Каннер Д.Ю.

ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница №62» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Кононец П.В.

ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница №62» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Швейкин А.О.

ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница №62» ДЗМ, Москва, Россия

Шестаков А.Л.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Гастроинтестинальные стромальные опухоли: хирургическое лечение и таргетная терапия

Авторы:

Каннер Д.Ю., Кононец П.В., Швейкин А.О., Шестаков А.Л.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1627 раз


Как цитировать:

Каннер Д.Ю., Кононец П.В., Швейкин А.О., Шестаков А.Л. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: хирургическое лечение и таргетная терапия. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(12):28‑35.
Kanner DYu, Kononec PV, Shveikin AO, Shestakov AL. Gastrointestinal stromal tumors: surgical treatment and targeted therapy. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2017;(12):28‑35. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia20171228-35

Рекомендуем статьи по данной теме:
То­ра­кос­ко­пи­чес­кое уда­ле­ние ре­ци­див­ной ати­пич­но рас­по­ло­жен­ной аде­но­мы око­ло­щи­то­вид­ной же­ле­зы пе­ред­не­го сре­дос­те­ния у па­ци­ен­тки с ги­пер­па­ра­ти­ре­озом, на­хо­дя­щей­ся на за­мес­ти­тель­ной по­чеч­ной те­ра­пии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):81-87
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние хон­дро­мик­со­ид­ной фиб­ро­мы ре­бер из ком­би­ни­ро­ван­но­го то­ра­ко­аб­до­ми­наль­но­го дос­ту­па. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):94-99
Собствен­ный опыт ис­поль­зо­ва­ния ин­до­ци­ани­на зе­ле­но­го в ди­аг­нос­ти­ке и ле­че­нии ра­ка мо­лоч­ной же­ле­зы в НМИЦ он­ко­ло­гии им. Н.Н. Пет­ро­ва. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):111-114
Опыт при­ме­не­ния ин­до­ци­ани­на зе­ле­но­го при ос­тром каль­ку­лез­ном хо­ле­цис­ти­те. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):52-56
Прог­ноз ре­ци­ди­ва при па­пил­ляр­ном ра­ке щи­то­вид­ной же­ле­зы по до­опе­ра­ци­он­ным дан­ным. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):76-85
Ле­че­ние вы­па­де­ния пря­мой киш­ки пос­ле прок­топ­лас­ти­ки у ре­бен­ка с ат­ре­зи­ей пря­мой киш­ки. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):106-109
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние иди­опа­ти­чес­кой анев­риз­мы ле­гоч­ной ар­те­рии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):321-328
Прог­но­зи­ро­ва­ние рис­ка сни­же­ния ова­ри­аль­но­го ре­зер­ва пос­ле хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния па­ци­ен­ток с глу­бо­ким ин­фильтра­тив­ным эн­до­мет­ри­озом с ис­поль­зо­ва­ни­ем ис­кусствен­но­го ин­тел­лек­та. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):92-102
Сов­ре­мен­ные ме­то­ды ле­че­ния пе­ри­аналь­ных сви­щей на фо­не бо­лез­ни Кро­на. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(2):49-56
Вы­бор так­ти­ки хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния ре­ци­ди­вов грыж дис­ков по­яс­нич­но­го от­де­ла поз­во­ноч­ни­ка на ос­но­ва­нии ана­ли­за фак­то­ров рис­ка их раз­ви­тия. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(4):31-37

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) — наиболее часто встречающиеся мезенхимальные опухоли пищеварительного тракта, развивающиеся из интерстициальных клеток Кахаля или их стволовых клеток-предшественниц [1]. Заболеваемость ГИСО составляет 1,5 случая на 100 000 тысяч населения в год, а на их долю в структуре злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) приходится около 1% [2].

Длительное время единственным методом лечения пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями было оперативное вмешательство, так как ГИСО резистентны к химиотерапии и лучевой терапии. С 2000 г. в лечении этих больных стал использоваться таргетный препарат иматиниб мезилат, который относится к группе ингибиторов тирозинкиназы [3]. Применение иматиниба мезилата позволило значительно улучшить отдаленные результаты лечения пациентов как с локализованными, так и с диссеминированными формами ГИСО. Как следствие, если до появления таргетной терапии медиана выживаемости больных с диссеминированными формами гастроинтестинальных стромальных опухолей составляла 19 мес, то в настоящее время этот показатель достигает 50 мес [4].

Результаты адъювантного применения иматиниба мезилата у больных, перенесших радикальные вмешательства, проанализированы в ряде рандомизированных клинических исследований. Исследование ACOSOG Z9001 продемонстрировало рост одногодичной безрецидивной выживаемости радикально прооперированных пациентов с размером опухоли 3 см и более, получавших иматиниб мезилат по 400 мг/сут в течение 1 года, по сравнению с группой плацебо, с 83 до 98%, соответственно [5].

В 2011 г. опубликованы результаты исследования SSG XVIII/AIO, где оценивалось влияние адъювантной терапии иматиниб мезилатом на выживаемость больных в течение 3 лет в сравнении со стандартным одногодичным режимом. В результате было показано повышение 5-летней безрецидивной выживаемости больных с продленной таргетной терапией по сравнению с принимавшими препарат в течение года (66 и 48% соответственно, р<0,0001). В настоящее время адъювантная таргетная терапия в течение 3 лет является стандартом лечения пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания. У пациентов с низким риском прогрессирования адъювантная терапия не показана [6].

Тем не менее, несмотря на достигнутые результаты, подходы к комплексному лечению больных с гастроинтестинальными стромальными опухолями остаются в центре внимания хирургов и онкологов и требуют дальнейшего изучения и разработки.

Материал и методы

В работе представлен анализ данных 97 больных с ГИСО, которые находились на лечении в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» и ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62» ДЗМ с января 2006 г. по сентябрь 2016 г. Распределение пациентов по возрастным группам и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрастным группам

Средний возраст больных составил 61,8 года, средний возраст мужчин и женщин — 62,5 года (от 27 до 80 лет) и 61,5 года (от 34 до 83 лет) соответственно.

В группу хирургического лечения был включен 91 больной (93,8%), из них 4 (4,4%) больным проводилась предоперационная таргетная терапия иматиниб мезилатом по 400 мг в сутки. Показанием к проведению предоперационной химиотерапии в 2 случаях был местно-распространенный характер первичной опухоли, еще у 2 больных с ГИСО желудка было выявлено массивное метастатическое поражение печени в одном случае, а также печени и брюшины в другом. Значительная распространенность опухолевого процесса сочеталась у этих больных с тяжелым соматическим состоянием. После проведения таргетной терапии удалось добиться уменьшения размеров как первичных, так и метастатических очагов, что позволило выполнить больным циторедуктивные операции.

При хирургических вмешательствах по поводу ГИСО соблюдались следующие принципы:

— перевязка сосудов, снабжающих опухоль, выполнялась до начала ее мобилизации с целью уменьшения риска гематогенного метастазирования;

— радикальность оперативного вмешательства подтверждалась получением макроскопически и микроскопически негативного края резекции;

— соблюдался минимальный контакт с опухолью с целью профилактики разрыва капсулы опухоли и уменьшения риска перитонеальной диссеминации;

— лимфаденэктомия выполнялась только при выявлении макроскопически увеличенных лимфатических узлов.

С целью оценки потенциала злокачественности ГИСО были использованы критерии, предложенные C. Fletcher в 2002 г., учитывающие размер первичной опухоли и количество митозов в 50 полях зрения при увеличении 400 [7]. Использование данной системы стратификации рисков позволяет разделить все ГИСО на 4 подгруппы в зависимости от агрессивности течения заболевания. Деление по группам риска в соответствии с критериями C. Fletcher представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение ГИСО по группам риска согласно критериям Fletcher

В качестве дополнительных факторов неблагоприятного прогноза оценивалось наличие инвазии опухоли в слизистую оболочку и в соседние органы, присутствие делеции в кодоне W557 или в кодоне K558 11-го экзона гена c-kit.

С целью выявления дополнительных факторов неблагоприятного прогноза у 46 (47,4%) больных, помимо определения мутационного статуса опухоли, ретроспективно был проведен анализ потери гетерозиготности для 12 микросателлитных локусов на 3, 9, 13, 17 и 22-й хромосомах, ассоциированных с контролем клеточного цикла или поддержанием микроокружения.

Результаты

Для проведения анализа результатов все пациенты, подвергшиеся хирургическому лечению, были разделены на три группы: локализованные ГИСО, местно-распространенные ГИСО и первично-диссеминированные ГИСО. В табл. 3 представлено

Таблица 3. Распределение хирургических пациентов по группам
распределение больных по группам.

При локализованных формах ГИСО опухоли больших и даже гигантских размеров нередко исходили из стенки пораженного органа на несопоставимо меньших, чем сама опухоль, участках. В таких случаях, при наличии анатомических возможностей и адекватном кровоснабжении органа, проводили резекцию стенки полого органа, отступая от границы опухоли на 2,5—3,0 см. В табл. 4 представлен

Таблица 4. Характер операций при локализованных формах ГИСО
характер оперативных вмешательств, выполненных больным с локализованными формами ГИСО.

Как видно из представленных данных, у 12 (16,9%) пациентов из 71 больного с локализованной формой ГИСО хирургические вмешательства были выполнены с использованием малоинвазивных технологий, а у 59 (83,1%) пациентов — открытым доступом.

Послеоперационные осложнения возникли у 14 (19,7%) пациентов в этой группе, в том числе пневмония (n=5), реактивный панкреатит (n=3), послеоперационный соматический психоз (n=2), желудочно-кишечное кровотечение (n=1), мочевой затек (n=1), мочевая инфекция (n=1), панкреонекроз (n=1), нагноение лапаротомной раны (n=2). Послеоперационный психоз развился у возрастных пациентов с сопутствующими неврологическими заболеваниями, панкреонекроз — у пациентки после гастрэктомии. Все осложнения были разрешены консервативным путем. Пациенту с ГИСО прямой кишки, у которого после выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки с резекцией предстательной железы был выявлен мочевой затек, потребовалась установка нефростомы с целью дренирования чашечно-лоханочной системы и создания условия для закрытия дефекта мочевыводящих путей.

Характер комбинированных операций у пациентов с местно-распространенными опухолями представлен в табл. 5.

Таблица 5. Комбинированные операции при местно-распространенных ГИСО

Спектр послеоперационных осложнений распределился следующим образом: пневмония (n=2), инфекция мочевых путей (n=1), нагноение послеоперационной раны (n=1). Все послеоперационные осложнения были купированы консервативно на фоне проведения антибактериальной терапии.

В табл. 6 представлены

Таблица 6. Характер циторедуктивных операций при первично-диссеминированных ГИСО
циторедуктивные операции, выполненные у пациентов с первично-диссеминированными гастроинтестинальными стромальными опухолями. У двух пациентов с первично-диссеминированными опухолями проводилась неоадъювантная таргетная терапия иматиниб мезилатом по 400 мг в сутки. У одной больной неоадъювантная терапия не назначалась в связи с выявлением у нее ГИСО «дикого» типа, что говорит о низкой чувствительности опухоли к стандартной таргетной терапии.

В оставшихся восьми случаях лечение начинали с оперативного вмешательства в связи с отсутствием морфологической верификации диагноза и данных об отдаленных метастазах перед лапаротомией, риском развития осложнений, связанных с первичной опухолью (кровотечение, непроходимость).

В послеоперационном периоде пневмония была выявлена у 4 больных, в том числе с развитием гидроторакса у двух больных, острая задержка мочи у 1 больного, реактивный панкреатит у 1 больного, послеоперационный соматический психоз у 1 больного. Все послеоперационные осложнения были купированы консервативно. В целом среди хирургических пациентов осложнения развились у 20 (22%) больных. У 4 (4,4%) больных было диагностировано более двух осложнений.

Распределение хирургических пациентов по группам прогностического риска согласно критериям C. Fletcher приведено в табл. 7.

Таблица 7. Распределение пациентов в зависимости от потенциала злокачественности
Инвазия слизистой оболочки была доказана у 22 больных, в том числе у 17 (77,3%) больных этот признак сочетался с агрессивным течением заболевания. Полученные данные, свидетельствующие о максимальной частоте инвазии слизистой оболочки у пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания, по сравнению с другими группами прогностического риска были статистически достоверны (р=0,007).

Инвазия в соседние органы выявлена у 19 (19,6%) пациентов. Этот признак определен у 18 (94,7%) больных с высоким риском агрессивного течения заболевания и только у 1 больного с промежуточным прогностическим риском (р=0,0006).

Мутация в 557/558-м кодонах 11-го экзона гена c-kit, которая также является фактором неблагоприятного прогноза течения заболевания, была выявлена у 32 больных.

Как было сказано выше, у 46 пациентов был проведен анализ потери гетерозиготности для 12 микросателлитных локусов на 3, 9, 13, 17 и 22-й хромосомах. Потеря гетерозиготности обнаружена в 45 (97,8%) изучаемых случаях. У одного пациента с гастроинтестинальной стромальной опухолью «дикого» типа не было выявлено данных генетических нарушений.

В 4 (8,7%) случаях потеря гетерозиготности была диагностирована только в одном маркерном локусе, во всех остальных случаях (91,3%) потеря гетерозигостности определялась в нескольких микросателлитных точках.

Анализ результатов показал статистически достоверную связь между потерей гетерозиготности на 22-й хромосоме и высоким потенциалом злокачественности ГИСО (р=0,0375). Для остальных анализируемых генетических нарушений нам не удалось получить статистически достоверного результата.

Все пациенты из группы с очень низким потенциалом злокачественности были оставлены под динамическое наблюдение без назначения адъювантной таргетной терапии. Отдаленные результаты прослежены у 5 из 6 пациентов, все они живы без признаков прогрессирования с медианой наблюдения от 19,2 до 84,7 мес.

Адъювантная таргетная терапия была назначена 4 больным с низким потенциалом злокачественности, 21 пациент оставлен под динамическое наблюдение. В группе больных, которым была назначена таргетная терапия, двое проходили лечение в 2008 и 2009 г. и двое в 2014 г. Учитывая имеющиеся данные об особенностях лечения ГИСО, этим больным назначение адъювантной таргетной терапии не было показано. Отдаленные результаты прослежены у 3 больных, все пациенты живы без признаков прогрессирования опухолевого роста. В группе больных, оставленных под динамическое наблюдение, отдаленные результаты изучены у 13 больных, все они живы без признаков прогрессирования.

В группе с промежуточным прогностическим риском адъювантная терапия была назначена 6 больным, в то время как 12 пациентов оставлены под динамическое наблюдение.

Среди пациентов с адъювантной терапией одна больная имела делецию в 557-м кодоне 11-го экзона c-kit, другая — более 2 нарушений на микросателлитных локусах 22-й хромосомы, а также инвазию опухоли в соседние органы. Назначение таргетной терапии в адъювантном режиме для этих пациентов было оправдано. В оставшихся 4 случаях одна пациентка имела «дикий» тип опухоли, а у 3 не было выявлено дополнительных факторов неблагоприятного течения заболевания. Эти назначения состоялись на ранних этапах исследования, потом на основании имеющихся представлений адъювантная таргетная терапия этим больным не была бы назначена. Одна больная в этой группе умерла через 20,6 мес в связи с прогрессированием заболевания, результаты лечения одной пациентки неизвестны, остальные 4 больных живы без признаков прогрессирования заболевания.

Среди пациентов, оставленных под динамическое наблюдение, у двух больных были выявлены мутации в 557-м кодоне 11-го экзона гена c-kit, однако адъювантная таргетная терапия им не назначалась в связи с радикальным характером выполненных операций и возрастом пациенток (одной больной на момент лечения было 70 лет, другой — 83 года).

Еще у двух больных с мутацией в 11-м экзоне c-kit было выявлено более двух потерь гетерозиготности на локусах 22-й хромосомы. В настоящее время им была бы назначена адъювантная терапия. Одна больная жива до настоящего времени без признаков прогрессирования заболевания, отдаленные результаты другой пациентки нам проследить не удалось.

У оставшихся 8 больных не было выявлено признаков неблагоприятного прогноза течения заболевания (у 5 были выявлены мутации в 11-м экзоне c-kit, у 2 — опухоли «дикого» типа, у 1 — мутация в 18-м экзоне гена PDGFRa). Отдаленные результаты прослежены у 6 больных, все они живы без признаков прогрессирования.

В группе больных с высоким риском прогрессирования заболевания у 37 больных назначена таргетная терапия, 5 были оставлены под динамическое наблюдение. Следует уточнить, что 4 из этих больных проходили лечение с 2007 по 2010 г., а данные о целесообразности проведения адъювантной терапии в течение трехлетнего интервала после выполнения операции были впервые опубликованы в 2011 г. [6].

Результаты лечения этих больных выглядят следующим образом:

— Одной пациентке с ГИСО желудка была выполнена краевая резекция. При ПЦР-анализе выявлена мутация в 11-м экзоне c-kit. Дата начала лечения — июнь 2009 г., дата последней явки — февраль 2017 г. Таким образом, время наблюдения за больной составило 93,5 мес. В течение всего периода наблюдения данных о прогрессировании заболевания не выявлено.

— У трех больных (двое проходили лечение в 2007, одна — в 2010 г.) в короткие сроки после хирургического лечения выявлен рецидив заболевания. Во всех случаях больные погибли от прогрессирования заболевания. Одна больная с ГИСО слепой кишки была изначально оставлена под динамическое наблюдение в связи с выявлением «дикого» типа опухоли. У другого больного с ГИСО тонкой кишки среди дополнительных факторов неблагоприятного прогноза были выявлены наличие делеции в 558-м кодоне гена c-kit и потеря гетерозиготности более чем в 3 локусах 22-й хромосомы. У третьей больной с внеорганной ГИСО оценка потери гетерозиготности не проводилась, но было выявлено наличие делеции в 557-м кодоне гена c-kit, также ассоциирующейся с плохим прогнозом.

— Одна пациентка проходила лечение в 2014 г. и была оставлена под динамическое наблюдение в связи с выявлением у нее ГИСО «дикого типа». В связи с прогрессированием заболевания, возникшем через 4 мес после завершения лечения, пациентке была назначена таргетная терапия иматинибом.

Среди пациентов, которым была назначена таргетная терапия, 2 умерли от причин, не связанных с основным заболеванием (острая сердечная недостаточность и инсульт). Еще 5 пациентов умерли в связи с прогрессированием основного заболевания. Интервал наблюдения за ними составил от 13,4 до 73 мес, 29 больных живы по настоящее время, при этом у 10 из них было выявлено прогрессирование заболевания, что потребовало коррекции проводимого лечения. Отдаленные результаты лечения еще одного пациента неизвестны.

Учитывая имеющиеся в настоящее время данные, все описанные больные, кроме пациентов с ГИСО «дикого» типа, требовали назначения адъювантной таргетной терапии.

Таким образом, отдаленные результаты были прослежены у 65 (67%) больных. Из анализа были исключены пациенты с первично-множественным характером опухолевого процесса, пациенты, умершие по причине сопутствующих неопухолевых заболеваний, а также больные, о судьбе которых не было данных к моменту завершения исследования (1 января 2015 г.).

Среди общей когорты наших больных 5-летняя выживаемость составила около 85%. Выживаемость для общей группы пациентов с ГИСО представлена на рис. 1.

Рис. 1. Выживаемость для общей группы больных с ГИСО.
В подгруппе гастроинтестинальных стромальных опухолей с очень низким, низким и промежуточным прогностическими рисками нами не зарегистрировано прогрессирования заболевания за все время наблюдения. Минимальная медиана наблюдения в этой подгруппе составила 13,2 мес, а максимальная — 124,9 мес.

В свою очередь анализ отдаленных результатов среди пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями высокого риска (рис. 2),

Рис. 2. Сравнение выживаемости в различных группах ГИСО.
куда относились как больные с локализованными формами опухолей, так и исходно диссеминированные пациенты, показал, что 5-летняя выживаемость для них составила около 75%. Полученные различия были статистически достоверны.

Обсуждение

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что основным методом лечения для пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями является оперативное вмешательство. При этом крайне важно стратифицировать пациентов по группам прогностического риска. Это связано с тем, что больным с очень низким и низким потенциалом злокачественности назначение дополнительной таргетной терапии не показано. Дополнительное назначение адъювантной таргетной терапии в течение 3 лет у пациентов с высоким риском прогрессирования достоверно улучшает отдаленные результаты лечения таких больных [6].

Нередко трудности возникают при назначении терапии у пациентов с промежуточным потенциалом злокачественности, так как в настоящее время нет четко сформулированного алгоритма лечения таких больных.

Полученные нами данные о взаимосвязи между инвазией ГИСО в слизистую оболочку пораженного органа и в соседние органы (р=0,007 и р=0,0006 соответственно) и наличием у опухолей высокого потенциала злокачественности полностью совпадают с данными других авторов [8]. Кроме того, наличие делеции в 557/558-м кодонах 11-го экзона гена c-kit также достоверно сочетается с неблагоприятным прогнозом течения заболевания [9].

В ряде зарубежных работ была показана связь между потерей гетерозиготности на 22-й хромосоме и агрессивным течением ГИСО [10, 11]. В другой работе была выявлена достоверная связь общей и безрецидивной выживаемости с наличием потери гетерозиготности на 17-й хромосоме [12]. Нам также удалось показать взаимосвязь между потерей гетерозиготности на 22-й хромосоме и высоким потенциалом злокачественности ГИСО.

Таким образом, решая вопрос о назначении таргетной терапии, помимо определения группы прогностического риска, мы всегда оцениваем вышеперечисленные признаки.

Заключение

Анализируя накопленный опыт лечения пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями пищеварительного тракта, можно сделать следующие выводы:

1. Хирургическое лечение является методом выбора для пациентов с резектабельными формами ГИСО.

2. Пациенты с высоким риском прогрессирования заболевания требуют обязательного назначения адъювантной таргетной терапии в течение 3 лет, при условии выявления мутаций, указывающих на чувствительность опухоли к таргетным препаратам.

3. Назначение адъювантной таргетной терапии пациентам с низким и очень низким риском прогрессирования заболевания не показано.

4. Для пациентов с промежуточным прогностическим риском мы оцениваем наличие признаков неблагоприятного прогноза: инвазия в слизистую оболочку, инвазия в соседние органы, наличие мутации в 557-м или 558-м кодонах 11-го экзона гена c-kit, наличие 3 и более потерь в микросателлитных локусах 22-й хромосомы. При выявлении данных факторов считаем оправданным назначение адъювантной таргетной терапии в течение 3 лет и в этой группе больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.