Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шутов С.А.

Гематологический научный центр Минздрава РФ, Москва

Коваленко А.В.

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава РФ, Москва

Соболева О.А.

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава РФ, Москва

Прасолов Н.В.

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Данишян К.И.

Гематологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, Москва

Хирургическое лечение осложнения мочекаменной болезни у пациента, страдающего ингибиторной формой гемофилии

Авторы:

Шутов С.А., Коваленко А.В., Соболева О.А., Прасолов Н.В., Данишян К.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3): 104‑107

Просмотров : 302

Загрузок: 4

Как цитировать:

Шутов С.А., Коваленко А.В., Соболева О.А., Прасолов Н.В., Данишян К.И. Хирургическое лечение осложнения мочекаменной болезни у пациента, страдающего ингибиторной формой гемофилии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3):104‑107.
Shutov SA, Kovalenko AV, Soboleva OA, Prasolov NV, Danishian KI. Surgical treatment of the complication of urolithiasis in patients with inhibitor form of hemophilia. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(3):104‑107. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20173104-107

При прогрессе в лечении мочекаменной болезни, связанном с внедрением малоинвазивных методов — дистанционной ударно-волновой литотрипсии и перкутанной контактной нефролитотрипсии, удаление крупных конкрементов из мочевыводящих путей по-прежнему представляет определенные сложности. При диаметре конкремента более 2 см количество интра- и послеоперационных осложнений довольно велико [1, 2]. Кроме того, выполнение дистанционной ударно-волновой литотрипсии и перкутанной контактной нефролитотрипсии невозможно при нарушениях системного гемостаза в связи с высоким риском развития неконтролируемых геморрагических осложнений [3]. Альтернативой является применение лапароскопической пиелолитотомии, при которой не происходит повреждения паренхимы почки и возможен визуальный контроль эффективности гемостаза, что особенно важно при тяжелых коагулопатиях, к которым относится ингибиторная форма гемофилии.

Появление ингибитора к фактору (F) VIII (аллоантител IgG) считается самым тяжелым осложнением, связанным с лечением гемофилии [4]. Установлено преимущественное блокирование антителами доменов А2 и С2 — сайтов взаимодействия с FIX, фактором Виллебранда, фосфолипидами [5]. Таким образом, при появлении ингибитора эта связь нарушается, что и обусловливает выраженную гипокоагуляцию и отсутствие эффекта от стандартной гемостатической терапии. Любое оперативное вмешательство у пациентов этой группы сопряжено с высоким риском развития тяжелых геморрагических осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде, это требует обеспечения надежного гемостаза и четкого лабораторного контроля эффективности проведения гемостатической терапии [6].

Цельнашей работы — показать возможность безопасного выполнения высокотехнологичного хирургического вмешательства при тяжелом нарушении плазменного звена гемостаза.

В ФГБУ ГНЦ Минздрава Р.Ф. в январе 2016 г. был прооперирован больной Ф., 44 лет. Диагноз: мочекаменная болезнь, конкремент лоханки правой почки, гемофилия А, ингибиторная форма.

Впервые конкремент в лоханке правой почки был выявлен в 2011 г., в последующем, с 2011 по 2015 г., отмечено увеличение его размера с 0,9 до 2 см. В течение последнего года наблюдения зафиксировано несколько эпизодов интенсивного почечного кровотечения. Данные обследования в ГНЦ: в проекции лоханки правой почки определяется конкремент размером 33×25 мм, паренхима правой почки истончена (8 мм), чашечки расширены до 22 мм, лоханка — до 18 мм. В коагулограмме признаки выраженной гипокоагуляции: АЧТВ 134 с; концентрация FVIII менее 1,0% (50—150); выявлен ингибитор к FVIII в титре 7БЕ. Выявление ингибитора к FVIII и определение его титра произведены методом Бетезда (1 БЕ — количество антител, способное на 50% снизить активность FVIII в нормальной плазме при 2-часовой инкубации ее с плазмой пациента при температуре 37 °С).

Было решено выполнить лапароскопическую пиелолитотомию. Операция произведена без каких-либо отклонений от принятых технических стандартов с использованием комплекса эндоскопического оборудования. Непосредственно перед оперативным вмешательством установлен стент в правый мочеточник с целью профилактики блока оперированной почки сгустками крови в послеоперационном периоде. Гемостатическую терапию проводили рекомбинантным активированным FVII (rFVIIa) (эптаког-альфа — коагил, «Генериум», Россия), схема введения препарата представлена в таблице. Вводимая поддерживающая доза составила 90 мкг/кг, перед началом операции — 120 мкг/кг.

Схема гемостатической терапии rFVIIa

Помимо стандартных коагулологических тестов, в периоперационном периоде мы использовали тромбоэластографию — ТЭГ (аппарат TEG 5000, «Haemonetics», США), позволяющую оценивать параметры системного гемостаза в реальном времени. Метод ТЭГ наиболее широко используется именно во время проведения оперативных вмешательств у пациентов с тяжелыми нарушениями гемостаза, поскольку дает возможность оценить все звенья свертывающей системы крови (плазменное, тромбоцитарное и систему фибринолиза). Это выгодное отличие ТЭГ от стандартных коагулологических тестов, с помощью которых можно оценить лишь некоторые цепочки коагулологического каскада или уровень отдельных факторов свертывания, но не весь каскад в целом [7]. На основании полученных данных о времени и скорости образования сгустка, плотности и растворении его в процессе фибринолиза оценивали исходное состояние гемостаза, эффективность проводимой гемостатической терапии и временные интервалы для введения концентратов факторов по мере снижения их гемостатической активности.

Результаты

С помощью гемостатической терапии под контролем ТЭГ (рис. 1, 2, 3) хирургическое вмешательство выполнено с минимальной (100 мл) кровопотерей. В послеоперационном периоде осложнений геморрагического или тромботического характера зафиксировано не было. Трансфузий компонентов крови не потребовалось. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после оперативного вмешательства.

Рис. 1. Тромбоэластограмма, характерная для пациентов с наличием ингибитора к FVIII, отсутствие формирования сгустка в течение более 89 мин.

Рис. 2. Тромбоэластограмма после введения коагила в дозе 9,6 мг. Существенная положительная динамика — достижение нормокоагуляции по плазменному звену гемостаза — временные интервалы образования сгустка (R, K) и скорость образования сгустка (угол α) в пределах референсных значений. Плотность сгустка (функция тромбоцитов и фибриногена) — параметр МА, несколько превышает нормальные значения.

Рис. 3. Тромбоэластограмма через 2,5 ч после введения коагила в дозе 7,2 мг. Постепенное уменьшение гемостатического эффекта rFVIIa — увеличение временных интервалов образования сгустка (R, K) и скорости образования сгустка (угол α), параметр МА без динамики. Ориентир для определения интервала для введения следующей дозы коагила.

Обсуждение

Использование концентрированных препаратов FVIII и FIX коренным образом изменило возможности хирургического лечения больных гемофилией. Однако применение экзогенных факторов свертывания может вызывать образование аутоантител (ингибиторов) к FVIII, реже к FIX. Наличие ингибиторов к FVIII и/или FIX осложняет течение заболевания у 15—32% больных гемофилией. При этой форме заболевания кровотечения часто приобретают неконтролируемый характер, так как заместительная гемостатическая терапия концентратами дефицитного фактора свертывания становится неэффективной, а при высоком титре ингибитора (более 5 БЕ) противопоказано, так как способствует еще большему образованию антител. Обеспечение гемостаза при ингибиторной форме гемофилии является довольно сложной задачей. Сложность обусловлена как особенностями препаратной терапии этой категории больных, так и трудностью мониторинга эффективности лечения.

При ингибиторной форме гемофилии рекомендовано вводить препараты с шунтирующим механизмом действия [4]. Активация процесса свертывания при их введении осуществляется в обход внутреннего теназного комплекса (FVIIIa+FIXa), который играет важную роль в коагуляционном каскаде. Антиингибиторный коагулянтный комплекс представляет собой концентрат протромбинового комплекса (FEIBA «Baxter», Австрия), в состав которого входят факторы II, VIIa, X, IXa. Он рекомендован для терапии пациентов с наличием ингибитора к FVIII в дозе 50—100 MЕ/кг 2—3 раза в сутки (максимально 200 МЕ/кг в сутки) [8]. Рекомбинантный FVIIа («НовоСэвен», «Коагил») рекомендуют вводить в дозе 60—120 мкг/кг каждые 2—3 ч [9]. Эффективность препаратов для купирования геморрагического синдрома или для обеспечения периоперационного гемостаза примерно одинакова. В случае отсутствия эффекта от терапии одним из препаратов прибегают к использованию другого [10].

В целом, оценивая результаты всех исследований, изложенные в отечественной и зарубежной литературе, можно отметить, что использование современной комплексной гемостатической терапии позволяет практически полностью нормализовать коагуляционный потенциал крови и проводить оперативные вмешательства. Вместе с тем эта проблема еще далека от разрешения, о чем свидетельствует значительное количество послеоперационных геморрагических осложнений при плановых хирургических вмешательствах, выполненных в специализированных медицинских центрах [8, 9].

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность и безопасность выполнения технически сложного хирургического вмешательства у больного с ингибиторной формой гемофилии, А при использовании гемостатических препаратов с шунтирующим механизмом действия под непосредственным контролем интегрального метода оценки гемостаза — ТЭГ.

Таким образом, тяжелое нарушение плазменного звена гемостаза при ингибиторной форме гемофилии не является противопоказанием к выполнению урологических операций. Успешное хирургическое лечение больных с ингибиторной формой гемофилии возможно при наличии рекомендованных гемостатических препаратов с одновременным периоперационным контролем их эффективности с помощью тромбоэластографии. Важен визуальный контроль гемостаза у больных ингибиторной формой гемофилии, что необходимо учитывать при выборе хирургического метода лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: soboleva31@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail