Срединная стернотомия является стандартным и универсальным доступом при устранении кардиохирургического заболевания, в том числе у больных с пороками аортального клапана. Технические особенности стернотомии, хирургические приемы «классического» протезирования аортального клапана отработаны в ходе миллионов клапанных вмешательств, выполненных к настоящему времени по всему миру. Хирургическое лечение при пороках сердца дает хорошие ранние и отдаленные результаты, характеризуется низкими частотой осложнений и уровнем летальности. Срединная стернотомия обеспечивает наилучшую визуализацию большинства интракардиальных структур, сопровождается приемлемым уровнем послеоперационного болевого синдрома и низкой частотой раневых осложнений (до 1—2%) [1, 2].
В последние десятилетия среди кардиохирургов становятся популярными миниинвазивные подходы к выполнению кардиохирургических вмешательств. В частности, для протезирования аортального клапана разрабатывался и на данный момент используется целый ряд хирургических доступов.
По определению Society of Thoracic Surgeons (США), минимально инвазивная хирургия предполагает отсутствие полной стернотомии и экстракорпорального кровообращения [3, 4]. В таком случае единственная процедура, которая полностью отвечает этому определению, — транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI). В связи с этим в 2008 г. American Heart Association определила небольшие линейные размеры доступа без полной срединной стернотомии как основную черту миниинвазивных кардиохирургических операций [2]. Именно эта концепция применяется в кардиохирургической практике, и термин «миниинвазивная кардиохирургия» связан не с названием какого-то конкретного вмешательства, а скорее со стратегией, ориентированной на снижение степени хирургической травмы [3].
Ряд исследований показал уменьшение интраоперационной кровопотери, потребности в переливании компонентов крови и длительности пребывания в стационаре после миниинвазивных процедур [5, 6]. Уменьшение объема операционной травмы и тяжести упомянутых выше осложнений может быть целесообразным у больных высокого хирургического риска. L. Cohn и соавт. [7] показали снижение финансовых затрат при использовании миниинвазивных хирургических операций более чем на 20%.
В 1996 г. в клинике Кливленда D. Cosgrove и соавт. [8] впервые выполнили миниинвазивное вмешательство на аортальном клапане из правостороннего парастернального доступа длиной менее 10 см. S. Kaur и соавт. [9] сообщили о миниинвазивном хирургическом вмешательстве на аортальном клапане через частичную стернотомию с использованием порт-ассистированной технологии.
В 1997 г. Ю.В. Белов [10] в РНЦХ РАМН впервые выполнил протезирование аортального клапана у молодого пациента через поперечную министернотомию с сохранением обеих внутренних грудных артерий. Стоит отметить, что в современной зарубежной литературе пересечение обеих внутренних грудных артерий позиционируется как один из основных недостатков поперечной стернотомии.
В настоящее время мы предпочитаем использовать частичную верхнесрединную J-образную стернотомию до четвертого межреберья (см. рисунок). 
Важными преимуществами такого доступа, на наш взгляд, являются хорошая визуализация и возможность манипуляций с восходящей аортой, дугой аорты, легочным стволом. В связи с этим мы предпочитаем центральную пункционную канюляцию восходящей аорты/дуги аорты по Сельдингеру при миниинвазивном протезировании аортального клапана. При этом обеспечивается более физиологичная антеградная перфузия, в то время как ретроградная перфузия при периферической канюляции может сопровождаться, по данным некоторых исследований, увеличением частоты неврологических осложнений, включая острое нарушение мозгового кровообращения и послеоперационный делирий [12]. Кроме того, периферическая канюляция (например, бедренных сосудов) может сопровождаться лимфореей, инфекционными раневыми осложнениями, развитием псевдоаневризм и проводниковых неврологических расстройств.
Еще одним преимуществом доступа является сохранение обеих внутренних грудных артерий с возможностью их дальнейшего использования. Адекватная визуализация ряда кардиальных структур позволяет выполнить одномоментные вмешательства на аорте, легочном стволе. Важный момент — возможность быстрой конверсии доступа до полной стернотомии в случае развития интраоперационных осложнений либо неадекватной экспозиции до начала основного этапа. Несмотря на то что частота конверсии может составлять величину порядка 3% [13, 14], ее техническая выполнимость и возможные последствия становятся определенной проблемой при некоторых видах хирургического доступа, в том числе при парастернальном разрезе, поперечной стернотомии. J-образная частичная стернотомия в этом плане обеспечивает достаточно комфортные условия для конверсии доступа, что чрезвычайно важно с позиций хирургической безопасности. Стоит сказать также о том, что используемый доступ не требует использования специальных устройств и дорогостоящего оснащения (видеоассистенция и т. д.) и может быть выполнен обычными инструментами.
Технические аспекты протезирования из минидоступа практически не отличаются от таковых при стандартной стернотомии. При манипуляциях с пораженными створками аортального клапана и имплантации протеза большинство хирургов используют оптическое увеличение до 3,5 раза, что обеспечивает отличную визуализацию и контроль при иссечении створок, удалении кальцинатов. Дренаж левого желудочка устанавливаем через верхнюю правую легочную вену после начала искусственного кровообращения (ИК). После пережатия аорты, аортотомии и кардиоплегии накладываем швы-держалки на комиссуры для оптимизации геометрии клапана и возможной тракции корня аорты ближе к плоскости хирургического доступа. Хирургические особенности иссечения створок и имплантации аортального протеза, которые мы описывали в предыдущей статье [15], аналогичны таковым при классическом протезировании. Мы предпочитаем косопоперечную аортотомию от области аортолегочного контакта до проекции середины некоронарного синуса. Расстояние от разреза до устья правой коронарной артерии должно составлять не менее 15—20 мм для профилактики повреждения устьев коронарных артерий и безопасного ушивания стенки аорты [16].
Иссечение створок при значительном обызвествлении клапана начинаем с участков наименьшего их поражения. В случае тяжелого кальциноза клапанного аппарата мы помещаем в левый желудочек (ЛЖ) салфетку, смоченную физиологическим раствором. После вульвэктомии ее удаляем вместе с фрагментами кальцинатов для профилактики эмболических осложнений. После иссечения строк отдельные кальцинаты удаляем пинцетом либо зажимом для профилактики травмы анатомических структур ножницами. В отдельных случаях целесообразно воспользоваться лопаточкой для эндартерэктомии, особенно при манипуляциях в области митрально-аортального контакта. Необходима высокопрецизионная работа хирурга в критических анатомических зонах (треугольник Henle — между некоронарной и правой коронарной створками, митрально-аортальный контакт) для профилактики травмы проводящих путей и митрального клапана.
После удаления клапана и декальцинации удаляем салфетку из полости ЛЖ, контролируя удаление всех кальцинатов и избытка тканей.
Тип протеза выбираем согласно действующим рекомендациям по лечению клапанных пороков. При этом принципиальным моментом является профилактика формирования протезного несоответствия эффективной площади клапана площади поверхности тела больного. Индекс эффективной площади отверстия протеза более 0,9 см2/м2 обеспечивает оптимальную гемодинамику на аортальном протезе. В случае узкого корня аорты рационально применение модифицированных моделей протезов (клапаны с редуцированной манжетой, супрааннулярная имплантация, бескаркасные биологические клапаны, аллографты и т. д.), а также пластических хирургических методик (пластика корня аорты).
Для фиксации клапана применяем отдельные П-образные швы плетеной синтетической нитью 2/0 на тефлоновых прокладках. Как правило, мы позиционируем тефлоновые прокладки изнутри ЛЖ, так как фактически при этом имеет место супрааннулярная имплантация протеза, что может дать преимущество в размере имплантируемого клапана. Швы накладываем близко друг к другу для максимально полной конгруэнтности фиброзного кольца с манжетой протеза.
При затягивании нитей и фиксации протеза необходим контроль устьев коронарных артерий. Расстояние между фиброзным кольцом аортального клапана и устьем коронарной артерии должно быть не менее 4—5 мм для безопасной имплантации протеза клапана. При низком расположении устьев техника должна быть модифицирована или дополнена определенными хирургическими приемами (шунтирование бассейна компрометированной артерии, одномоментное протезирование восходящего отдела аорты и т. д.).
После фиксации искусственного клапана обязательны контроль мобильности створок протеза и их корректная ориентация для нормального функционирования. В случае одностворчатых механических протезов клапан должен быть расположен так, чтобы отверстие большего диаметра было ориентировано по ходу кривизны аорты для оптимальных условий трансклапанного кровотока. Неверное расположение протеза приводит к гемодинамическому удару по стенке аорты, что может сопровождаться появлением избыточного градиента давления и постстенотической аневризматической трансформации стенки аорты.
Стенку аорты ушиваем двухрядным швом полипропиленовой нитью 5/0. Сопоставление краев аортотомии обеспечиваем матрасным швом с дальнейшей герметизацией непрерывным обвивным швом.
Одной из особенностей минидоступа является достаточно длительная и трудоемкая деаэрация после ушивания аорты и снятия зажима ввиду трудной доступности левого желудочка и ограниченного поля для манипуляций. Возможность классического дренирования ЛЖ через верхнюю правую легочную вену в известной степени облегчает этот процесс. Обязательное использование наружных пластин дефибриллятора для восстановления регулярной сердечной деятельности после снятия зажима с аорты является одним из ключевых моментов обеспечения безопасности операции из министернотомии.
Специфический технический момент при миниинвазивных хирургических операциях на аортальном клапане — установка дренажей и фиксация временных электродов в период ИК до снятия зажима с аорты, так как восстановление сердечной деятельности очень затруднит эти манипуляции, а также увеличит вероятность ятрогенного повреждения различных анатомических структур.
Анализируя данные литературы, можно сделать вывод, что миниинвазивные вмешательства сопровождаются в среднем большей продолжительностью ИК и ишемией миокарда, а также требует более длительного обучения хирургов. Однако наш опыт показывает, что значения ИК и ишемии миокарда при миниинвазивном протезировании аортального клапана через мини-J-стернотомию сопоставимы с таковыми при классической методике. Вместе с тем мы разделяем некоторые описываемые в литературе предложения по ускорению имплантации аортальных протезов при миниинвазивных операциях, в частности применение бесшовных искусственных клапанов.
Уменьшение хирургической травмы, сохранение стабильного каркаса грудной клетки сопровождаются меньшей продолжительностью искусственной вентиляции легких, пребывания в реанимации и госпитализации при миниинвазивном протезировании аортального клапана. Кроме того, отмечена меньшая потребность в переливании компонентов крови и меньшая частота кровотечений в послеоперационном периоде, несмотря на более длительное время ИК и пережатия аорты [13].
По нашему мнению, миниинвазивная техника с применением мини-J-стернотомии, центральной канюляции, стандартного дренирования, левого желудочка через верхнюю правую легочную вену обеспечивает результаты, аналогичные таковым при классическом протезировании аортального клапана. Вмешательства на аортальном клапане из минидоступа включают описанные выше преимущества послеоперационного периода без увеличения частоты периоперационных осложнений. Безусловно, любая миниинвазивная технология требует значительного хирургического опыта и выполнима только в специализированном стационаре бригадой высококвалифицированных специалистов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.