Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ачкасов Е.Е.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Набиева Ж.Г.

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва, Россия

Посудневский В.И.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Абдуллаев А.Г.

Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Антисекреторная терапия при остром панкреатите

Авторы:

Ачкасов Е.Е., Набиева Ж.Г., Посудневский В.И., Абдуллаев А.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4): 69‑72

Просмотров : 3384

Загрузок: 72

Как цитировать:

Ачкасов Е.Е., Набиева Ж.Г., Посудневский В.И., Абдуллаев А.Г. Антисекреторная терапия при остром панкреатите. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4):69‑72.
Achkasov EE, Nabiyeva ZhG, Posudnevskiĭ VI, Abdullaev AG. The current view for antisecretory therapy in acute pancreatitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(4):69‑72. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017469-72

Острый панкреатит (ОП) — одно из наиболее распространенных и тяжелых ургентных заболеваний, составляющих 5—13% всех хирургических болезней, но до настоящего времени нет единого представления об этиологии и патогенезе ОП, что и определяет различные подходы к его лечению. В случае поражения забрюшинной клетчатки процесс склонен к скорейшему распространению из-за отсутствия тканевых барьеров и пагубного воздействия ферментов на клетчатку. Показатели летальности и гнойных осложнений при ОП все еще остаются высокими, что требует своевременного проведения комплекса консервативных мероприятий и по показаниям — хирургических вмешательств [2, 4, 5, 7, 15]. При этом в структуре летальности на долю гнойных осложнений приходится от 40 до 80%. Для предотвращения подобных осложнений необходимо адекватное лечение заболевания в фазе энзимной токсемии и промежуточной фазе ОП [1, 4, 5, 7, 12, 15, 24].

Основными звеньями консервативного лечения, имеющего целью профилактику развития гнойно-некротических осложнений, являются антибактериальная терапия и подавление секреции поджелудочной железы (ПЖ) [5, 12, 22]. В отличие от вопросов антибактериальной терапии в вопросах, касающихся антисекреторной терапии, возникают разногласия [1, 10, 20]. Особая роль отводится антисекреторной терапии именно в ранних фазах О.П. Все исследователи признают стимулирующее влияние приема воды и пищи через рот на секрецию ПЖ и недопустимость перорального питания в ранние фазы заболевания [9, 10, 12, 30, 33].

Среди немедикаментозных методов угнетения секреции ПЖ выделяют лечебное голодание, назогастральное дренирование и аспирацию желудочного содержимого [5, 20, 24], гипотермию ПЖ [10] и кишечный лаваж, антисекреторный эффект которого обусловлен снижением высвобождения гастроинтестинальных пептидов, стимулирующих экзокринную функцию ПЖ, что позволяет устранить явления динамической кишечной непроходимости в кратчайшие сроки, тем самым способствуя снижению частоты гнойных осложнений и общей летальности [5, 13, 14, 22].

Предложено интрадуоденальное введение протеолитических ферментов для обратного торможения секреции ПЖ, но единичный характер таких исследований препятствует широкому распространению метода [14]. Холиноблокаторы при ОП (атропин, платифиллин, скополамин) способствуют снижению секреторной активности ПЖ, однако их применение не приводит к существенному улучшению течения ОП, поэтому с учетом побочных действий эту группу препаратов в последнее время практически не используют. Ряд исследователей предлагают использовать селективные блокаторы H2-рецепторов [14, 20], такие как циметидин, ранитидин, квамател (фамотидин), роксатидин. Механизм их действия основан на блокировании H2-рецепторов обкладочных клеток слизистой оболочки желудка и снижении по этой причине продукции и поступления соляной кислоты в просвет желудка. Вместе с тем некоторые авторы скептически относятся к применению этих препаратов при ОП.

