Лечение местно-распространенных опухолей легких и средостения остается трудной и до конца не решенной задачей современной торакальной хирургии. Прогноз у подобных больных даже в странах с хорошо развитой медициной остается плохим, общая 5-летняя выживаемость не превышает 6,6% [36]. Зачастую заболевание не удается выявить на раннем этапе, и большинство пациентов поступают на лечение с запущенным заболеванием (III и IV ста-дии). Консервативные методы лечения у большинства подобных пациентов являются паллиативными и не дают желаемого эффекта. Согласно международной классификации TNM7, опухоли T4N1M0 относят в настоящее время к стадии IIIA, подразумевая возможность хирургического лечения. В то же время радикальное хирургическое лечение по поводу опухолей легких и средостения с инвазией в структуры средостения бывает невозможными без применения искусственного кровообращения (ИК). Еще одной актуальной проблемой торакальной хирургии, требующей применения ИК, являются конкурирующие заболевания: наличие заболевания органов грудной клетки, подлежащего хирургическому лечению, в сочетании с сердечно-сосудистым заболеванием, требующим операции в условиях ИК.

Первые торакальные операции с ИК были выполнены довольно давно. В отечественной литературе первым описанным случаем клинического применения ИК в торакальной хирургии можно считать резекцию трахеи по поводу опухоли у пациентки 22 лет, выполненную академиком М.И. Перельманом в ВНЦЭиКХ в 1975 г. [6]. Первое описание подобной операции в зарубежной литературе датируется 1961 г. F. Woods и соавт. [38] впервые выполнили резекцию рецидивной аденомы бронха с вовлечением бифуркации трахеи пациенту 57 лет. Продолжительность И.К. составила 53 мин. S. Asada и соавт. [10] в 1967 г. успешно выполнили удаление бронхогенной опухоли, прораставшей бифуркацию трахеи, в условиях ИК. D. Bricker и соавт. [11] в 1980 г. сообщили о пневмонэктомии и протезировании митрального клапана в условиях ИК у пациентки с фиброзом легких и митральным стенозом. Пациентка прожила 16 мес и умерла вследствие несчастного случая. Использование И.К. в торакальной хирургии остается противоречивым направлением современной медицины. В то время как в отечественной специализированной литературе встречается крайне мало работ, посвященных ИК в торакальной хирургии [1—7], в англоязычной литературе этому разделу торакальной хирургии посвящено значительное число публикаций [8—38]. Главными обсуждаемыми вопросами остаются высокая летальность и частота осложнений после таких операций, а также угроза диссеминации опухолевых клеток и выраженная иммуносупрессия, возникающие на фоне ИК, пути улучшения результатов и целесообразность выполнения таких операций. С целью ответа на эти вопросы мы включили в это исследование всех пациентов, которым были выполнены операции на органах грудной клетки в условиях ИК, в том числе больных со злокачественными и доброкачественными заболеваниями легких и средостения и конкурирующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что в мировой литературе в связи с редким выполнением подобных операций в рамках отдельно взятых медицинских учреждений большим разнообразием в диагнозах и видах операций у таких больных, необходимостью собирать наблюдения за длительный период наблюдения (десятки лет) анализ таких разнородных данных затруднен, а полученные результаты противоречивы.

Цель работы — изучение результатов торакальных операций с ИК.

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 31 пациента, которому выполнены операции с ИК по поводу злокачественных и доброкачественных заболеваний органов грудной клетки с 2005 по 2017 г.

Все пациенты были разделены на четыре группы (см. таблицу). В 1-й группе у 11 пациентов были опухоли легких с распространением на аорту, легочный ствол, предсердия, что соответствует индексу T4 по TNM-классификации 7-го пересмотра или IIIA—IIIB стадии опухолевого процесса. В этой группе были 9 мужчин и 2 женщины. Средний возраст пациентов составил 57±8 лет (от 45 до 69 лет; все данные представлены в виде средних и стандартного отклонения). Двое пациентов 1-й группы получили неоадъювантную терапию и 1 пациент — курс лучевой терапии. У 2 больных до поступления в РНЦХ выполнена эксплоративная торакотомия. Во 2-ю группу включили 5 больных (все мужчины) с опухолями легких и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В этой группе преобладали ранние стадии рака легкого — IA—IIB. Средний возраст больных 59±5 лет (от 53 до 64 лет). 3-ю группу составили 5 больных (2 женщины и 3 мужчины) с опухолями средостения, прорастающими в аорту, легочный ствол, камеры сердца, верхнюю полую вену. Средний возраст больных этой группы 39±9 лет (от 30 до 52 лет). Один пациент перенес 8 курсов неоадъювантной полихимиотерапии. В 4-ю группу включены 10 пациентов с доброкачественными заболеваниями легких и средостения и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Мужчин было 9. Средний возраст составил 52±13 лет (от 25 до 73 лет).

Показания к операции ставили в том случае, если прогнозировали добиться R0 (радикальной)-резекции опухоли и общее состояние пациента позволяло выполнить столь расширенное вмешательство. Для оценки распространенности опухолевого процесса выполняли комплексное обследование, целью которого являлись верификация опухоли, исключение отдаленных метастазов, оценка степени вовлеченности структур средостения и камер сердца в опухолевый процесс. Таким же рутинным был протокол обследования сердечно-сосудистой системы, включавший стресс-ЭхоКГ, тредмил-тест, коронарографию, дуплексное сканирование ветвей дуги аорты, холтеровское мониторирование ЭКГ.

Использование ИК планировалось в каждом наблюдении. Все пациенты были оперированы в условиях умеренной гипотермии. В качестве доступа избрали стернотомию у 25 пациентов и боковую торакотомию у 6 больных. Характеристика больных и особенности операций представлены в таблице.

В 1-й группе подключение канюль АИК осуществляли через восходящую аорту и правое предсердие в 8 наблюдениях, периферическое подключение аппарата через бедренные артерию и вену применили в 3 наблюдениях. Во 2-й, 3-й и 4-й группах во всех наблюдениях подключение АИК выполнили путем канюляции аорты и правого предсердия, либо полых вен. Время начала ИК, очередность этапов в каждой группе варьировали, но в целом подход всегда был индивидуальным. Во время всех операций использовали аппарат Cell-Saver.

В 1-й и 3-й группах стратегии вмешательств несколько схожи и включали осуществление первым этапом ревизии опухолевого процесса, а затем максимальное выполнение торакального этапа без И.К. Лишь когда опухоль оставалась фиксированной к аорте, легочному стволу, верхней полой вене либо камерам сердца, в операционную приглашали бригаду кардиохирургов, подключали АИК и начинали кардиохирургический этап операции. Таким образом сокращали продолжительность ИК.

У одного пациента 3-й группы во время торакального этапа операции в момент отделения опухоли средостения от аорты произошли практически циркулярный разрыв восходящей аорты и разрушение стенки опухоли, что сопровождалось массивным кровотечением и потребовало экстренного подключения АИК и массивной аспирации крови с фрагментами опухоли в Cell-Saver и в коронарный отсос АИК. Благодаря экстренным лечебным мероприятиям, направленным на восполнение кровопотери, защиту головного мозга и внутренних органов, удалось избежать фатальных изменений и выполнить запланированное вмешательство. Послеоперационный период у этого пациента сопровождался выраженной астенизацией, иммуносупрессией, пневмонией, что потребовало трахеостомии. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. Однако через 3 мес после операции у него выявлена диссеминация опухоли в легких и других внутренних органах, вследствие чего наступил летальный исход. Необходимо отметить, что этот пациент до операции получил 8 курсов полихимиотерапии и был самым тяжелым в 3-й группе.

Во 2-й и 4-й группах очередность этапов преимущественно была другой. У большинства пациентов в этих группах имелись клинически более значимые сердечно-сосудистые заболевания, поэтому первый этап, как правило, был кардиохирургический, АИК подключали в начале вмешательства. После завершения кардиохирургического этапа, отключения АИК, нейтрализации гепарина и нормализации гемостаза приступали к торакальному этапу. У некоторых больных 4-й группы (наблюдения № 1, 4, 5, 7, 10, см. таблицу) торакальный этап, наоборот, предшествовал началу И.К. Это было обусловлено тем, что-либо патологический процесс располагался в переднем средостении и затруднял доступ к сердцу и мешал выполнить канюляцию аорты и полых вен, либо новообразование из легкого было безопаснее и целесообразнее удалить до начала ИК.

Интраоперационная кровопотеря в среднем была следующей: в 1-й группе — 3546±2428 мл (от 850 до 9000 мл), во 2-й группе — 1625±596 мл (от 1200 до 2500 мл), в 3-й группе — 3386±1898 мл (от 2000 до 6500 мл), в 4-й группе — 1130±525 мл (от 800 до 2500 мл). Средняя кровопотеря во время операций в этом исследовании составила 2477±2007 мл. Переливание эритроцитной массы потребовалось практически всем пациентам: в 1-й группе ее количество составило в среднем 459±426 мл, во 2-й группе — 365±479 мл, в 3-й группе — 963±855 мл, в 4-й группе — 142±243 мл. В среднем на всю когорту пациентов в этом исследовании требовалось переливание 426±529 мл эритроцитной массы (рис. 1).

Средняя продолжительность операции в 1-й группе составила 435±128 мин, во 2-й группе — 413±53 мин, в 3-й группе — 461±169 мин, в 4-й группе — 278±58 мин. В среднем продолжительность операции в этом исследовании составила 386±130 мин. Продолжительность И.К. была следующей: в 1-й группе — 131±121 мин, во 2-й группе — 94±33 мин, в 3-й группе — 121±84 мин, в 4-й группе — 81±32 мин. Средняя продолжительность ИК в этом исследовании составила 108±85 мин (рис. 2).

Отключение ИК у 29 пациентов в этом исследовании было неосложненным и требовало назначения небольших доз катехоламинов.

В 2 наблюдениях отключение ИК было затруднено в связи с развитием тяжелых осложнений во время операции, приведших к интраоперационной смерти. Таким образом, интраоперационная летальность составила 6,4%. Оба пациента были из 1-й группы. У одной больной произошел циркулярный инфаркт миокарда во время расширенной комбинированной пневмонэктомии с резекцией и пластикой легочного ствола и резекцией и пластикой обоих предсердий по поводу саркомы легочной артерии. Причиной инфаркта у пациентки 54 лет, по-видимому, явилась материальная эмболия коронарных артерий фрагментами распадающейся опухоли. Второму пациенту по поводу центрального рака левого легкого с прорастанием левой легочной артерии вплоть до устья была выполнена левосторонняя расширенная комбинированная пневмонэктомия с резекцией и пластикой легочного ствола в условиях И.К. Во время обработки элементов корня левого легкого традиционно использован сшивающий аппарат для прошивания левой легочной артерии, при этом осуществлялось потягивание за легкое с целью наложения механического шва на артерию как можно дальше от опухолевой инфильтрации. Это удалось сделать на расстоянии примерно 0,5—0,8 см от края опухоли. Далее выполнены пневмонэктомия и медиастинальная лимфодиссекция. На этапе отключения АИК зафиксированы тяжелые нарушения гемодинамики и обнаружено увеличение размера правого желудочка. Снова запущен АИК. При тщательном интраоперационном осмотре культи левой легочной артерии установлено, что вследствие тракции в механический шов попала часть стенки легочного ствола, это привело к его сужению, что при отключении АИК послужило причиной тяжелых нарушений гемодинамики в большом и малом круге кровообращения. Проведены повторная резекция легочного ствола и пластика его дефекта ксеноперикардом. Только после этого удалось нормализовать показатели гемодинамики и восстановить размер выходного тракта правого желудочка. Однако длительное время ИК, продолжительные поиски причин нарушений гемодинамики, резекция и пластика легочного ствола привели к существенному увеличению длительности ИК (453 мин) и операции в целом. После отключения АИК и окончания основных этапов операции последовал длительный период гемостаза, который сопровождался ДВС синдромом, нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью и наступившей интраоперационной остановкой сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными. Констатирована смерть пациента.

Несмотря на выполнение на предоперационном этапе максимально подробного обследования, в большинстве наблюдений в 1-й и 3-й группах не было заранее достоверно известно о наличии врастания опухоли в сердце и крупные сосуды. Выполнение даже самых современных методов исследования зачастую не позволяет на 100% исключить врастание, поэтому все пациенты с подозрением на T4 обсуждались совместно с кардиохирургами на предоперационном этапе, во время операции в операционной находился наготове АИК, а при затруднениях с отделением опухоли от сердца и крупных сосудов в операционную приглашался кардиохирург. Во многих наблюдениях удавалось выделить опухоль без ИК, и эти пациенты не вошли в настоящее исследование, в других наблюдениях такой подход позволил спасти жизнь пациентам и успешно завершить операцию с использованием ИК.

В целом послеоперационный период у больных, перенесших операцию с ИК, можно охарактеризовать как сложный. В 1-й группе 2 пациента умерли на 9-е и 14-е сутки после операции. Один больной, которому выполнена расширенная комбинированная левосторонняя пневмонэктомия с резекцией легочного ствола, левого предсердия и адвентиции аорты, умер вследствие полиорганной недостаточности, в основе которой было крайне тяжелое послеоперационное течение, включая внутриплевральное кровотечение, потребовавшее выполнения рестернотомии, а также несостоятельность культи бронха с последующими инфекционными осложнениями. Второму пациенту выполнена уникальная в своем роде операция — расширенная комбинированная правосторонняя пневмонэктомия с резекцией и пластикой обоих предсердий, межпредсердной перегородки, резекцией грудного отдела пищевода. Ранний послеоперационный период протекал относительно гладко, однако в связи с наличием значительного количества (до 1 л) серозно-геморрагического отделяемого в течение первых 3 сут пациент получал гемостатическую терапию. На 5-е сутки он был переведен в палату и к 9-м суткам состояние пациента характеризовалось положительной динамикой: он ходил в пределах палаты, получал антикоагулянтную терапию, носил компрессионный трикотаж. Однако на 9-е сутки после операции наступил летальный исход, причиной которого явилась тромбоэмболия легочной артерии, источником которой стал тромб правого предсердия. У 4 других больных этой группы были осложнения, которые не требовали хирургической коррекции и были купированы на фоне консервативной терапии. Таким образом, в этой группе осложнения были отмечены у 40% больных. Общая госпитальная летальность, включая интраоперационную, составила 36%. Только у 3 (27%) пациентов этой группы послеоперационный период протекал без осложнений.

Во 2-й группе у 2 больных (на 3-и и 8-е сутки) диагностировано кровотечение, потребовавшее выполнения рестернотомии. Один из этих больных впоследствии умер на 14-е сутки после операции вследствие нарастающей полиорганной недостаточности. Остальные 4 пациента этой группы были выписаны в удовлетворительном состоянии.

На наш взгляд, в 3-й группе были наиболее тяжелобольные, поскольку у всех отмечен осложненный послеоперационный период. Госпитальная летальность составила 20%. Объяснение этому видим в гигантских размерах опухолей, которые прорастали жизненно важные структуры средостения, большой интраоперационной кровопотере, продолжительном ИК. У 2 больных наблюдали послеоперационные кровотечения, потребовавшие хирургических вмешательств. При этом одна пациентка умерла от рецидивирующего аррозионного кровотечения из сонно-подключичного анастомоза, которое развилось на фоне стерномедиастинита и эмпиемы плевры, несмотря на повторные операции. Еще у 2 пациентов были осложнения, не требовавшие хирургической коррекции. У одного пациента возникла аневризма бедренной артерии в области канюляции, что явилось показанием к резекции аневризмы и протезированию бедренной артерии. После ликвидации осложнений 4 пациента 3-й группы были выписаны в удовлетворительном состоянии.

В 4-й группе послеоперационный период протекал наиболее благоприятно: только у 1 (9%) пациента возник стерномедиастинит, потребовавший хирургического вмешательства. В остальных наблюдениях отмечено гладкое послеоперационное течение.

Таким образом, общая летальность после торакальных операций с ИК составила 19%. Осложнения возникли у 35% больных. Выписанные пациенты из 1-й, 2-й и 3-й группы были направлены в специализированные онкологические учреждения, многие из них получили лучевую и химиотерапию и находятся под наблюдением торакальных хирургов РНЦХ.

Общая выживаемость пациентов в отдаленные сроки в нашем исследовании была следующей: 3-летняя — 69%, 5-летняя — 56%, 7-летняя — 56% (рис. 3).

В 1-й группе выполнены расширенные комбинированные операции с резекцией и реконструкцией аорты, легочного ствола, предсердий сердца. Радикальное удаление опухоли достигнуто у 90% больных. 3, 5 и 7-летняя выживаемость составила 60, 30 и 30% соответственно. Во 2-й группе проведены симультанные операции, направленные на удаление опухоли и устранение патологических изменений сосудов или сердца. Радикальность вмешательств 100%. 3, 5 и 6-летняя выживаемость составила 100, 60 и 60% соответственно. В 3-й группе осуществлены расширенные комбинированные операции, включавшие удаление опухоли средостения с резекцией структур средостения, реконструкцией магистральных сосудов. R0-резекция была у 80% больных. 3- и 5-летняя выживаемость составила 50 и 50% соответственно. У больных 4-й группы удалено доброкачественное образование из легкого или средостения с одномоментной коррекцией сердечно-сосудистого заболевания. 3- и 5-летняя выживаемость составила 78 и 78% соответственно (рис. 4).

При однофакторном анализе была отмечена ожидаемая связь отдаленных результатов с возрастом больных, которая, однако, не достигла статистической достоверности, вероятно, из-за малой выборки (p=0,097 по методу Long Rank). Так, в группе пациентов в возрасте до 60 лет 3- и 5-летняя выживаемость составила 81 и 68% соответственно, в то время как в группе пациентов старше 60 лет эти показатели составили 45 и 30% соответственно (рис. 5).

Отмечалась выраженная связь между прогнозом и наличием либо отсутствием злокачественного заболевания. В группе пациентов со злокачественными опухолями после операции с ИК 3- и 5-летняя выживаемость составила 65 и 38% соответственно. У больных, которым операция с ИК была выполнена по поводу доброкачественных и неопухолевых заболеваний, 3- и 5-летняя выживаемость составила 78 и 78% соответственно (рис. 6). При этом различия также не достигли статистической достоверности (p=0,11 по методу Long Rank).

Известно, что отдаленное метастазирование является одним из наиболее значимых факторов, определяющих прогноз жизни при злокачественных опухолях. В то же время B. Yildizeli и соавт. [33] считают, что биологическое поведение местно-распространенных опухолей без отдаленных метастазов (T4N0−1M0) отличается от такового небольших опухолей (T1−2) с распространенным поражением лимфоузлов N2-N3 или отдаленными метастазами. Ряд авторов полагают, что при местно-распространенных опухолях прогноз определяется преимущественно состоянием лимфоузлов [25, 34, 36]. Отсутствие отдаленных метастазов, несмотря на обширную площадь соприкосновения опухоли с потоком крови, как это бывает при прорастании предсердий, также указывает на иные биологические характеристики подобных опухолей. В нашем исследовании у некоторых больных 1-й и 3-й групп было отмечено появление множественных гематогенных метастазов после операции, что можно связать с попаданием частиц распадающейся опухоли в кровоток через АИК или CellSaver. У пациентов с опухолями, прорастающими сердечно-сосудистые структуры, гематогенная диссеминация опухолевых клеток в процессе за счет использования АИК остается одной из самых трудных и не до конца решенных проблем. Возможность такого пути распространения опухоли подтверждается обнаружением опухолевых клеток в артериальных фильтрах АИК [8]. Мы пытались уменьшить риск такой диссеминации, выполняя резекцию en bloc и по возможности избегая переливания крови из аппарата CellSaver во время легочного этапа операции. Подобной тактики придерживаются многие зарубежные хирурги [11, 13, 14, 21, 26, 32, 35].

Тем не менее в настоящем исследовании были отмечены случаи массивной гематогенной диссеминации в ближайшие месяцы после операции. Так, в 1-й группе один пациент, которому АИК подключен в экстренном порядке на фоне внезапной остановки сердца во время мобилизации опухоли от легочного ствола и частичной ее фрагментации, умер через 4 мес после операции вследствие диссеминации опухоли. В 3-й группе также в одном наблюдении во время операции мы были вынуждены экстренно подключать АИК и, кроме того, активно использовать аппарат CellSaver при том, что во время операции отмечались нарушение целостности и фрагментация злокачественной опухоли средостения. Через 3 мес после операции наступил летальный исход на фоне массивной опухолевой диссеминации в легких и печени.

Таким образом, в нашем исследовании ранняя (в течение 2—3 мес) массивная опухолевая диссеминация, которую можно связать с влиянием ИК и кровесберегающих технологий, отмечалась в случае нарушения целостности и фрагментации опухоли во время операции. При этом необходимо отметить запущенность опухолевого процесса и значительный размер опухоли у этих пациентов, что позволяет также объяснить опухолевую диссеминацию внутрисосудистой инвазией опухоли и массивным выбросом опухолевых клеток в сосудистое русло во время механического воздействия в процессе мобилизации. Кроме того, необходимо учитывать влияние биологических особенностей опухоли, способствующих метастазированию. В то же время в остальных случаях использования ИК и кровесберегающих технологий у онкологических больных не было отмечено ранней опухолевой диссеминации.

Еще одной трудной задачей торакальной хирургии является лечение пациентов с конкурирующими заболеваниями, включающими болезни органов грудной клетки в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургического лечения с использованием ИК. В ряде наблюдений существенным недостатком двухэтапного подхода является высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, если легочный этап выполняется первым. Вместе с тем, если кардиохирургический этап следует первым, возникает риск опухолевой прогрессии. Кроме того, двухэтапный подход сопряжен с более длительным периодом восстановления после двух операций и не в последнюю очередь с экономическими затратами. Одним из недостатков одномоментного подхода с использованием ИК считают значительное количество осложнений — 14—58% [2, 7, 31, 32, 35], включая кровотечения — 1,8—15% [7, 30, 38, 39] и инфекционные легочно-плевральные осложнения — 18% [15]. 7 из 19 пациентов перенесли пневмонию, у 4 из 19 диагностирована гематома средостения и у 2 из 19 пациентов наблюдали острый респираторный дистресс-синдром [32]. Экстренные операции по поводу осложнений могут потребоваться в 11—50% наблюдений [22, 30]. Второй недостаток, с онкологической точки зрения, — это доступ. Для кардиохирургического этапа оптимальной является стернотомия. Для торакального этапа при опухолях переднего средостения — это также идеальный доступ. Но для анатомической резекции легкого и медиастинальной лимфодиссекции стернотомию мы не считаем оптимальным доступом, поэтому в последнее время при одномоментных онкологических и кардиохирургических вмешательствах мы по возможности прибегаем к боковой торакотомии, имея опыт резекции обоих предсердий и межпредсердной перегородки через правостороннюю торакотомию. В случае левосторонней локализации опухоли легкого и поражения передней межжелудочковой артерии левосторонняя торакотомия может считаться «золотым стандартом» в сочетании с периферическим подключением АИК либо выполняться без И.К. Подобный доступ мы также применяем в случае распространения опухоли левого легкого на легочный ствол, левый желудочек, левое предсердие или нисходящую аорту. Аналогичный подход при выборе доступа мы встретили в публикациях отечественных и зарубежных авторов [1, 2, 4, 7, 14—17].

Послеоперационный период после торакальных операций с использованием ИК многие авторы характеризуют как тяжелый. Осложнения развиваются у 14—54% пациентов [2, 7, 22, 26, 31, 32, 38]. От 37 до 50% пациентов переносили послеоперационную пневмонию или острое повреждение легкого, вызванное, по мнению ряда авторов, ИК [9, 15, 17, 32]. Другим грозным осложнением является послеоперационное кровотечение, которое может требовать выполнения повторной хирургической операции в 15—50% наблюдений [22, 33, 38]. Благодаря широкому внедрению торакоскопических технологий в рутинную практику лечение послеоперационных кардиоторакальных осложнений в настоящее время перестало быть трудной задачей даже у пациентов в критическом состоянии [1, 9] и позволило снизить послеоперационную летальность после торакальных операций с ИК в настоящее время до 0—20% [2, 7, 13, 15, 27, 30, 32, 36].

Оценивая высокую летальность в 1-й и 3-й группах, необходимо учитывать не только распространенный опухолевый процесс, но и исходную тяжесть состояния пациентов, связанную в том числе с компрессией опухолью сердца и крупных сосудов, а также легких. С одной стороны, исходная тяжесть состояния этих пациентов негативно влияла на непосредственный результат операции, с другой стороны, наряду с распространенностью опухолевого процесса определяла высокий риск смерти в ближайшее время при отказе от хирургического лечения.

В ряде публикаций сообщается об отдаленных результатах хирургического лечения при местно-распространенной опухоли легкого. Множество вариантов прорастания структур средостения при раке легкого и незначительное число клинических наблюдений еще более затрудняют научный анализ. Так, после резекции левого предсердия 5-летняя выживаемость варьирует от 14 до 16% [20, 25, 33], после резекции и пластики легочного ствола она достигает 20—28% [18, 35]. В группе пациентов, перенесших удаление опухоли грудной клетки с резекцией аорты, 5-летняя выживаемость может варьировать от 24 до 30% [16, 20]. В целом операции по поводу местно-распространенных опухолей внутригрудной локализации сопровождаются 1, 3 и 5-летней выживаемостью на уровне 79—85, 12—85 и 30—61% соответственно [2, 15, 20, 24—26, 30, 37]. При анализе этих публикаций оказалось, что, во-первых, число пациентов в каждом исследовании не превышало 20, во-вторых, зачастую авторы проводили сравнение между больными раком легкого и саркомой легкого, что недопустимо с онкологических позиций, поскольку биологические свойства этих опухолей существенно различаются.

Применение ИК, в сущности, требуется очень небольшому числу пациентов с опухолью T4. По мнению B. Yildizeli и соавт. [33], общая частота таких наблюдений может быть 3,3%. Тем не менее при опухолях стадии Т4 в случае опухолевой инфильтрации сердечно-сосудистых структур — аорты, легочного ствола, предсердий — необходимость применения ИК при операциях на легких и средостении возрастает до 35%. Имеются публикации, в которых говорится об удовлетворительных непосредственных и отдаленных результатах торакальных операций с ИК, но о высоком риске рецидивов [14]. M. Ohta и соавт. [22] сообщили о медиане выживаемости 26 мес в довольно гетерогенной группе пациентов с опухолевым поражением нисходящей аорты. В недавно проведенном обзоре литературы, посвященной резекции легких по поводу рака легкого с ИК, A. Muralidaran и соавт. [20] проанализировали результаты лечения 72 больных из 20 исследований за 20-летний период. Авторы делают акцент на 5-летней выживаемости, достигающей 37%. Другие исследователи приводят данные о 5-летней выживаемости, варьирующей от 20 до 28% [9, 12, 18, 27].

В последние годы появились публикации, посвященные использованию экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) во время торакальных операций по поводу злокачественных образований с прорастанием в структуры средостения либо опухолей трахеобронхиального дерева [17, 27]. Несмотря на то что число наблюдений пока невелико, предварительные результаты свидетельствуют о большей безопасности ЭКМО по сравнению с традиционным И.К. Преимущество методики авторы видят в меньшей гепаринизации, существенном снижении риска диссеминации опухолевых клеток, уменьшении частоты кровотечений и повреждения легкого [28].

Таким образом, небольшое число пациентов в нашем исследовании позволяет делать лишь ограниченные выводы. Результаты торакальных операций с ИК различаются по группам больных и зависят от характеристик опухолевого процесса в 1-й и 3-й группах, в то время как во 2-й и 4-й группах большее влияние оказывали изменения в параметрах сердечно-сосудистой системы и возраст пациентов. Проследить зависимость результатов от других многочисленных и важных параметров, таких как продолжительность ИК, способ подключения АИК, длительность ишемии миокарда и т. д., нам не позволяет в настоящее время небольшое число больных.

Полагаем, что использование ИК во время торакальных операций дает возможность проводить радикальную резекцию у пациентов с запущенными местно-распространенными опухолями легких и средостения, которые ранее считались неоперабельными. У пациентов с сочетанными заболеваниями выполнение операции в условиях ИК позволяет одновременно излечивать несколько конкурирующих заболеваний. По нашим данным, симультанные и комбинированные торакальные вмешательства с ИК сопровождаются удовлетворительными непосредственными и отдаленными результа