Особенности цитокинемии при различных вариантах синдрома системной воспалительной реакции у больных с острым калькулезным холециститом

С каждым годом растет число больных с осложненными формами холелитиаза. Острый холецистит занимает ведущее место в структуре ургентных заболеваний органов брюшной полости. Послеоперационная летальность при остром холецистите остается высокой — 0,9—3,4% [1, 2]. Частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений составляет 8,3—18,0%, а при деструктивных формах воспаления желчного пузыря доходит до 32% [2, 3] и не проявляет тенденции к снижению.

Общеизвестно, что одной из наиболее важных причин развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является нарушение нормального функционирования иммунной системы. Острое воспаление желчного пузыря вызывает серьезные нарушения в иммунном статусе организма, а также в количестве и функциональной активности основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток [4, 5].

С позиций современных знаний развивающиеся при бактериальной инфекции локальное воспаление, синдром системной воспалительной реакции (ССВР), сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность являются отдельными звеньями одной цепи в реакции организма на воспалительный процесс [6, 7]. Инициация и основные этапы развития воспалительного процесса связаны с цитокиновым каскадом [8—12].

С учетом того, что у 26% больных с острым калькулезным холециститом (ОКХ) развивается ССВР [13], изучение состояния цитокинового статуса при различных формах ССВР остается актуальным.

Цель исследования — сравнительная оценка системного содержания некоторых цитокинов при различных вариантах ССВР у больных с ОКХ в динамике лечения.

Обследованы 32 больных с признаками ССВР в соответствии с критериями, предложенными на согласительной конференции Американского общества пульмонологов и реаниматологов (АССР/SCCM) в 1992 г. [14]: ССВР 2 было у 11, ССВР 3 — у 8, ССВР 4 — у 7 больных, а состояние 6 больных нами оценено как сепсис. По клинико-морфологическим признакам катаральная форма ОКХ отмечена у 7 больных, деструктивная (эмпиема, гангрена) — у 25 больных, в том числе с местным перитонитом (у 9).

В контрольную группу были включены 14 больных без признаков ССВР (ССВР 0).

Содержание провоспалительных (TNF-α, IL-6) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов в сыворотке периферической крови до операции, через 3 и 7 сут после операции определяли методом ИФА с использованием реактивов ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Также рассчитывали соотношение TNF-α/IL-10.

Изученные аналогичные показатели у 12 здоровых лиц приняли за норму.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов вариационной статистики (t-критерий Стьюдента) и непараметрического анализа (Манна—Уитни).

У всех обследованных больных при поступлении по сравнению с показателями в контрольной группе и в норме выявлены изменения содержания про- и противовоспалительных цитокинов. Так, по отношению к норме и показателю в контрольной группе соответственно статистически достоверно концентрация TNF-α была в 8 раз и в 3,4 раза, IL-6 — в 15,5 и в 6,8 раза, IL-4 — в 8,7 и в 2,2 раза больше, а IL-10 — на 42,2 и 56,3% меньше. У этих больных соотношение TNF-α/IL-10 в 15,4 раза (р<0,001) превосходило нормальное значение, и в 8,1 раза (р₁<0,001) —показатель в контрольной группе.

Сравнительная оценка уровней изученных цитокинов показала, что выраженность дисбаланса цитокинов до операции и его динамика зависели от числа критериев ССВР и наличия сепсиса: чем больше число критериев, тем глубже дисбаланс (см. рисунок).

Как видно на рисунке, при всех формах ССВР исходный уровень провоспалительных цитокинов TNF-α и IL-6, а также противовоспалительного IL-4 был достоверно выше, чем у здоровых людей и у больных с ССВР 0. Однако наибольший уровень этих цитокинов наблюдался у больных с сепсисом. Что касается противовоспалительного цитокина IL-10, то при всех формах ССВР выявлено достоверное уменьшение его уровня. Значительное уменьшение содержания IL-10 отмечалось при сепсисе. Соотношение TNF-α/IL-10 при всех формах ССВР было значительно повышено по сравнению с нормой и показателем в контрольной группе. Однако максимальная величина этого соотношения наблюдалась у больных с сепсисом.

В таблице представлены результаты изучения показателей цитокинов в сыворотке крови оперированных больных в динамике. Системная концентрация всех изученных цитокинов в первые 3 сут после операции у больных с разным числом критериев ССВР повышается по сравнению с нормой, исходным значением и показателем в контроле. При ССВР 2 сывороточное содержание провоспалительных цитокинов в дальнейшем начинает снижаться, однако на 7-е сутки после операции все еще остается значительно выше нормы. У этих больных до операции повышенная концентрация противовоспалительного цитокина IL-4 в сыворотке крови на 3-и сутки после операции достигает максимального значения — 31,6±3,5 пг/мл (р<0,001), а на 7-е сутки по сравнению с исходным значением снижается на 50,7% (р₀<0,001). При ССВР 2 сниженное до операции на 24,5% содержание противовоспалительного IL-10 после операции в динамике статистически недостоверно повышается по сравнению с исходным, но на 7-е сутки полностью не нормализуется.

При ССВР 3 исходный уровень в сыворотке крови TNF-α был в 7,4 раза (р<0,001), IL-6 — в 15 раз (р<0,001) и IL-4 — в 8,4 раза (р<0,001) выше, а IL-10 — на 38,2% (р<0,05) ниже показателя у здоровых лиц. На 3-и сутки после операции концентрации TNF-α, IL-6 и IL-4 достоверно повышались по сравнению с нормой. В дальнейшем на 7-е сутки после операции содержание этих цитокинов в сыворотке крови снижалось, но оставалось значительно больше нормы. У этих больных после операции на протяжении всего срока наблюдения уровень противовоспалительного IL-10 по сравнению с исходным повышался, но на 7-е сутки статистически недостоверно на 13,6% оставался ниже нормального показателя.

При ССВР 4 повышенные концентрации провоспалительных цитокинов TNF-α и IL-6, а также противовоспалительного IL-4 в сыворотке крови до операции начинают достоверно повышаться в течение первых 3 сут после операции. В дальнейшем на 7-е сутки после оперативного вмешательства их уровень падает соответственно в 8,3 раза (р<0,001), 16,7 раза (р<0,001) и 7,4 раза (р<0,001), оставаясь выше нормы. У этих больных на 57,3% (р<0,001) сниженная до операции концентрация противовоспалительного цитокина IL-10 после операции в течение всего срока наблюдения повышается и на 7-е сутки остается статистически недостоверно на 23,7% меньше нормы.

У больных с сепсисом на фоне дооперационных высоких показателей TNF-α, IL-6 и IL-4 происходит значительное повышение их содержания в сыворотке крови в первые дни после операции. После 3-х суток отмечается некоторое снижение их концентрации. На 7-е сутки после операции концентрация TNF-α в 11,5 раза (р<0,001), IL-6 в 24,2 раза (р<0,001) и IL-4 в 9,1 раза (р<0,001) превышает показатели у здоровых лиц. До операции сниженное содержание IL-10 на 62,5% (р<0,001) после операции в динамике повышается по сравнению с исходным, но на 7-е сутки остается на 34% меньше нормы.

Высокие показатели TNF-α/IL-10 у больных с ОКХ при всех формах ССВР до операции, свидетельствующие об активности воспалительного процесса, к концу срока наблюдения достоверно несколько снижаются. Однако на 7-е сутки после операции соотношение TNF-α/IL-10 при ССВР 2 остается в 2,0 раза (р<0,001), при ССВР 3 — в 6,8 раза (р<0,001), при ССВР 4 — в 10,4 раза (р<0,001) и при сепсисе — в 15,2 раза (р<0,001) выше нормы.

Таким образом, у больных с ССВР при остром калькулезном холецистите выявлен цитокиновый дисбаланс, выраженность которого зависит от числа критериев и наличия сепсиса. Хирургическое вмешательство на фоне цитокинового дисбаланса при базисной консервативной терапии не приводит к его устранению, поэтому требуется проведение адекватной фармакологической коррекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.