Существуют данные о благоприятном влиянии ингибиторов протеаз на течение ОП в ранних фазах, в разных дозах и при различных путях введения (внутривенное, внутриаортальное, внутрибрюшинное, комбинированное, селективно в чревную и общую печеночную артерию) [10, 23]. В клинической практике довольно широкое распространение получили следующие ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс, пантрипин, цалол. Общим свойством ингибиторов (антиферментных препаратов) является способность блокировать активность протеолитических ферментов путем образования с ними стойких неактивных комплексов. К настоящему времени опубликовано более 2000 работ, посвященных применению антиферментных препаратов для лечения ОП как в клинике, так и в эксперименте, однако единого мнения о патогенетической обоснованности их применения, эффективности, дозах, путях введения не сложилось. Многие хирурги считают применение ингибиторов неэффективным, ссылаясь на то, что антиферментные препараты даже в больших дозах не прерывают некротический процесс в железе и парапанкреатической клетчатке. При отечной форме панкреатита использование трасилола и других антиферментных препаратов не оправдано как с клинической, так и с экономической точки зрения. Все же полностью отказываться от применения ингибиторов протеаз не рекомендуется [8, 20].

Достигнуты успехи в лечении ОП цитостатиками и панкреатической рибонуклеазой, которые, блокируя клеточную транскрипцию и трансляцию, угнетают энзимопродукцию ациноцитами П.Ж. Одни авторы рекомендуют 5-фторурацил [10], другие — циклофосфан. Токсичность цитостатиков, угнетение иммунной системы, эритро- и лейкопоэза ограничивают их использование. Для уменьшения побочных эффектов и повышения концентрации препаратов в ткани ПЖ предлагают их селективное введение в чревный ствол и проток П.Ж. Рибонуклеаза позволяет весьма быстро купировать болевой синдром, способствует выведению больных из токсического шока, блокируя патологический выброс ферментов в кровь, но не имеет преимуществ перед цитостатиками [19, 22].

Для угнетения секреции ПЖ ряд авторов предлагают использовать нейропептидный препарат даларгин, который способствует подавлению секреции пищеварительного сока и ускорению заживления язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, снижает активность ферментов липолиза и протеолиза, базальную и стимулированную секрецию ПЖ и лечебный эффект которого связан с действием на эндокринные клетки — мишени в ПЖ [8, 16]. В настоящее время этот препарат в клинической практике не используется. Пристальное внимание хирурги уделяют соматостатину и его синтетическим аналогам, в частности октреотиду, позволяющим улучшить результаты лечения ОП, повысить эффективность консервативного лечения свищей ПЖ, они могут также использоваться для профилактики гнойных осложнений [4, 32]. Известно, что соматостатин стимулирует образование ц-АМФ, играющего основную роль в процессе секреции гормонов. Соматостатин препятствует процессу проникновения кальция внутрь секреторных клеток, что было продемонстрировано в эксперименте на изолированной группе клеток П.Ж. Инфузия пептидов соматостатина человеку приводит к угнетению секреции соматотропина, тиреотропного гормона, инсулина, глюкагона, гормонов пищеварительного тракта (гастрина, вазоактивного интестинального пептида, холецистокинина), снижению секреции соляной кислоты, ферментов ПЖ, уменьшению всасывания жиров и аминокислот [13, 25]. Эффекты соматостатина реализуются путем его взаимодействия с соматостатиновыми рецепторами (SSTR) [6, 17, 18].

Аналог соматостатина октреотид является ингибитором эндокринной и экзокринной секреции ПЖ, модулятором моторики кишечника, всасывания электролитов и питательных веществ, секреции желудка и ПЖ, уменьшает артериальное кровоснабжение висцеральных органов и портальный кровоток. Октреотид существенно снижает магистральный мезентериальный кровоток вследствие непосредственного действия на гладкую мускулатуру мезентериальных сосудов [28, 29]. В отличие от естественного гормона, быстро разрушающегося эндопептидазами и имеющего период полувыведения всего 2—6 мин, период полувыведения октреотида достигает 90 мин. Синтетические аналоги гормона, включая октреотид, обладают высоким сродством к SSTR2 и SSTR5 и почти не действуют на SSTR1- и SSTR4-подтипы соматостатиновых рецепторов. Активность октреотида по отношению к рецепторам SSTR2 в 3—10 раз превышает таковую естественного гормона [6, 17, 18, 31]. Препарат применяется по 100—300 мг подкожно 3—4 раза в день в течение 5 дней в зависимости от тяжести заболевания, возможно использование препарата в суточной дозе до 1200 мг и внутривенного пути введения (внутривенные инфузии по 25—50 мг/ч).

