Неотложная хирургическая помощь больным раком толстой и прямой кишки, осложненным кровотечением

Кровотечение является одним из частых осложнений рака толстой и прямой кишки [1—7] и встречается у 2—26,8% больных с опухолями этой локализации. Учитывая злокачественную этиологию заболевания, в настоящее время с целью устранения возникшего осложнения у 10—25% пациентов с кровотечением широко применяют резекционные вмешательства [1—5]. Однако большинство авторов «золотым стандартом» диагностики и лечения кровотечения считают эндоскопические процедуры, эффективность которых составляет 65,7—87,4% [2, 5, 6, 10, 11, 17].

В то же время в последние годы появились исследования [2, 9, 13—16, 19, 20], посвященные использованию новейших рентгеноэндоваскулярных методов при толстокишечных кровотечениях опухолевого генеза. Так, согласно экспертному мнению American Society of Colon and Rectal Surgeons [8], неотложная помощь пациентам с кровотечением должна включать не только реанимационные мероприятия, но и проведение эмболизации сосудов.

С учетом возрастающего интереса к рентгеноэндоваскулярным технологиям все более актуальными становятся вопросы эффективности и безопасности их использования. Кроме того, в доступных нам источниках литературы отсутствует сравнительный анализ различных методов остановки толстокишечного кровотечения (эмболизации, коагуляции, резекционных вмешательств), а также лечебно-диагностический алгоритм ведения больных.

За период с 2011 по 2016 г. нами проведены обследование и лечение 77 больных раком толстой и прямой кишки II—IV стадии (T2—4Nх—1M0—1), осложненным кровотечением. Больные поступили в Боткинскую больницу в экстренном порядке.

В зависимости от метода остановки кровотечения все поступившие были разделены на пять групп: 1-я — 11 (14,3%) пациентов, у которых консервативная терапия оказалась эффективной, 2-я — 47 (61%) больных после успешно выполненной эндоскопической коагуляции, 3-я — 2 (2,6%) пациента после эффективной эмболизации сосудов, 4-я — 2 (2,6%) оперированных, которым проведена перевязка внутренних подвздошных артерий, 5-я — 15 (19,5%) наблюдаемых, перенесших экстренную резекцию по поводу неэффективности эндоскопического гемостаза, эмболизации сосудов и возникшей во время электрокоагуляции перфорации.

У всех (60) пациентов 1—3-й группы в течение 7—10 дней проводили консервативную терапию (включавшую инфузии, переливание эритроцитной массы и пр.) с целью гемостаза, восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), восстановления микроциркуляции, улучшения свертываемости крови, коррекции уровня гемоглобина. У 17 оперированных 4-й и 5-й групп проведена кратковременная предоперационная подготовка на протяжении 6—48 ч.

У 40 из 62 пациентов 1—4-й группы через 7—10 дней после остановки кровотечения (консервативно — у 11, эндоскопически — у 26, эндоваскулярно — у 2, перевязки внутренних подвздошных артерий — у 1) и повышения уровня гемоглобина до 100 г/л проведен второй этап лечения: плановые радикальные операции с последующей химио- и/или лучевой терапией (ХТ и/или ЛТ).

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты двухэтапного лечения 20 (из 40) пациентов 1—4-й группы, а также проведен сравнительный анализ с данными одноэтапного лечения (экстренных резекционных операций) 15 больных 5-й группы. Выживаемость в течение 3 лет определена способом Каплана—Мейера. За критический уровень значимости принимали р<0,05.

Среди обследованных 1—5-й группы было больше мужчин, чем женщин: 42 (54,5%) и 35 (45,5%). Возраст пациентов варьировал от 32 до 86 лет, составляя в среднем 69,3±11,6 года. 76% наблюдаемых предъявляли характерные жалобы: общая слабость, головокружение, тахикардия, исчезновение аппетита, сухость во рту, кровь в стуле. Анализ данных лабораторного исследования показал, что у 60 (78%) из 77 поступивших разных групп имела место выраженная анемия, проявляющаяся достоверным (р<0,05) снижением количества эритроцитов до (2,2±0,6)·10¹²/л и уровня гемоглобина до 85,0±2,5 г/л.

УЗИ позволило обнаружить опухоль кишечника (с определением локализации) у 48 (62,3%) из 77 больных 1—5-й группы; отдаленные метастазы в печени и/или измененные лимфатические узлы (ЛУ) у 35 (45,4%), признаки прорастания опухоли в соседние органы у 7 (9,1%). Компьютерная томография (КТ), выполненная у 48 (62,3%) из 77 больных, позволила у всех установить локализацию опухоли, у 70,8% больных определить инфильтративный (эндофитный) тип роста новообразования. Общая протяженность опухолевого поражения составила в среднем 74,2±8,3 мм, толщина стенки кишки на уровне опухоли — 23,2±4,8 мм. Увеличенные с измененной структурой ЛУ региональных зон обнаружены у 72,9%, метастазы в печень — у 20,8% больных.

Фиброколоноскопия (ФСК) при поступлении выполнена всем 77 пациентам 1—5-й группы. У 72 (93,5%) из 77 больных эндоскопическая диагностика позволила установить локализацию опухоли. Эндоскопическими маркерами кровоточащей опухоли толстой кишки считали тромбированный сосуд, фиксированный сгусток, свежую кровь в отграниченном сегменте кишки, изъязвление в области опухоли. Из 72 пациентов продолжающееся кровотечение обнаружено у 56, состоявшееся — у 16 (22,22%). У 11 (из 16) больных источник кровотечения был покрыт сгустком крови (во всех наблюдениях он был удален). ФКС была неинформативной у 5 (6,5%) из 77 больных вследствие плохой подготовки пациента (у всех предпринята попытка эмболизации, оказавшаяся успешной у двух).

1-я группа. Гемостатическая терапия, начатая сразу после поступления, оказалась эффективной у 11 (14,3%) из 77 пациентов с состоявшимся кровотечением, осложнившим рак поперечной ободочной (1), нисходящей (2), сигмовидной (5) и прямой (3) кишки.

2-я группа. Эндоскопический гемостаз (электро- или аргоноплазменная коагуляция) выполнен нами у 59 поступивших с продолжающимся на момент осмотра (54) и свершившимся (5) кровотечением. Эндоскопия была успешной у 47 (79,7%) из 59 больных при кровотечении, осложнившим рак восходящей (6), поперечной ободочной (7), нисходящей (11), сигмовидной (16) и прямой (7) кишки. Эти 47 больных вошли во 2-ю группу. Длительность манипуляций варьировала от 17 до 45 мин, составляя в среднем 27,2±8,9 мин. У 3 (5,1%) пациенток произошла ятрогенная перфорация. У 12 (из 59) пациентов в связи неэффективностью эндоскопии (9) и развитием осложнения (3) предпринята попытка эмболизации (2) и проведены успешные резекционные операции (10).

3-я группа. Ангиография выполнена у 7 (9,1%) из 77 поступивших с неинформативностью (5) либо неэффективностью (2) ФКС. У всех метод позволил установить источник кровотечения. Специфический признак — выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника — выявлен у 5 больных с продолжающимся кровотечением. У 2 пациентов обнаружены косвенные признаки кровотечения из опухоли: аневризмоподобное расширение сосудов, окклюзия артерий, избыточность или неравномерность капиллярного контрастирования. По данным ангиографии, источник кровотечения располагался в нисходящей (3) или сигмовидной (2) кишке. Исследование прошло без осложнений.

Селективная эмболизация кровоточащего сосуда проведена у 7 (9,1%) из 77 пациентов. В качестве материала использовали металлические спирали. Остановить кровотечение удалось у 2 (28,6%) из 7 больных. Неэффективность эмболизации (у 3) и сомнительный эффект (у 2) мы связываем с наличием дополнительных источников кровоснабжения опухоли из правой ветви верхней прямокишечной артерии. Всем 5 больным успешно выполнены резекционные операции (включены в 5-ю группу).

4-я группа. У 2 (2,6%) больных раком прямой кишки в состоянии геморрагического шока выполнена успешная перевязка внутренних подвздошных артерий, в последующем — плановая операция (1), симптоматическое лечение (1).

5-я группа. У 15 больных в 1—3-и сутки после поступления в стационар и неудачных попыток гемостаза нехирургическими методами выполнены экстренные резекционные вмешательства: при локализации опухоли в правой половине толстой кишки (3) операцией выбора была операция Лахея или правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза, в левой половине (12) — резекционные операции с формированием стомы.

Продолжительность 15 резекционных операций варьировала от 90 до 495 мин, составляя в среднем 224,3±56,1 мин. Объем кровопотери колебался от 310 до 750 мл (530±136 мл). Осложнения в раннем послеоперационном периоде (1—7-е сутки) возникли у 5 (33,3%) из 15 больных: сосудистые (2), инфекционно-воспалительные (2), полиорганная недостаточность (1). Этим 5 больным лечение проводили в условиях ОРИТ; эффект отмечен у 2 из них, умерли 3 (20%) из 15 больных. Непосредственной причиной смерти стали сосудистые осложнения (1), раковая интоксикация (1), полиорганная недостаточность (1). Чаще умирали пожилые пациенты с IV стадией заболевания, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и уровнем гемоглобина ниже 70 г/л (р<0,05). Диагноз аденокарциномы подтвержден на основании данных морфологического исследования у 15 условно-радикально оперированных, у всех в брыжейке обнаружены ЛУ в количестве 0—7.

Двухэтапное лечение. У 20 из 60 пациентов 1—4-й группы через 7—10 дней после остановки кровотечения выполнены плановые радикальные операции: резекция левых отделов кишки — у 16, правосторонняя гемиколэктомия — у 4. У всех 20 больных дополнительно осуществлялась лимфодиссекция в объеме D2 с удалением в максимальном объеме клетчатки в области вмешательства. Среди осложнений отмечены (3 из 20) нагноение послеоперационной раны (1), анастомозит (1), частичная несостоятельность толстокишечного анастомоза (1). Осложнения устранены консервативно у 2 из 3 больных, повторное хирургическое вмешательство (выведение колостомы) потребовалось в одном наблюдении. От пневмонии умер 1 (5%) больной 79 лет.

Сравнительный анализ результатов резекционных операций, выполненных в плановом (1—4-я группа, n=20) и экстренном (5-я группа, n=15) порядке, продемонстрировал преимущество двухэтапного лечения перед одноэтапным, так как в первом случае мы имели возможность лучше подготовить пациентов к операции, восстановить ОЦК, повысить уровень гемоглобина, нормализовать свертываемость крови, что улучшало исход (см. таблицу).

Нами проанализированы данные 3-летнего динамического наблюдения 31 выжившего после экстренных (5-я группа, n=12) и плановых (1—4-я группа, n=19) резекций. В течение 1 года после вмешательства под наблюдением находился 31 больной, 2 лет — 29, в течение 3 лет — 27 больных. Установлено, что кумулятивная доля выживших (рис. 1)

Проведенный нами сравнительный анализ различных методов гемостаза у 77 больных раком толстой и прямой кишки II—IV стадии (T2—4Nх—1M0—1), осложненным кровотечением, продемонстрировал относительно невысокую эффективность медикаментозной терапии — 14,3% (11 из 77 больных). В то же время эндоскопический гемостаз был успешным у 47 (79,7%) из 59 больных.

Наш небольшой опыт использования ангиографии (у 7 больных) позволил подтвердить ее высокую информативность. Визуализация экстравазатов в качестве ангиографического признака толстокишечного кровотечения может считаться достоверной. Отмечено отсутствие осложнений и 100% информативность ангиографии при толстокишечных кровотечениях.

К сожалению, в ходе нашего исследования остановить кровотечение путем эмболизации удалось лишь у 2 (28,6%) из 7 больных из-за большого количества коллатералей. В то же время в литературе [9, 14, 16, 18, 20] описана высокая эффективность (83,6—100%) эмболизации сосудов при толстокишечном кровотечении опухолевого генеза. В связи с этим исследования в области рентгеноэндоваскулярных технологий мы считаем весьма перспективными, целесообразно их продолжать.

Экстренное хирургическое вмешательство, на наш взгляд, всегда является операцией отчаяния и должно выполняться лишь в исключительных ситуациях: при невозможности установить источник кровотечения по данным ФКС, а также при неэффективности эндоскопического и рентгенохирургического гемостаза. Осложнения после экстренной резекции возникли у 5 (33,3%) из 15 больных, летальность составила 20% (умерли 3 из 15 больных).

Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что все пациенты, которым радикальные операции проведены в плановом порядке (20), имели преимущества перед экстренно оперированными (15), это связано с адекватной их подготовкой и достаточной антианемической терапией. Благодаря двухэтапному лечению появилась возможность сначала малоинвазивными методами остановить кровотечение, компенсировать объем ОЦК и анемию, а затем в плановом порядке осуществить радикальную операцию с лимфодиссекцией, а также адъювантную ХТ/ЛТ. Подобный подход позволил спасти жизнь пациентам с кровотечением из опухоли толстой и прямой кишки, снизить частоту осложнений, значительно сократить сроки пребывания в стационаре и начинать ЛТ или ХТ в предельно короткие сроки.

Полученные результаты позволили нам разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов (рис. 2).

Если, по данным эндоскопического обследования, кровотечение уже остановилось, онкологическому больному проводят гемостатическую и антианемическую терапию, а через 7—10 дней после дообследования и нормализации уровня гемоглобина выполняют плановую радикальную операцию с последующей ХТ/ЛТ. При наличии риска рецидива или при продолжающемся кровотечении во время ФКС проводят эндоскопический гемостаз любым из имеющихся способов (электро- или аргоноплазменная коагуляция), при успехе которого продолжают консервативную терапию.

Если эндоскопические технологии оказались неэффективными либо в том случае, если по данным ФКС источник кровотечения не обнаружен, выполняют ангиографию с селективной эмболизацией сосудов, при неэффективности — хирургическое вмешательство. После остановки кровотечения на втором этапе мультидисциплинарным консилиумом определяется дальнейшее лечение и при возможности выполняется радикальное оперативное вмешательство. Все этапы лечения целесообразно проводить в многопрофильном стационаре. Даже в том случае, если первый этап лечения проходит в городской больнице, на втором этапе больного следует направлять в специализированный стационар для проведения радикальной операции, а также выполнения ХТ и/или ЛТ.

Таким образом, больных раком толстой и прямой кишки, осложненным кровотечением, госпитализируют в многопрофильный скоропомощной стационар с возможностью оказания эндоскопической, эндоваскулярной и онкологической помощи.

Лечение начинают с консервативных мероприятий, при неэффективности которых проводят эндоскопический гемостаз или селективную эмболизацию сосудов. Экстренную операцию выполняют в крайних случаях при невозможности проведения нехирургического лечения либо при отсутствии эффекта от его применения.

Эндоскопические и эндоваскулярные технологии являются «мостом» к хирургическому лечению, позволяющим в кратчайшие сроки остановить кишечное кровотечение, спасти жизнь пациенту и подготовить его к плановой радикальной операции с последующей адъювантной химио- и/или лучевой терапией. Двухэтапный подход позволяет продлить жизнь больного раком толстой и прямой кишки, осложненным кровотечением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.