Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гавриленко А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Кравченко А.А.

Отделение хирургии сосудов ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва, Россия;
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Куклин А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» Москва, Россия

Фомина В.В.

Отделение сосудистой хирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Прогнозирование и факторы риска неврологических осложнений в периоперационном периоде у больных со стенозом внутренних сонных артерий

Авторы:

Гавриленко А.В., Кравченко А.А., Куклин А.В., Фомина В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(10): 109‑112

Просмотров: 3001

Загрузок: 20

Как цитировать:

Гавриленко А.В., Кравченко А.А., Куклин А.В., Фомина В.В. Прогнозирование и факторы риска неврологических осложнений в периоперационном периоде у больных со стенозом внутренних сонных артерий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(10):109‑112.
Gavrilenko AV, Kravchenko AA, Kuklin AV, Fomina VV. Prediction and risk factors of perioperative neurological complications in patients with internal carotid artery stenosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(10):109‑112. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia201710109-112

?>

Основу современной сосудистой хирургии составляет изучение механизмов возможных осложнений с коррекцией выявленных патологических процессов [1]. В связи с этим прогнозирование в клинической медицине является наиболее актуальной научно-практической задачей профессиональной деятельности врача [2].

Цель прогнозирования в медицине — предвидение вариантов течения патологических процессов на стадиях предболезни и развернутых клинических проявлений, а также разработка эффективных методов предупреждения и лечения заболеваний и их осложнений [2—5].

Одним из основных методов прогнозирования в медицине является математический прогноз, позволяющий предсказать течение заболевания и его исход с использованием вычислительной техники [4, 6]. Статистическим методом прогнозирования служит дискриминантный анализ, который реализуется также с помощью вычислительной техники. Этот метод обладает точностью и позволяет изучить различия между группами объектов одновременно по нескольким признакам. В настоящий момент существует множество вычислительных компьютерных программ (EuroScore, STS, SYNTAX score и др.), с помощью которых возможно прогнозирование осложнений путем стратификации рисков [7—10]. Примером эффективной модели прогноза осложнений может послужить научная работа, посвященная прогнозированию послеоперационных нейропатий черепных нервов (ЧН) после реконструктивных операций на сонных артериях с определением и балльной оценкой факторов риска, сведенные в «угрозометрическую» таблицу [11].

В России и в мире цереброваскулярные заболевания остаются важнейшей проблемой в сосудистой хирургии, их распространенность продолжает стремительно увеличиваться, а смертность и инвалидизация вследствие ишемического повреждения головного мозга остаются на высоком уровне. Летальность при цереброваскулярных заболеваниях занимает третье место после кардиальных и онкологических причин [12, 13].

К факторам риска периоперационных неврологических осложнений реконструктивных операций на сонных артериях обычно относят атеросклероз церебральных и прецеребральных (сонных и позвоночных) артерий, артериальную гипертонию, сахарный диабет, заболевания сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка, искусственный клапан сердца, ревматическое поражение клапанов сердца, кардиомиопатии, инфекционный эндокардит) [14]. Атеросклероз — один из основных патологических процессов, приводящий к развитию окклюзивно-стенотического поражения магистральных артерий головы и шеи [15, 16]. Существующие в настоящее время медикаментозные средства позволяют замедлить развитие атеросклеротической бляшки (АСБ), но не могут обеспечить ее полный регресс, в связи с этим число реконструктивных операций на сонных артериях с каждым годом увеличивается [17, 18]. Обоснованность хирургического восстановления мозгового кровотока при патологических изменениях ветвей дуги аорты доказана крупномасштабными рандомизированными исследованиями North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), European Carotid Surgery Trial (ECST), Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) [19, 22, 23].

Результаты Североамериканского исследования (NASCET) показали эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) у пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА), «малым» инсультом в анамнезе, произошедшим в последние 6 мес, и стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) 30—99%. Эффективность этой операции доказана при сравнении с консервативной терапией; фатальный исход инсульта имел место у 13,1% пациентов, получавших аспирин, и у 2,5% пациентов после хирургического лечения, что означает снижение риска на 81%. Европейским исследованием (ECST) также доказана эффективность КЭЭ у пациентов после недавней ТИА, «малого» инсульта, наблюдавшегося в последние 6 мес, со стенозом ВСА 0—99%. КЭЭ снижает 5-летний риск инсульта, или смерти на 5,7% у больных со стенозом ВСА 50—69%. При стенозе ВСА 70—99% отмечено снижение риска на 21,2%. Результаты исследования бессимптомного стеноза сонной артерии (ACAS) позволяют оценить эффективность КЭЭ у пациентов со стенозом ВСА, равным или превышающим 60%. Риск инсульта/смерти составил 5,1% в хирургической группе и 11% в группе консервативной терапии — снижение риска на 53%. Хирургическое лечение выполняется пациентам в случае стеноза ВСА более 60% (NASCET), если периоперационный показатель инсульт + летальность от инсульта составляет в учреждении менее 3% для больных после ТИА и менее 5% для больных с инсультом в анамнезе, при этом общая летальность в учреждении не должна превышать 2%. КЭЭ противопоказана при наличии симптомов заболевания и стеноза менее 50%. Возможно выполнение КЭЭ у пациентов со стенозом ВСА от 50 до 60% при нестабильной АСБ (изъязвление, кровоизлияние в бляшку, флотация интимы, пристеночный тромб) и с наличием неврологической симптоматики — ТИА или инсульт в течение последних 6 мес [18—22].

При высокой эффективности хирургического вмешательства одной из основных нерешенных проблем остаются осложнения КЭЭ [21]. В рандомизированных исследованиях NANSET и ECST частота периоперационных осложнений КЭЭ составила 5,8 и 7,5% соответственно [22, 23].

Острое нарушение мозгового кровообращения является одним из наиболее частых осложнений в периоперационном периоде, которое увеличивает сроки госпитализации, приводит к инвалидизации, требует длительной реабилитации, а также может стать причиной летального исхода, указанное осложнение в 60% наблюдений приходится на интраоперационный период [24, 25].

В послеоперационном периоде частота инсульта, связанного с нарушением гемостаза в зоне хирургического вмешательства, составляет 2,7%, это осложнение возникает, как правило, в первые часы после КЭЭ [25—27]. Значимыми факторами риска развития послеоперационного инсульта служат технические ошибки во время операции и гиперфункция тромбоцитов, что обязывает оценивать функциональный статус клеточного гемостаза как возможный предиктор сосудистых осложнений [26—28].

Несомненное значение при выборе способа защиты головного мозга имеет состояние контралатеральной каротидной артерии, подключичных и позвоночных артерий, замкнутость виллизиева круга, наличие инсульта у больного в анамнезе. Применение временного внутреннего шунта (ВВШ) должно быть селективным, для определения показаний к его использованию необходимо учитывать показатели ретроградного давления в ВСА, скорость кровотока по средней мозговой артерии по данным транскраниальной допплерографии, результаты церебральной оксиметрии [29]. По мнению ряда авторов, вопрос о целесообразности применения шунта должен быть решен до реконструкции, так как само использование ВВШ повышает риск операции за счет травматизации сосудистой стенки, диссекции интимы, эмболии или тромбоза дистального русла [30, 31]. Согласно исследованиям, необходимость в таком шунте возникает лишь у 4,2% больных, у которых проходима контралатеральная ВСА, и у 20% больных, у которых она окклюзирована, поэтому рутинное применение шунта более чем в 80% операций окажется необоснованным и увеличит число осложнений [29].

На частоту осложнений КЭЭ в периоперационном периоде могут влиять анатомические особенности: высокая бифуркация общей сонной артерии, тип строения АСБ [31]. Согласно классификации Gray—Weale в модификации РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, выделяют 6 типов АСБ: 1-й тип (гомогенная) — полностью гипоэхогенная бляшка; 2-й тип (гетерогенная) — преимущественно гипоэхогенная с наличием гиперэхогенных зон менее 50%; 3-й тип (гетерогенная) — гиперэхогенная бляшка с наличием гипоэхогенных зон менее 50%; 4-й тип (гомогенная) — полностью гиперэхогенная бляшка; 5-й тип — с выраженным кальцинозом; 6-й тип — изоэхогенная бляшка. При АСБ 1, 2, 3-го типа с неровной или изъязвленной поверхностью высок риск возникновения ишемического инсульта и показано оперативное вмешательство [32]. Сахарный диабет служит немаловажным фактором риска ишемии головного мозга, он выявляется у 15—33% пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения [33, 34]. Нормализация уровня глюкозы крови способна снизить микроциркуляторные осложнения и может быть рекомендована в комплексе медикаментозной профилактики инсульта. Целевой уровень гликированного гемоглобина не должен превышать 7% [35].

Ближайшие результаты КЭЭ в значительной степени зависят от техники выполнения реконструкции. Наиболее часто среди местных осложнений КЭЭ наблюдается повреждение Ч.Н. По данным литературы, частота таких повреждений после КЭЭ составляет от 7,6 до 50% [36—38], хотя в большинстве наблюдений возникший неврологический дефицит (изменение голоса, нарушение глотания, парез части лицевой мускулатуры) является временным [39, 40]. В структуре повреждения ЧН наиболее часто встречается дисфункция подъязычного (8,5%) и блуждающего (7,3%) нервов, реже имеет место повреждение лицевого (3,7%) и языкоглоточного (1,2%) нервов [40, 41]. Факторы риска повреждения ЧН во время КЭЭ следующие: малый хирургический опыт, высокая бифуркация ВСА, травма мягких тканей в операционном поле, эксплорация дистальной порции ВСА, экстренное использование ВВШ, отек и гематома в области шеи, экстренное оперативное вмешательство, отсутствие должной визуализации в операционной ране, кровотечение, продолжительность операции более 90 мин [40, 42]. Повреждение Ч.Н. в ходе оперативного вмешательства приводит к значимому снижению качества жизни больных [38, 43, 44].

Таким образом, цереброваскулярные заболевания являются одной из основных проблем сосудистой хирургии, а прогнозирование осложнений — важным шагом к снижению в периоперационном периоде частоты возможных осложнений и показателя летальности. В литературе в полной мере не освещены способы прогнозирования периоперационных неврологических осложнений у больных со стенозом внутренних сонных артерий, несмотря на актуальность этой проблемы. Изучение механизмов возникновения периоперационных неврологических осложнений позволит объективно оценить все риски для жизни и выбрать оптимальную хирургическую тактику при лечении больных со стенозом сонных артерий. В связи с этим очевидна необходимость разработки доступных и практичных способов прогнозирования осложнений у этой группы больных с использованием компьютерных программ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail