Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Степан Е.В.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Ермолов А.С.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Рогаль М.Л.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Тетерин Ю.С.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Принципы лечения больных с наружными панкреатическими свищами (с комментарием)

Авторы:

Степан Е.В., Ермолов А.С., Рогаль М.Л., Тетерин Ю.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3): 42‑49

Просмотров: 4829

Загрузок: 105

Как цитировать:

Степан Е.В., Ермолов А.С., Рогаль М.Л., Тетерин Ю.С. Принципы лечения больных с наружными панкреатическими свищами (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3):42‑49.
Stepan EV, Ermolov AS, Rogal' ML, Teterin YuS. External pancreatic fistulas management. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(3):42‑49. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017342-49

?>

Наружный панкреатический свищ (НПС) некоторые авторы определяют как выделение по дренажам секрета с высоким уровнем амилазы. В МКБ-10 наружный свищ поджелудочной железы определяется как патологическое сообщение между протоковой системой или постнекротической полостью поджелудочной железы и наружной поверхностью тела. Ряд авторов для подтверждения НПС считают необходимым использовать методы объективной визуализации внутреннего отверстия свищевого хода и его сообщения с панкреатическим протоком или его ветвями. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и рентгеноконтрастная фистулография имеют большое значение в диагностике наружного свища поджелудочной железы и в решении вопроса о выборе метода лечения [1—4].

НПС являются следствием хирургических вмешательств на поджелудочной железе и встречаются в 9,5—87% наблюдений. При операциях по поводу острого деструктивного панкреатита нарушение целостности главного панкреатического протока (ГПП) или его ветвей вследствие отторжения некротизированных участков поджелудочной железы приводит к изоляции части паренхимы с сохранившейся экзокринной функцией и возникновению свища. Свищи образуются при дренировании псевдокист, жидкостных скоплений, в области повреждения панкреатических протоков [5].

Частота развития НПС после резекции поджелудочной железы зависит от сроков возникновения несостоятельности и способа формирования анастомоза, объема и состояния сохранившейся после операции паренхимы железы и калибра протока. При фиброзно-измененной железе риск развития НПС меньше, чем при железе с неизмененной паренхимой [6—10].

Наружный свищ поджелудочной железы считается серьезным осложнением хирургических вмешательств на поджелудочной железе. Опубликовано большое количество работ, посвященных НПС, однако по поводу тактики его лечения нет единого мнения. Некоторые авторы рекомендуют только консервативную тактику, основываясь на многочисленных доказательных данных, подтверждающих эффективность использования сандостатина и его аналога октреотида при лечении или для профилактики возникновения НПС. Однако признается, что консервативное лечение бывает неэффективным в 10—60% наблюдений [1, 11—17].

Одной из причин безуспешного консервативного лечения может являться препятствие естественному пассажу панкреатического секрета, что сопровождается панкреатической гипертензией. С целью нормализации оттока панкреатического секрета в случае обструкции выводного протока поджелудочной железы в большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДК) некоторые авторы рекомендуют выполнять эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) или стентирование устья ГПП [18—21].

Ряд сторонников хирургических вмешательств рекомендуют производить фистулоеюностомию, панкреатоеюностомию на отключенной по Ру петле, а также различные варианты резекции поджелудочной железы с восстановлением эвакуации секрета в желудочно-кишечный тракт.

Проблема лечения НПС является актуальной и нуждается в дальнейшем исследовании.

С 1998 по 2014 г. в НИИСП им. Н.В. Склифосовского наблюдали 93 пациентов с НПС в виде панкреатокожной фистулы с выделением панкреатического секрета, что составило 2,68% больных с острым деструктивным панкреатитом и пострадавших с травмой поджелудочной железы. Наружные свищи поджелудочной железы, возникшие после хирургического лечения острого панкреатита, отмечались реже, чем свищи после операции по поводу травмы поджелудочной железы, — соответственно в 1,76 и 15,58% наблюдений.

Во всех наблюдениях появлению свища предшествовало хирургическое вмешательство по поводу повреждения или заболевания поджелудочной железы. В 50 наблюдениях выполнена лапаротомия или люмботомия с дренированием зон панкреатогенной деструкции, сальниковой сумки или брюшной полости. В 43 наблюдениях произведено дренирование под ультразвуковым контролем: в 17 — дренирование жидкостных скоплений при остром или посттравматическом панкреатите, в 26 — дренирование псевдокисты при хроническом панкреатите (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от хирургического вмешательства, способствовавшего образованию НПС

Панкреатические свищи начинали функционировать в сроки от 1 до 14 сут после хирургического вмешательства. Средний суточный дебет панкреатического сока до начала лечения составил 279,8±83,2 мл.

Результаты

Для диагностики НПС использовали следующие лабораторно-инструментальные методы: определение амилазы в отделяемом по свищевому ходу, фистулографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), магнитно-резонансную холангиопанкреатикографию (МРХПГ), изотопное исследование (динамическая гепатобилисцинтиграфия), эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ЭРХПГ.

При поступлении из свищевого хода или по дренажной трубке мутноватой опалесцируюшей жидкости без примеси желчи, кишечного или желудочного содержимого у всех пациентов определяли уровень амилазы в отделяемом. Превышение содержания амилазы в этой жидкости по сравнению с таковым в сыворотке крови позволяло с уверенностью диагностировать НПС.

Фистулография являлась обязательным исследованием, ее выполняли всем больным с подозрением на наличие НПС. Это исследование применяли первый раз при подозрении на формирование НПС или на 3—5-е сутки после дренирования псевдокисты поджелудочной железы, далее 1 раз в 10—14 дней в течение всего периода заживления полости или прекращения поступления панкреатического сока по дренажной трубке. По фистулограммам устанавливали размер, положение, форму и контуры дренированной полости, а также выявляли сообщение полости или свищевого хода с ГПП (рис. 1). Промежуточная полость была выявлена у 52 пациентов. При визуализации ГПП оценивали его диаметр, сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, наличие или отсутствие скоплений контрастного вещества вне контуров протока. Факт сообщения контрастированной полости с протоковой системой поджелудочной железы позволял достоверно подтвердить наличие НПС, а также определить состояние ГПП и уточнить степень его повреждения. ГПП контрастирован у 42 больных.

Рис. 1. Фистулограмма. Констатирование ГПП.

УЗИ выполняли всем пациентам с целью оценки состояния поджелудочной железы и ГПП, диагностики псевдокист поджелудочной железы или жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке. Также определяли размер головки, тел и хвоста поджелудочной железы, контуры и целостность капсулы, выявляли травматические повреждения, наличие или отсутствие патологических образований и включений, оценивали локализацию, размер, наличие включений, а также толщину и эхогенность стенки выявленной псевдокисты поджелудочной железы или размер и локализацию жидкостного скопления в парапанкреатической клетчатке (рис. 2). Оценивали состояние не только поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, но и внутри- и внепеченочной билиарной сети и протоковой системы поджелудочной железы. Расширение внутрипеченочной билиарной сети и внепеченочных желчных путей, ГПП свидетельствовало о желчной и панкреатической гипертензии вследствие сдавления общего желчного протока головкой поджелудочной железы, стеноза в области БСДК и др. Исследование выполняли неоднократно в динамике у каждого больного с целью контроля за эффективностью лечения, для оценки изменения размера псевдокисты или жидкостного скопления.

Рис. 2. Ультрасонограмма. Псевдокиста поджелудочной железы.

Мультиспиральная компьютерная томография (MCKТ) являлась методом уточняющей диагностики, ее проводили для оценки состояния поджелудочной железы (структура, протоковая система, наличие псевдокист), парапанкреатической клетчатки (наличие жидкостных скоплений). При выявлении кистозных образований определяли размер кисты, локализацию, толщину капсулы. Применение МСКТ с контрастным болюсным усилением повышало точность диагностики за счет непосредственной визуализации капсулы псевдокисты поджелудочной железы, что позволяло оценить степень ее «зрелости» и тем самым определить показания к использованию пункционно-дренирующих или традиционных хирургических вмешательств.

Для оценки протоковой системы поджелудочной железы и билиарного тракта, а также с целью визуализации НПС и псевдокисты поджелудочной железы проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) гепатопанкреатодуоденальной зоны. При этом оценивали следующие признаки: наличие изменений в билиарном тракте и ГПП, характеристики контуров, структуры, размер и точную локализацию изменений. МРТ в режиме МРХПГ дает возможность точно визуализировать деформацию протоковой системы, определить локализацию и протяженность стриктур, а в ряде наблюдений визуализировать дефект стенки ГПП и устье свища, что важно для выполнения стентирования протока.

Для определения проходимости внепеченочных желчных путей, ГПП и выявления нарушения транспорта желчи и секрета поджелудочной железы через БСДК использовали динамическую гепатобилисцинтиграфию (ГБСГ). Благодаря простоте выполнения, малой инвазивности, отсутствию противопоказаний ГБСГ применяли как уточняющий метод у больных с функционирующим НПС, стойким к проводимому лечению, особенно при выделении большого количества панкреатического секрета. Преимуществом радионуклидных методов исследования перед рентгенологическими было небольшое количество вводимого вещества, которое не вызывает побочных, в том числе аллергических, реакций. Лучевая нагрузка при этом исследовании значительно меньше и не зависит от времени пребывания пациента под аппаратом. Метод дает возможность непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения радиофармпрепарата (РФП) в гепатобилиарной системе и пассажа его через зону БСДК в физиологических условиях. При ГБСГ использовали РФП бромезида, меченный 99mТс (99mТс-бромезиды). Оценивали конфигурацию, расположение, характер распределения и пассаж РФП по системе кровь — печень — общий желчный проток — желчный пузырь — кишечник. О функции гепатобилиарной системы судили на основании гистограмм. Серия сцинтиграмм позволяла охарактеризовать анатомические особенности и органические изменения желчевыделительной системы и (что особенно ценно) проходимость БСДК и признаки гипертензии в гепатопанкреатобилиарной системе. О нарушении проходимости желчных протоков свидетельствовали нарушение пассажа РФП в кишечник, стаз контрастного вещества в протоках, их «расширение».

ЭГДСиспользовали в ряде наблюдений, преимущественно с целью оценки состояния БСДК перед выполнением ЭПСТ или стентирования.

ЭРХПГ проводили с диагностической и лечебной целью. Основной задачей было определение состояния ГПП, выявление дефекта стенки протока или оценка диастаза его концов при полном поперечном перерыве. При канюляции и контрастировании ГПП оценивали диаметр протока, наличие и протяженность стриктур, скорость эвакуации контрастного вещества, выявляли дефекты заполнения, наличие и локализацию дефекта стенки протока, при полном перерыве — размер и характер диастаза концов, сообщение протока с псевокистой. Выявленная панкреатическая гипертензия у 11 больных была обусловлена стенозом БСДК, у 5 — стенозом дистального отдела ГПП.

С момента диагностики НПС приступали к его комплексной консервативной терапии, включавшей наружное дренирование, аспирационно-промывное лечение, диету с ограничением жидкости, спазмолитическую терапию и подавление экзокринной функции поджелудочной железы.

Основная цель дренирования заключалась в декомпрессии и создании условий для закрытия свища или спадения стенок свища и псевдокисты с их последующей облитерацией. Важным компонентом аспирационно-промывного лечения являлись удаление панкреатического секрета, обладающего высокой протеолитической активностью, а также ликвидация гипертензии в свищевом канале и протоковой системе поджелудочной железы. Затем под рентгенологическим контролем дренажную трубку постепенно подтягивали в дистальном направлении от этого места с целью создания узкой перемычки в основании свища и его последующей облитерацией.

Кроме дренирования и активной аспирации, проводили спазмолитическую терапию для снижения тонуса сфинктера Одди и улучшения оттока панкреатического секрета через БСДК. Особым компонентом комплексной терапии являлось подавление внешней секреции поджелудочной железы, для чего у 45 пациентов применяли препарат октреотид в суточной дозе от 300 до 900 мкг подкожно. Длительность курса октреотида составляла от 3 до 15 сут. В остальных наблюдениях этот препарат не применяли.

У 16 пациентов имелись признаки нарушения оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. У 11 из них с признаками стеноза на уровне БСДК (по данным радиоизотопного исследования) выполнена ЭПСТ. У 5 больных с протяженным стенозом ГПП произведено его трансдуоденальное стентирование (рис. 3).

Рис. 3. Эндофотография. Стентирование ГПП.

Сроки функционирования НПС различались в зависимости от метода лечения. В группе больных, получавших октреотид, средний срок функционирования свища составил 34±13 дней, в группе больных, не получавших октреотид, — 55±23 дня. У пациентов, которым выполняли эндоскопическую папиллотомию или эндоскопическое стентирование ГПП, свищи закрывались через 1—112 дней, в среднем через 33±26 дней после манипуляции. При этом у пациентов уже на следующие сутки после папиллотомии на фоне консервативного лечения количество отделяемого сока снизилось до минимального. В сроки до 1 мес свищи в этой группе больных закрылись у 10 (62,5%) из 16 больных, длительность функционирования НПС у них составила 14±8 дней. У 4 (25%) пациентов свищи существовали в течение более длительного времени. Сроки их функционирования у 2 больных составляли 38 дней, у 1 пациента — 81 день, у 1 больного — 112 дней. У 2 больных срок закрытия свища проследить не удалось, они были выписаны с минимальным количеством отделяемого панкреатического сока.

У 2 пациентов отмечалось рецидивирующее течение НПС после длительного консервативного лечения с применением октреотида, неэффективных попыток выполнения ЭПСТ. У одного из них, кроме ЭПСТ, выполнили стентирование ГПП. Несмотря на проведенное лечение, у этих больных наблюдались рецидивы НПС с формированием псевдокист поджелудочной железы. Этим пациентам выполнили эндоскопическую цистогастростомию (рис. 4). После формирования эндоскопического цистогастроанастомоза НПС закрылись и впоследствии не рецидивировали.

Рис. 4. Эндоскопическая гастроцистостомия.

К операции пришлось прибегнуть у 8 (8,6%) больных, у которых несколько курсов консервативного лечения с интервалом 1—2 мес в течение 6 мес были неэффективными и тенденции к уменьшению количества отделяемого панкреатического сока не отмечалось. У них использовали различные виды операций, выбор которых зависел от особенностей происхождения свища, его локализации, состояния ГПП и оставшейся части поджелудочной железы. У одного пациента с острым деструктивным панкреатитом НПС сформировался после чрескожного дренирования жидкостного скопления в сальниковой сумке. Консервативное лечение в течение 1 мес не дало эффекта, объем полости и количество отделяемого по свищу не уменьшались; пациенту выполнена чрескожная чрезгастральная гастроцистостомия под эндоскопическим контролем. У 4 больных НПС сформировался после наружного дренирования хронической псевдокисты с ригидными стенками, которые не спадались, препятствуя облитерации полости кисты и свищевого хода в течение длительного времени. Одному из них была выполнена продольная панкреатоеюностомия, другому — цистоэнтеростомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки, двум — медиальная резекция поджелудочной железы с иссечением свища и формированием панкреатикоеюноанастомоза с дистальной частью поджелудочной железы.

У одного больного, перенесшего субтотальный панкреонекроз, НПС сформировался после некрсеквестрэктомии и резекции хвоста поджелудочной железы. Больному была выполнена фистулопанкреатикогастростомия путем выделения свищевого хода из окружающих тканей и анастомозирования его с желудком. У одного пациента НПС сформировался в результате травмы поджелудочной железы с полным перерывом ГПП и диастазом дистального и проксимального концов. Выполнена панкреатоеюностомия с дистальной частью поджелудочной железы. Одному пациенту со свищом, образовавшимся в результате травмы и почти полного поперечного разрыва поджелудочной железы в области перешейка, произведена лапаротомия, чрезжелудочная цистогастростомия. В результате хирургического лечения НПС у всех 8 больных ликвидированы.

Обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что из 93 пациентов НПС в результате травмы поджелудочной железы образовались в 38,7% наблюдений, в результате перенесенного деструктивного панкреатита — в 61,3%, из них в 35,5% после дренирования псевдокист. Причиной образования НПС является дефект стенки ГПП или его ветвей. Срок закрытия НПС зависит от степени дефекта и калибра поврежденного протока. Консервативное лечение НПС неэффективно в случае нарушения проходимости или крупного дефекта ГПП с большим диастазом концов (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от метода эффективного лечения Примечание. * — у 1 пациента через 1,5 года после закрытия НПС сформировалась псевдокиста поджелудочной железы без рецидива НПС, выполнена эндоскопическая цистогастростомия; ** — у 1 пациента через 11 мес после закрытия НПС сформировалась псевдокиста поджелудочной железы без рецидива НПС, выполнена эндоскопическая цистогастростомия.

Также выявлена зависимость закрытия НПС, образовавшихся после дренирования псевдокист поджелудочной железы, от размера псевдокисты и толщины ее стенки. НПС после дренирования незрелых псевдокист в большинстве наблюдений закрываются при консервативном лечении.

Таким образом, наружные панкреатические свищи являются следствием хирургических вмешательств на поджелудочной железе независимо от исходного заболевания и возникают в 1,76% наблюдений после операций по поводу острого панкреатита и в 15,58% наблюдений после хирургических вмешательств при травме поджелудочной железы.

Их комплексное консервативное лечение при нормальной проходимости главного панкреатического протока (ГПП) позволяет в 74,2% наблюдений добиться закрытия свища. Важным компонентом консервативной терапии является подавление секреции поджелудочной железы с использованием октреотида в суточных дозах 600—900 мкг при длительности курса лечения не менее 5 сут.

При нарушении транспорта панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку вследствие блока на уровне большого сосочка двенадцатиперстной кишки показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия. При протяженном стенозе ГПП показано его стентирование для обеспечения свободного оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку.

При дефекте ГПП с диастазом концов или невозможности выполнить эндоскопическое стентирование протока, а также при наличии не поддающегося консервативному лечению наружного панкреатического свища в результате дренирования псевдокисты поджелудочной железы показан хирургический метод дренирования дистального отдела ГПП в желудочно-кишечный тракт.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Тема, поднятая авторами, всегда была и остается актуальной для хирургов, специализирующихся в области оперативной панкреатологии. Авторами накоплен большой опыт в лечении больных, оперированных по поводу панкреонекроза и травматического повреждения поджелудочной железы с последующим развитием наружного панкреатического свища. Безусловно, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского является одним из ведущих московских скоропомощных стационаров, аккумулирующих значительную часть больных с травмой поджелудочной железы и острым панкреатитом, а публикации, выходящие из стен этой хирургической «цитадели», заслуживают пристального внимания.

Обсуждая актуальность проблемы возникновения и лечения панкреатических свищей, авторы ссылаются на рандомизированные исследования 2013—2014 годов, посвященные осложнениям после панкреатодуоденальной резекции по поводу аденокарциномы поджелудочной железы, что не имеет отношения к обсуждаемой в статье проблеме. Остальные литературные источники (за исключением статьи С.Г. Шаповальянца и соавт.), привлеченные авторами, были опубликованы более 10—15 лет назад и ссылка на них вызывает удивление.

В описании материалов исследования, к сожалению, отсутствует информация о показаниях для хирургической интервенции у больных, объединенных под рубрикой «псевдокисты ПЖ» (табл. 1). Можно предположить, что диаметр постнекротических кист при хроническом панкреатите превышал 5 см, и они имели специфическую симптоматику, поскольку асимптомные кисты меньшего размера, исходя из коллективного международного опыта и всех существующих рекомендаций, требуют лишь динамического наблюдения. Следует сказать, что методом выбора, при наличии показаний к дренированию постнекротических кист при хроническом панкреатите, является эндолюминарный доступ, который позволяет не только устранить кисту, но и избежать возникновения наружного панкреатического свища. Возможно, больных с хроническим панкреатитом и постнекротическими кистами следовало исключить из материала, поскольку принципы диагностики и тактики лечения у них принципиально отличаются от пациентов с острым панкреатитом и травмой поджелудочной железы.

Хотелось бы узнать, каковы были показания к наружному дренированию острых жидкостных скоплений у 17 больных острым/посттравматическим панкреатитом, поскольку в настоящее время показания к наружному дренированию весьма ограничены, а если они возникают, то дренирование следует выполнять, так же как и при хроническом панкреатите — через просвет желудка или двенадцатиперстной кишки.

При обследовании больных с панкреатическими свищами диагностический поиск авторы начинали с фистулографии. Этот метод, безусловно, информативен для подтверждения связи фистулы с панкреатическим протоком, однако, особенно в случаях наличия «промежуточной полости», что было у 52 больных, всегда несет опасность ретроградного суперинфицирования и усугубления тяжести состояния больных, при этом не дает информации о состоянии паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, желчных протоков. Именно поэтому, для определения конфигурации жидкостных скоплений и свищевых ходов методом выбора считается магнитно-резонансная томография с МРХПГ или КТ с контрастированием. Исходя из характера изложения материала, следует, что основную диагностическую роль авторы отводят ультразвуковому исследованию. И действительно, этот метод является скрининговым, но при этом достоверность исследования уязвима за счет высокой операторозависимости. Не вызывает сомнения, что авторы определяли тактику лечения на основании сопряжения результатов нескольких методов лучевой диагностики (УЗИ/МСКТ, УЗИ/МРП+МРХПГ), что следовало подробно описать.

При описании комплексной консервативной терапии указано, что она включала наружное дренирование и аспирационно-промывное лечение, однако следовало указать, у скольких больных дренировался только канал панкреатического свища и сколько было случаев, когда дренировался свищ и «промежуточная полость», имелась ли разница в полученных результатах. Утверждение авторов об эффективности применения октреотида требует статистического подтверждения, которое в работе отсутствует. При обсуждении результатов исследования утверждается, что «срок закрытия НПС зависит от степени дефекта и калибра поврежденного протока. Консервативное лечение НПС неэффективно в случае нарушения проходимости или крупного дефекта ГПП с большим диастазом концов». Однако не ясно, что подразумевается под «степенью дефекта протока» и «калибром протока», а в материалах статьи отсутствуют указания об определении этих параметров в процессе диагностического поиска. Обсуждение результатов исследования представляло бы больший интерес, если бы собственные данные сравнивались с результатами, полученными в других клиниках на протяжении последних 5 лет.

Опубликованная статья Е.В. Степан и соавт. представляет существенный интерес для практических хирургов, дает представление о различных возможных вариантах лечения наружного панкреатического свища. Будем ожидать последующих публикаций с детальным описанием диагностических приемов и тактических решений лечения наружного панкреатического свища.

Профессор А.Г. Кригер

*e-mail: surg. k@rambler.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail