Стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) на 70% и более является показанием к хирургическому или эндоваскулярному вмешательству, которое служит профилактикой развития ишемического инсульта. Типичной операцией при атеросклеротическом стенозе бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и ВСА считается каротидная эндартерэктомия. Известно, что реконструктивные вмешательства на сонных артериях сопровождаются низкой летальностью и хорошими отдаленными результатами. Необходимым условием для проведения этих вмешательств на ВСА и бифуркации ОСА является проходимость ОСА в проксимальных отделах при отсутствии гемодинамического стеноза. При выраженном поражении проксимальных отделов ОСА или на всем протяжении каротидную эндартерэктомию проводить не имеет смысла и встает вопрос об альтернативных методах восстановления адекватного кровотока по ВСА. В такой ситуации возможно протезирование ВСА из стернотомного доступа от аорты. Но существуют менее травматичные атипичные внеполостные вмешательства. Это перекрестное общесонно-внутреннесонное протезирование при наличии проходимости контралатеральной ОСА [1, 3]. В случае выраженных стенотических изменений контралатеральной ОСА и сохранной подключичной артерии с той же стороны выполнимо подключично-внутреннесонное протезирование [1, 3, 4, 6, 7].

Цель работы — оценка эффективности подключично-внутреннесонного протезирования при тяжелом распространенном поражении экстракраниальных артерий.

Подключично-внутреннесонное протезирование, являясь операцией выбора при невозможности выполнения каротидной эндартерэктомии в условиях тяжелого распространенного поражения брахицефальных ветвей, выполняется редко. В отделении кардиохирургии № 1 (хирургии аорты и ее ветвей) РНЦХ им. Б.В. Петровского за 12 лет выполнено 7 таких вмешательств, что составило 1,2% всех операций на сонных артериях за этот период. У всех пациентов отмечались выраженный стеноз или окклюзия контралатеральных ОСА и ВСА, а также поражение позвоночных артерий в виде стеноза, кинкинга и гипоплазии. У одного больного имелась окклюзия брахицефального ствола — БЦС (см. таблицу).

Асимптомного течения заболевания у пациентов этой группы не наблюдалось. У большинства отмечалась III—IV степень сосудисто-мозговой недостаточности. Двое больных перенесли ишемический инсульт с остаточными явлениями острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Наиболее частыми симптомами являлись головная боль, головокружение, нарушение зрения, онемение, покалывание, ощущение слабости в руке и ноге на противоположной стороне. Симптомы имели как постоянный характер, так и проявлялись в виде транзиторных ишемических атак (ТИА). У большинства больных имелось атеросклеротическое поражение и других сосудистых бассейнов. Ишемическая болезнь сердца наблюдалась у 5 пациентов, причем предварительно одному из них была выполнена открытая реваскуляризация миокарда, двум — коронарная ангиопластика. У остальных 2 больных показаний к реваскуляризации миокарда не было.

Атеросклеротическое поражение брюшной аорты и артерий нижних конечностей тоже отмечалось у большей части больных. У одного из них имелась обтурация брюшной аорты. Также у одного пациента с высокой артериальной гипертензией был выявлен стеноз почечной артерии. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких.

Перед операцией проводили комплексное обследование пациентов, учитывая мультифокальность атеросклеротического процесса. Общеклинические методы включали сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенографию органов грудной клетки, клинический и биохимический анализы крови. ЭКГ всегда выполняли при поступлении, накануне операции, в динамике после операции. Для исследования каротидного бассейна проводили ультразвуковое дуплексное сканирование артерий каротидного бассейна, мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием. Наличие рубцовых изменений и кист выявляли с помощью компьютерной томографии головного мозга. Учитывая тяжелое основное заболевание, для определения резервов коллатерального кровообращения головного мозга у этих больных всегда использовали транскраниальную допплерографию (ТКДГ) с нагрузочными пробами. Использование ТКДГ с функциональными тестами у пациентов с окклюзирующим поражением магистральных артерий головного мозга позволяет прогнозировать ишемическое поражение головного мозга, выбрать правильную тактику лечения и прогнозировать необходимость применения внутреннего шунта. Внутренний шунт при подключично-внутреннесонном шунтировании выполняли в 4 наблюдениях при окклюзии контралатеральной ВСА или незамкнутости виллизиева круга [2].

Из 7 оперированных больных у 6 было сделано подключично-внутреннесонное протезирование от ПклА, у 1 больного с окклюзией БЦС — подключично-внутреннесонное протезирование от протеза ПклА. У 5 пациентов вмешательство выполняли слева, у 2 — справа. У 4 пациентов перед формированием дистального анастомоза аутовены с ВСА была проведена каротидная эндартерэктомия в связи с наличием продолженной атеросклеротической бляшки.

Подключично-внутреннесонное протезирование выполняли под общей анестезией с использованием церебральных протекторов на этапе пережатия сонных артерий и после снятия зажима. В качестве трансплантата всегда использовали аутовену (рис. 1).

Вмешательство начинали с забора участка большой подкожной вены с бедра длиной 13—15 см и выделения бифуркации ОСА и ВСА из доступа по внутреннему краю кивательной мышцы. При ревизии оценивали состояние наружной и внутренней сонных артерий. Проводили выделение ипсилатеральной подключичной артерии из типичного надключичного доступа. Накладывали проксимальный анастомоз предварительно подготовленной аутовены с ПклА в третьем сегменте по типу конец в бок непрерывным обвивным швом нитью пролен 6/0. Аутовенозный шунт проводили под кивательной мышцей к бифуркации ОСА. Прошивали и перевязывали ВСА у устья. Анастомоз аутовены с ВСА выполняли по типу конец в конец обвивным швом нитью пролен 6/0. На этапе формирования дистального анастомоза в случае необходимости устанавливали внутренний шунт (из пластического материала заводского производства) для уменьшения времени ишемии головного мозга: краниальный конец — в просвет ВСА, каудальный — в просвет подшитой аутовены. На временном шунте выполняли циркулярный шов дистального анастомоза (см. рис. 1).

Приводим клинический пример.

Больной В., 55 лет, поступил в отделение кардиохирургии 1 (хирургии аорты и ее ветвей) РНЦХ им. Б.В. Петровского 02.05.17. При поступлении предъявляет жалобы на головокружение, шум в голове, боль в левой нижней конечности при прохождении более 100 м, онемение и похолодание стоп.

Пациент более 15 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным уровнем АД до 160/100 мм рт.ст. В 2014 г. в связи с появлением шума, чувства тяжести в голове, головокружения был впервые обследован в областной клинической больнице, где выявлено множественное поражение артерий каротидного бассейна.

Дуплексное сканирование брахицефальной артерии (БЦА) 03.05.17: структура комплекса интима-медиа: неровность контуров. ОСА справа: стенозирование по ходу 55—60—40%, в проекции бифуркации кальцинированная атеросклеротическая бляшка (АСБ), степень стеноза 65—68%; структура АСБ: гетерогенная, преимущественно гиперэхогенная; форма концентрическая, контур ровный; ОСА слева: стенозирование по ходу 55—85%, в проекции бифуркации степень стеноза 60—65%; структура АСБ: гетерогенная, преимущественно гиперэхогенная; форма концентрическая, контур неровный; ВСА справа: в проекции устья просвет ВСА не прокрашивается. ВСА слева: стенозирование устья до 90—95% (АСБ с признаками распада), протяженность стеноза 18 мм; увеличение линейной скорости кровотока до 5 м/с; турбулентность есть; наружная сонная артерия (НСА) справа: степень стеноза 70%; НСА слева: степень стеноза 65%.

Заключение: выраженные атеросклеротические изменения экстракраниальных сосудов. Крайне высокое расположение бифуркаций ОСА с обеих сторон.

Дуплексное транскраниальное сканирование 03.05.17: коллатеризация кровотока по сосудам переднего отдела виллизиева круга. Кровоток в проекции правых средней и передней мозговых артерий с выраженным нарушением ламинарности потока (турбуленция за счет стеноза?).

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей 03.05.17: магистральные артерии проходимы без гемодинамически значимых стенозов. Кровоток везде коллатеральный. Обтурация дистального отдела аорты.

Компьютерная томография БЦА с внутривенным контрастированием 03.05.17 (рис. 2).

На основании обследования был поставлен диагноз: мультифокальный атеросклероз. Цереброваскулярная болезнь. Окклюзия правой ВСА; стеноз правой ОСА до 60%, стеноз левой ОСА 80%; стеноз левой ВСА 95%. Хроническая ишемия головного мозга III стадии. Дисциркуляторная энцефалопатия II—III стадии. Окклюзия терминального отдела аорты. Хроническая ишемия нижних конечностей. Фонтен II В. Фон: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.

Больному показано хирургическое лечение с целью улучшения кровообращения головного мозга и предотвращения ОНМК. В результате проведенной ТКДГ с функциональными тестами показаний к применению внутреннего шунта во время пережатия левой ВСА не выявлено в связи с высокими компенсаторными возможностями виллизиева круга.

04.05.17 — операция: эверсионная каротидная эндартерэктомия из левой ВСА, аутовенозное подключично-внутреннесонное протезирование слева (рис. 3).

Стандартным доступом эксплорированы левые ОСА, ВСА, НСА на уровне СII—СIII (высокое расположение бифуркации ОСА). В бифуркации ОСА имеется атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет артерии до 90%, в области устья ВСА кальцинированная атеросклеротическая бляшка, продолжающаяся в дистальном направлении на 10 мм, дистальнее бляшки пульсация плохо определяется. С использованием надключичного доступа слева выделена левая ПклА, которая умеренно атеросклеротически изменена. Одновременно забран аутовенозный трансплантат большой подкожной вены с правого бедра от сафенофеморального соустья до средней трети бедра, диаметр вены 5 мм. Сформирован тоннель для проведения аутовенозного трансплантата между доступами к сонной и подключичной артериям. Гепарин внутривенно 5000 Е.Д. Проведено подключично-внутреннесонное протезирование после выполнения каротидной эндартерэктомии из левой ВСА. Профилактика материальной и воздушной эмболии. Пуск кровотока. Анастомоз герметичен. Пульсация по реконструкции отчетливая. По данным интраоперационного транскраниального дуплексного сканирования, кровоток по средней мозговой артерии магистрального типа, удовлетворительный.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент экстубирован на столе. В ОРИТ провел 1 сутки, отмечались эпизоды синусовой тахикардии, купированные бета-блокаторами. Очаговой отрицательной неврологической симптоматики не наблюдалось на протяжении всего послеоперационного периода. Пациент быстро активизировался. Выписан на 6-е сутки, заживление первичным натяжением. Контрольное дуплексное сканирование БЦВ: шунт проходим с хорошим магистральным кровотоком, анастомозы без признаков стенозирования (рис. 4).

Несмотря на исходное тяжелое состояние больных этой группы, обусловленное выраженностью и распространенностью атеросклеротического процесса, все 7 пациентов перенесли операцию без существенных осложнений. Послеоперационный период протекал гладко. Все шунты при выписке были проходимы с хорошим магистральным кровотоком. Отрицательной неврологической симптоматики не отмечалось. Период наблюдения колебался от 1,5 мес до 12 лет. Ни у одного больного не возникло тромбоза шунта. При контрольном дуплексном сканировании при длительном периоде наблюдения от 5 до 12 лет были выявлены стенотические изменения в области дистального и проксимального анастомозов, не превышающие 20—30%. У 5 (71,4%) пациентов отмечался регресс неврологической симптоматики (отсутствие ТИА, уменьшение или полное прекращение головной боли, исчезновение слабости в руке и ноге, улучшение зрения и т. д.). У остальных 2 больных не было четкого улучшения, но прогрессирования неврологических симптомов не наблюдалось.

У всех наблюдавшихся нами пациентов отмечалось двустороннее гемодинамически значимое поражение сонных артерий, поэтому всем было выполнено подключично-внутреннесонное протезирование как единственный экстраторакальный вид хирургического вмешательства, возможный при этом заболевании. Необходимым условием для проведения этой операции являлась сохранная проходимость подключичной артерии на стороне операции. При одностороннем распространенном поражении ОСА и ВСА как альтернатива возможен вариант перекрестного сонно-внутреннесонного протезирования. Есть мнение, что при перекрестном шунтировании или протезировании меньше условий для увеличения перегибов шунта при поворотах головы и создаются лучшие условия для продолжительности их функционирования. Также отдается предпочтение использованию искусственных протезов в связи с меньшей опасностью их перегибов [3]. Однако мы всегда останавливаем свой выбор на аутовенозном трансплантате при протезировании ВСА, так как он идеально подходит по диаметру и обладает большой эластичностью. В послеоперационном периоде ни у одного больного не возникала ситуация, связанная с непроходимостью шунта в результате его перегиба. Следует отметить, что число наблюдений при этих двух видах атипичного шунтирования очень мало, чтобы делать какие-то достоверные выводы о приоритетах одного из них. Это связано с редкой встречаемостью такого тяжелого распространенного поражения сонных артерий.

В связи с этим в настоящий момент нет четких рекомендаций, касающихся выбора оптимальной тактики хирургического лечения при окклюзионно-стенотических поражениях ОСА в сочетании с нарушением проходимости ВСА, и в рекомендациях ESVS от 2009 г. не рассматриваются эти вопросы [5].

Таким образом, полученные нами результаты и данные наших коллег говорят о несомненной эффективности экстраанатомических реконструкций при распространенном поражении общей и внутренней сонных артерий в случае невозможности выполнения стандартной каротидной эндартерэктомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.