По данным разных авторов, применение октреотида снижает смертность при ОП тяжелого течения. R. Wang и соавт. [37] оценили влияние дозы октреотида при лечении ОП. В стандартную схему лечения больных первой группы был включен октреотид в высокой дозе — 50 мг/ч в течение 3 суток + 25 мг/ч в течение 4 суток, во второй группе пациенты получали октреотид в низкой дозе — 25 мг/ч в течение 7 суток. Авторы отметили явное снижение частоты осложнений при назначении высоких доз октреотида с 59,8% во второй группе до 37,5% в первой группе с более быстрой нормализацией биохимических показателей крови. Таким образом, введение октреотида в схемы лечения больных ОП при условии раннего использования достаточных доз позволяет эффективно купировать явления панкреатической токсемии, осуществлять профилактику прогрессирования панкреонекроза в период полиорганной недостаточности и является эффективным лечебным средством, способствующим полной ликвидации панкреатических свищей [6, 36]. В плацебо-контролируемом исследовании A. Fabian и соавт. [31] применили октреотид в лечении свища ПЖ и выявили, что суточный дебит отделяемого у больных в группе наблюдения составлял от 100 до 2000 мл. На фоне лечения октреотидом в дозе 300 мг в сутки отмечено постепенное уменьшение отделяемого до полного его прекращения в сроки от 5 до 7 дней при отсутствии рецидива образования свища в последующие 4 года.

Целесообразно применение октреотида для предотвращения осложнений в функционировании ПЖ после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии или операций на фатеровом соске или общем желчном протоке (эндоскопические папиллотомия, санация общего желчного протока, супрадуоденальная холедоходуоденостомия). Частота развития ОП после эндоскопических манипуляций и операций в панкреатодуоденальной зоне составляет 2—3%. Несмотря на невысокую частоту этого осложнения, оно может представлять угрозу для жизни больного, в связи с чем рекомендуется проводить профилактическое назначение октреотида. В нескольких исследованиях, включающих 3818 пациентов, доказано, что октреотид надежно снижает риск развития ОП после эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, а также уменьшает частоту патологического повышения уровня сывороточной амилазы (p<0,01) и липазы (p<0,05) крови [34]. Рекомендуется назначать октреотид за 1 ч до эндоскопической операции в дозе 100 мг подкожно и продолжать введение в стандартной дозе (по 100 мг подкожно 3 раза в сутки в течение последующих 5 суток).

Одни исследователи подтверждают эффективность соматостатина и октреотида в лечении острого панкреатита [2—4, 11, 35], по данным других, эти препараты, способствуя уменьшению частоты гнойно-некротических осложнений и продолжительности лечения, не приводят к снижению летальности [20] и не предотвращают осложнений ОП [26, 27]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании было установлено, что применение соматостатина способствовало снижению летальности с 40 до 20% и частоты развития осложнений с 58 до 33%. Ю.В. Иванов [11] отмечает, что октреотид способствует снижению общей летальности при ОП с 21,7 до 12,8%, но не предотвращает расширения зоны некроза, прогрессирования процесса в забрюшинной клетчатке и развития гнойно-некротических осложнений. Аналогичные данные получены и в другом исследовании, согласно которому использование сандостатина и октреотида при стерильном панкреонекрозе снижает летальность на ранней стадии заболевания, но не влияет на частоту развития инфицированного панкреонекроза [21]. Ограничивает широкое использование сандостатина и октреотида их высокая стоимость [1, 2], но несмотря на это, октреотид способствует уменьшению общей стоимости лечения в 1,7—1,8 раза. Есть данные, что при ОП средней тяжести эффективность сандостатина и кваматела одинакова (к примеру, частота гнойных осложнений 8 и 7,1% соответственно) и применение кваматела соответственно экономически более выгодно [1].

Таким образом, основой антисекреторной терапии при остром панкреатите являются препараты группы сандостатина и H2-блокаторы. Вместе с тем до настоящего времени продолжается дискуссия о клинической эффективности и целесообразности использования различных методов антисекреторной терапии при заболевании в ранних фазах и об определении их роли в профилактике ранних и поздних гнойно-некротических осложнений ОП, что подчеркивает необходимость проведения дальнейших исследований.

*e-mail: gnabieva@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail