Острый панкреатит (ОП) — одно из наиболее распространенных и тяжелых ургентных заболеваний, составляющих 5—13% всех хирургических болезней, но до настоящего времени нет единого представления об этиологии и патогенезе ОП, что и определяет различные подходы к его лечению. В случае поражения забрюшинной клетчатки процесс склонен к скорейшему распространению из-за отсутствия тканевых барьеров и пагубного воздействия ферментов на клетчатку. Показатели летальности и гнойных осложнений при ОП все еще остаются высокими, что требует своевременного проведения комплекса консервативных мероприятий и по показаниям — хирургических вмешательств [2, 4, 5, 7, 15]. При этом в структуре летальности на долю гнойных осложнений приходится от 40 до 80%. Для предотвращения подобных осложнений необходимо адекватное лечение заболевания в фазе энзимной токсемии и промежуточной фазе ОП [1, 4, 5, 7, 12, 15, 24].

Основными звеньями консервативного лечения, имеющего целью профилактику развития гнойно-некротических осложнений, являются антибактериальная терапия и подавление секреции поджелудочной железы (ПЖ) [5, 12, 22]. В отличие от вопросов антибактериальной терапии в вопросах, касающихся антисекреторной терапии, возникают разногласия [1, 10, 20]. Особая роль отводится антисекреторной терапии именно в ранних фазах О.П. Все исследователи признают стимулирующее влияние приема воды и пищи через рот на секрецию ПЖ и недопустимость перорального питания в ранние фазы заболевания [9, 10, 12, 30, 33].

Среди немедикаментозных методов угнетения секреции ПЖ выделяют лечебное голодание, назогастральное дренирование и аспирацию желудочного содержимого [5, 20, 24], гипотермию ПЖ [10] и кишечный лаваж, антисекреторный эффект которого обусловлен снижением высвобождения гастроинтестинальных пептидов, стимулирующих экзокринную функцию ПЖ, что позволяет устранить явления динамической кишечной непроходимости в кратчайшие сроки, тем самым способствуя снижению частоты гнойных осложнений и общей летальности [5, 13, 14, 22].

Предложено интрадуоденальное введение протеолитических ферментов для обратного торможения секреции ПЖ, но единичный характер таких исследований препятствует широкому распространению метода [14]. Холиноблокаторы при ОП (атропин, платифиллин, скополамин) способствуют снижению секреторной активности ПЖ, однако их применение не приводит к существенному улучшению течения ОП, поэтому с учетом побочных действий эту группу препаратов в последнее время практически не используют. Ряд исследователей предлагают использовать селективные блокаторы H₂-рецепторов [14, 20], такие как циметидин, ранитидин, квамател (фамотидин), роксатидин. Механизм их действия основан на блокировании H₂-рецепторов обкладочных клеток слизистой оболочки желудка и снижении по этой причине продукции и поступления соляной кислоты в просвет желудка. Вместе с тем некоторые авторы скептически относятся к применению этих препаратов при ОП.

Существуют данные о благоприятном влиянии ингибиторов протеаз на течение ОП в ранних фазах, в разных дозах и при различных путях введения (внутривенное, внутриаортальное, внутрибрюшинное, комбинированное, селективно в чревную и общую печеночную артерию) [10, 23]. В клинической практике довольно широкое распространение получили следующие ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс, пантрипин, цалол. Общим свойством ингибиторов (антиферментных препаратов) является способность блокировать активность протеолитических ферментов путем образования с ними стойких неактивных комплексов. К настоящему времени опубликовано более 2000 работ, посвященных применению антиферментных препаратов для лечения ОП как в клинике, так и в эксперименте, однако единого мнения о патогенетической обоснованности их применения, эффективности, дозах, путях введения не сложилось. Многие хирурги считают применение ингибиторов неэффективным, ссылаясь на то, что антиферментные препараты даже в больших дозах не прерывают некротический процесс в железе и парапанкреатической клетчатке. При отечной форме панкреатита использование трасилола и других антиферментных препаратов не оправдано как с клинической, так и с экономической точки зрения. Все же полностью отказываться от применения ингибиторов протеаз не рекомендуется [8, 20].

Достигнуты успехи в лечении ОП цитостатиками и панкреатической рибонуклеазой, которые, блокируя клеточную транскрипцию и трансляцию, угнетают энзимопродукцию ациноцитами П.Ж. Одни авторы рекомендуют 5-фторурацил [10], другие — циклофосфан. Токсичность цитостатиков, угнетение иммунной системы, эритро- и лейкопоэза ограничивают их использование. Для уменьшения побочных эффектов и повышения концентрации препаратов в ткани ПЖ предлагают их селективное введение в чревный ствол и проток П.Ж. Рибонуклеаза позволяет весьма быстро купировать болевой синдром, способствует выведению больных из токсического шока, блокируя патологический выброс ферментов в кровь, но не имеет преимуществ перед цитостатиками [19, 22].

Для угнетения секреции ПЖ ряд авторов предлагают использовать нейропептидный препарат даларгин, который способствует подавлению секреции пищеварительного сока и ускорению заживления язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, снижает активность ферментов липолиза и протеолиза, базальную и стимулированную секрецию ПЖ и лечебный эффект которого связан с действием на эндокринные клетки — мишени в ПЖ [8, 16]. В настоящее время этот препарат в клинической практике не используется. Пристальное внимание хирурги уделяют соматостатину и его синтетическим аналогам, в частности октреотиду, позволяющим улучшить результаты лечения ОП, повысить эффективность консервативного лечения свищей ПЖ, они могут также использоваться для профилактики гнойных осложнений [4, 32]. Известно, что соматостатин стимулирует образование ц-АМФ, играющего основную роль в процессе секреции гормонов. Соматостатин препятствует процессу проникновения кальция внутрь секреторных клеток, что было продемонстрировано в эксперименте на изолированной группе клеток П.Ж. Инфузия пептидов соматостатина человеку приводит к угнетению секреции соматотропина, тиреотропного гормона, инсулина, глюкагона, гормонов пищеварительного тракта (гастрина, вазоактивного интестинального пептида, холецистокинина), снижению секреции соляной кислоты, ферментов ПЖ, уменьшению всасывания жиров и аминокислот [13, 25]. Эффекты соматостатина реализуются путем его взаимодействия с соматостатиновыми рецепторами (SSTR) [6, 17, 18].

Аналог соматостатина октреотид является ингибитором эндокринной и экзокринной секреции ПЖ, модулятором моторики кишечника, всасывания электролитов и питательных веществ, секреции желудка и ПЖ, уменьшает артериальное кровоснабжение висцеральных органов и портальный кровоток. Октреотид существенно снижает магистральный мезентериальный кровоток вследствие непосредственного действия на гладкую мускулатуру мезентериальных сосудов [28, 29]. В отличие от естественного гормона, быстро разрушающегося эндопептидазами и имеющего период полувыведения всего 2—6 мин, период полувыведения октреотида достигает 90 мин. Синтетические аналоги гормона, включая октреотид, обладают высоким сродством к SSTR2 и SSTR5 и почти не действуют на SSTR1- и SSTR4-подтипы соматостатиновых рецепторов. Активность октреотида по отношению к рецепторам SSTR2 в 3—10 раз превышает таковую естественного гормона [6, 17, 18, 31]. Препарат применяется по 100—300 мг подкожно 3—4 раза в день в течение 5 дней в зависимости от тяжести заболевания, возможно использование препарата в суточной дозе до 1200 мг и внутривенного пути введения (внутривенные инфузии по 25—50 мг/ч).

По данным разных авторов, применение октреотида снижает смертность при ОП тяжелого течения. R. Wang и соавт. [37] оценили влияние дозы октреотида при лечении ОП. В стандартную схему лечения больных первой группы был включен октреотид в высокой дозе — 50 мг/ч в течение 3 суток + 25 мг/ч в течение 4 суток, во второй группе пациенты получали октреотид в низкой дозе — 25 мг/ч в течение 7 суток. Авторы отметили явное снижение частоты осложнений при назначении высоких доз октреотида с 59,8% во второй группе до 37,5% в первой группе с более быстрой нормализацией биохимических показателей крови. Таким образом, введение октреотида в схемы лечения больных ОП при условии раннего использования достаточных доз позволяет эффективно купировать явления панкреатической токсемии, осуществлять профилактику прогрессирования панкреонекроза в период полиорганной недостаточности и является эффективным лечебным средством, способствующим полной ликвидации панкреатических свищей [6, 36]. В плацебо-контролируемом исследовании A. Fabian и соавт. [31] применили октреотид в лечении свища ПЖ и выявили, что суточный дебит отделяемого у больных в группе наблюдения составлял от 100 до 2000 мл. На фоне лечения октреотидом в дозе 300 мг в сутки отмечено постепенное уменьшение отделяемого до полного его прекращения в сроки от 5 до 7 дней при отсутствии рецидива образования свища в последующие 4 года.

Целесообразно применение октреотида для предотвращения осложнений в функционировании ПЖ после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии или операций на фатеровом соске или общем желчном протоке (эндоскопические папиллотомия, санация общего желчного протока, супрадуоденальная холедоходуоденостомия). Частота развития ОП после эндоскопических манипуляций и операций в панкреатодуоденальной зоне составляет 2—3%. Несмотря на невысокую частоту этого осложнения, оно может представлять угрозу для жизни больного, в связи с чем рекомендуется проводить профилактическое назначение октреотида. В нескольких исследованиях, включающих 3818 пациентов, доказано, что октреотид надежно снижает риск развития ОП после эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, а также уменьшает частоту патологического повышения уровня сывороточной амилазы (p<0,01) и липазы (p<0,05) крови [34]. Рекомендуется назначать октреотид за 1 ч до эндоскопической операции в дозе 100 мг подкожно и продолжать введение в стандартной дозе (по 100 мг подкожно 3 раза в сутки в течение последующих 5 суток).

Одни исследователи подтверждают эффективность соматостатина и октреотида в лечении острого панкреатита [2—4, 11, 35], по данным других, эти препараты, способствуя уменьшению частоты гнойно-некротических осложнений и продолжительности лечения, не приводят к снижению летальности [20] и не предотвращают осложнений ОП [26, 27]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании было установлено, что применение соматостатина способствовало снижению летальности с 40 до 20% и частоты развития осложнений с 58 до 33%. Ю.В. Иванов [11] отмечает, что октреотид способствует снижению общей летальности при ОП с 21,7 до 12,8%, но не предотвращает расширения зоны некроза, прогрессирования процесса в забрюшинной клетчатке и развития гнойно-некротических осложнений. Аналогичные данные получены и в другом исследовании, согласно которому использование сандостатина и октреотида при стерильном панкреонекрозе снижает летальность на ранней стадии заболевания, но не влияет на частоту развития инфицированного панкреонекроза [21]. Ограничивает широкое использование сандостатина и октреотида их высокая стоимость [1, 2], но несмотря на это, октреотид способствует уменьшению общей стоимости лечения в 1,7—1,8 раза. Есть данные, что при ОП средней тяжести эффективность сандостатина и кваматела одинакова (к примеру, частота гнойных осложнений 8 и 7,1% соответственно) и применение кваматела соответственно экономически более выгодно [1].

Таким образом, основой антисекреторной терапии при остром панкреатите являются препараты группы сандостатина и H₂-блокаторы. Вместе с тем до настоящего времени продолжается дискуссия о клинической эффективности и целесообразности использования различных методов антисекреторной терапии при заболевании в ранних фазах и об определении их роли в профилактике ранних и поздних гнойно-некротических осложнений ОП, что подчеркивает необходимость проведения дальнейших исследований.