Оптимизация техники операций у больных хроническим панкреатитом

Актуальной проблемой современной хирургии является поиск эффективных методик оперативных вмешательств при хроническом панкреатите (ХП). Несмотря на высокий уровень современной медицинской помощи, в развитых странах мира отмечается ежегодное увеличение заболеваемости ХП — за последние 30 лет более чем в 2 раза [1—6]. В настоящее время в Европе заболеваемость ХП составляет 25,0—26,4 на 100 000 населения, в России — 27,4—50 на 100 000 населения в год [3, 4, 6].

Абдоминальная боль — основной и ведущий симптом ХП [4, 7, 8]. Этиопатогенез боли при ХП неоднороден и до конца не ясен. Изначальные представления о внутрипротоковой гипертензии вследствие стеноза главного панкреатического протока (ГПП) извне или белковыми преципитатами изнутри как ведущем патогенетическом механизме возникновения боли в настоящее время не находят объективного подтверждения. Активное применение антисекреторной терапии октреотидом и ингибиторами протонной помпы, заместительная ферментативная терапия не приводят к купированию абдоминальной боли у пациентов с ХП [3, 4, 6]. Даже выполнение дренирующих операций, по данным последних рандомизированных исследований, снижает интенсивность боли или полностью нивелирует болевой синдром только у 50% оперированных пациентов [2—4, 7]. Современная патофизиологическая концепция болевого синдрома при ХП рассматривает его возникновение как результат взаимодействия иммунной и нервной системы [9—11]. Иммуногистохимический анализ свидетельствует о высокой плотности утолщенных нервных волокон в ткани поджелудочной железы (ПЖ) при ХП [9], а интенсивность боли в большей степени коррелирует со степенью эозинофильной инфильтрации этих утолщенных нервных волокон, чем с шириной ГПП [9, 10]. Так как абдоминальная боль служит показанием к операции у 2/3 оперированных пациентов [1—6], в настоящее время в тактическом плане показаны резекционные вмешательства с сохранением пассажа по двенадцатиперстной кишке (ДПК). Остается актуальным и вопрос профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений [5].

Несостоятельность швов панкреатодигестивного анастомоза, интраоперационное и раннее послеоперационное кровотечение, острый панкреатит, дуоденостаз зачастую возникают вследствие недостаточной деваскуляризации операционного поля или, наоборот, избыточной коагуляции интраорганных артерий в панкреатодуоденальной зоне [4, 5]. Сохранение адекватного кровообращения в культе ПЖ, зоне анастомоза и ДПК — важнейшая задача хирурга. В то же время на одном из первых мест стоит радикализм оперативного вмешательства, поскольку сохранение так называемой «выгоревшей» паренхимы ПЖ — основная причина рецидива болевого синдрома у оперированных пациентов [1, 2].

Цель исследования — оптимизация хирургического лечения ХП с учетом вариантов кровоснабжения ПЖ.

Исследование выполнено в два этапа — морфологический и клинический. Морфологическая часть проводилась на 42 комплексах органов верхнего отдела брюшной полости людей обоего пола в возрасте от 25 и до 70 лет, смерть которых не была связана с заболеванием органов живота. Изучали экстраорганные артерии ПЖ и ДПК методом препарирования с предварительной инъекцией сосудов.

В основу клинического исследования положены результаты лечения и обследования 147 пациентов с ХП, находившихся в клинике госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова с 2006 по 2014 г. Женщин было 35 (23,8%), мужчин — 112 (76,2%), возраст больных от 20 до 100 лет (средний возраст 44,3±14,1 года). Больных пожилого и старческого возраста было 46 (31,3%). Острый панкреатит в анамнезе, требовавший госпитализации в различные хирургические стационары, отмечали 107 (72,8%) из 147 пациентов. Острый панкреатит осложнил течение заболевания у 87 (59,2%) больных, которым выполняли лапароскопию, санацию и дренирование забрюшинной клетчатки, пункцию и дренирование жидкостных скоплений. У 51 (34,7%) из них в последующем были предприняты повторные вмешательства, связанные главным образом с наличием гнойно-некротических осложнений, рецидивирующей панкреатической кисты и ее осложнений: нагноения, перфорации, кровотечения. Всем пациентам выполнены оперативные вмешательства. В исследование включены пациенты, которым производили резекцию головки ПЖ различными способами. Показанием к резекции головки ПЖ с сохранением ДПК был выраженный болевой синдром и осложнения Х.П. Произведено 165 операций (табл. 1).

Все оперированные пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу составили 72 пациента, оперированных согласно классической методике того или иного вмешательства, 2-ю группу — 75 пациентов, которым оперативное вмешательство выполняли с учетом полученных нами анатомических данных. В 1-й группе все оперативные вмешательства — операцию Бегера, бернский вариант операции Бегера, операцию Фрея в модификации 2003 г. [15] — выполняли по общепринятой методике, описанной в отечественной и зарубежной литературе.

Пациентов 2-й группы оперировали с учетом полученных нами анатомических данных. Основываясь на данных проведенного анатомического исследования, в котором было установлено, что в кровоснабжении головки ПЖ в равной степени участвуют передние и задние панкреатодуоденальные артериальные дуги (рис. 1 и 2),

При резекции головки ПЖ по Бегеру, в том числе по бернскому варианту, осуществляли вначале перевязку основного ствола ПВПДА в месте ее отхождения от гастродуоденальной артерии.

Основным ориентиром для поиска устья ПВПДА служила правая желудочно-сальниковая артерия, пульсация которой по большой кривизне желудка легко и четко определялась пальпаторно.

В анатомической части исследования было установлено, что гастродуоденальная артерия разделяется путем бифуркации на ПВПДА и правую желудочно-сальниковую артерию у верхнего края передней поверхности головки ПЖ, кпереди от проекции привратника желудка, ближе к верхнему изгибу ДПК на расстоянии 1,4±0,37 см от последней.

При резекции головки ПЖ по Фрею мы осуществляли перевязку основного ствола гастродуоденальной артерии чуть проксимальнее уровня ее бифуркации. Лигирование именно гастродуоденальной артерии при выполнении резекции по Фрею обусловлено тем, что сам Фрей в описании техники операции [14, 15] рекомендует перевязывать правую желудочно-сальниковую артерию для более тщательной резекции паренхимы ПЖ по ее верхнему краю. В тех ситуациях, когда фиброзно-склеротический процесс был настолько выражен, что артерии гастродуоденального бассейна было невозможно дифференцировать независимо от способа резекции, мы перевязывали только ПВПДА путем ее прошивания в паренхиме ПЖ в проекции привратника желудка по верхнему краю железы (рис. 3).

Ориентиром для перевязки передней ветви НПДА служил крючковидный отросток ПЖ, по левому (79%) или правому (21%) краю которого, согласно полученным нами анатомическим данным, происходило разделение НПДА на переднюю и заднюю ветви. В данном случае независимо от способа резекции лигирование осуществляли путем прошивания паренхимы ПЖ по передненижнему краю головки ПЖ с дальнейшим ее пересечением между прошитыми участками (рис. 4).

Выделение артерии не производили во избежание повреждения верхней брыжеечной вены и ее притоков. Далее оперативное вмешательство выполняли по технике соответствующего способа резекции. Однако на этапе иссечения склерозированной паренхимы ПЖ мы более тщательно выполняли удаление измененных тканей в области крючковидного отростка, интрапанкреатической части общего желчного протока и по верхнему краю ПЖ с переходом на ее заднюю поверхность.

При оценке эффективности хирургического лечения учитывали количественные и качественные показатели оперативного вмешательства, такие как интраоперационная кровопотеря, послеоперационные осложнения, купирование абдоминального болевого синдрома в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Качественные признаки оценивали непараметрическими методами статистики с помощью Microsoft Excel. Для количественных признаков вычисляли корреляционный коэффициент Пирсона. За уровень статистической значимости принимали p<0,05.

Результаты оценки интраоперационной кровопотери по способу Мооrе в модификации Ш. Тимербулатова и соавт. [12] показали статистически достоверное различие по величине интраоперационной кровопотери в диапазоне менее 250 мл (p<0,01), 250—400 мл (p<0,05), 700—850 мл (p<0,05), 850—1000 мл (p<0,05). Средний объем интраоперационной кровопотери в 1-й группе составил 642±53 мл, во 2-й группе — 402±48 мл.

Из 147 пациентов, оперированных с использованием лапаротомного доступа, осложнения отмечались у 46 (31,3%), в том числе в 1-й группе у 30 (41,7%) из 72 оперированных, во 2-й группе у 16 (21,3%) из 75 (табл. 2).

Для анализа различия частоты в двух независимых группах объектов исследования — проверки нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий этих величин после построения таблиц сопряженности методом 2×2 — проводили определение критериев χ² с поправкой Йетса и двустороннего точного критерия Фишера в зависимости от значения абсолютной частоты признака.

Послеоперационная летальность в целом составила 2,7% (4 пациента), по группам — 2,8% (2 пациента) и 2,7% (2 пациента) соответственно. Причиной смерти одного пациента 1-й группы было профузное кровотечение из острой язвы желудка, другой пациент умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне аррозионного кровотечения из селезеночной артерии. Во 2-й группе причиной смерти 2 пациентов стали полиорганная недостаточность на фоне двусторонней пневмонии и ТЭЛА.

Таким образом, статистически достоверным различие было по таким осложнениям, как несостоятельность швов ПЕА и кровотечение из зоны анастомоза.

В раннем послеоперационном периоде по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [13] определяется выраженное уменьшение болевого синдрома по сравнению с исходными данными у пациентов обеих групп: с 90,3 и 88% в диапазоне ВАШ 7—10 до 2,8 и 1,3% соответственно. В последующем в обеих группах прослеживается положительная динамика снижения уровня болевого синдрома по всем контрольным срокам. Через 1 мес в диапазоне ВАШ 1—2 находились 58,3% пациентов 1-й группы и 62,6% пациентов 2-й группы, через 6 мес — 80,5 и 89,3% соответственно. Во 2-й группе через 6 мес после операции в диапазоне ВАШ 1—2 по сравнению с 1-й группой показатели выше в среднем на 15% при значении р>0,05.

Резекция ПЖ при ХП с сохранением пассажа по ДПК является патогенетически обоснованным методом оперативного вмешательства у пациентов с частыми обострениями. Основной залог успеха операции — радикальное иссечение рубцово-измененных тканей в паренхиме ПЖ с сохранением адекватного кровоснабжения оставшейся культи органа, зоны анастомоза и ДПК. Проведенное нами исследование показало, что предварительная перевязка элементов передней панкреатодуоденальной артериальной дуги или гастродуоденальной артерии до ее бифуркации приводит к достоверному уменьшению степени интраоперационной кровопотери. При этом сохраняется адекватное кровоснабжение оставшейся паренхимы ПЖ, зоны анастомоза и ДПК, что в свою очередь приводит к достоверному снижению количества таких грозных послеоперационных осложнений, как несостоятельность швов панкреатодигестивного анастомоза, кровотечение из зоны анастомоза. Качество жизни всех оперированных пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде по показателю болевых ощущений достоверно выше, чем до оперативного вмешательства во всех исследуемых группах.

Таким образом, использование предложенной техники лигирования артериальных стволов при сохраняющей ДПК резекции головки поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом вполне оправдано, поскольку достоверно сокращает количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, снижает интенсивность боли, улучшает качество жизни в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.