Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Базаров Д.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Чарчян Э.Р.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Локшин Л.С.

ФГБНУ «Российский национальный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Аксельрод Б.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Еременко А.А.

Отделение кардиореанимации и интенсивной терапии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Григорчук А.Ю.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Волков А.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Искусственное кровообращение в торакальной хирургии

Авторы:

Базаров Д.В., Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Локшин Л.С., Аксельрод Б.А., Еременко А.А., Григорчук А.Ю., Волков А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(10): 31‑43

Просмотров : 693

Загрузок: 21

Как цитировать:

Базаров Д.В., Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Локшин Л.С., Аксельрод Б.А., Еременко А.А., Григорчук А.Ю., Волков А.А. Искусственное кровообращение в торакальной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(10):31‑43.
Evseev EP, Belov IuV, Charchian ÉR, Lokshin LS, Akselrod BA, Eremenko AA, Grigorchuk AYu, Volkov AA. Cardiopulmonary bypass in thoracic surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(10):31‑43. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20171031-43

a:2:{s:4:"TEXT";s:67310:"

Лечение местно-распространенных опухолей легких и средостения остается трудной и до конца не решенной задачей современной торакальной хирургии. Прогноз у подобных больных даже в странах с хорошо развитой медициной остается плохим, общая 5-летняя выживаемость не превышает 6,6% [36]. Зачастую заболевание не удается выявить на раннем этапе, и большинство пациентов поступают на лечение с запущенным заболеванием (III и IV ста-дии). Консервативные методы лечения у большинства подобных пациентов являются паллиативными и не дают желаемого эффекта. Согласно международной классификации TNM7, опухоли T4N1M0 относят в настоящее время к стадии IIIA, подразумевая возможность хирургического лечения. В то же время радикальное хирургическое лечение по поводу опухолей легких и средостения с инвазией в структуры средостения бывает невозможными без применения искусственного кровообращения (ИК). Еще одной актуальной проблемой торакальной хирургии, требующей применения ИК, являются конкурирующие заболевания: наличие заболевания органов грудной клетки, подлежащего хирургическому лечению, в сочетании с сердечно-сосудистым заболеванием, требующим операции в условиях ИК.

Первые торакальные операции с ИК были выполнены довольно давно. В отечественной литературе первым описанным случаем клинического применения ИК в торакальной хирургии можно считать резекцию трахеи по поводу опухоли у пациентки 22 лет, выполненную академиком М.И. Перельманом в ВНЦЭиКХ в 1975 г. [6]. Первое описание подобной операции в зарубежной литературе датируется 1961 г. F. Woods и соавт. [38] впервые выполнили резекцию рецидивной аденомы бронха с вовлечением бифуркации трахеи пациенту 57 лет. Продолжительность И.К. составила 53 мин. S. Asada и соавт. [10] в 1967 г. успешно выполнили удаление бронхогенной опухоли, прораставшей бифуркацию трахеи, в условиях ИК. D. Bricker и соавт. [11] в 1980 г. сообщили о пневмонэктомии и протезировании митрального клапана в условиях ИК у пациентки с фиброзом легких и митральным стенозом. Пациентка прожила 16 мес и умерла вследствие несчастного случая. Использование И.К. в торакальной хирургии остается противоречивым направлением современной медицины. В то время как в отечественной специализированной литературе встречается крайне мало работ, посвященных ИК в торакальной хирургии [1—7], в англоязычной литературе этому разделу торакальной хирургии посвящено значительное число публикаций [8—38]. Главными обсуждаемыми вопросами остаются высокая летальность и частота осложнений после таких операций, а также угроза диссеминации опухолевых клеток и выраженная иммуносупрессия, возникающие на фоне ИК, пути улучшения результатов и целесообразность выполнения таких операций. С целью ответа на эти вопросы мы включили в это исследование всех пациентов, которым были выполнены операции на органах грудной клетки в условиях ИК, в том числе больных со злокачественными и доброкачественными заболеваниями легких и средостения и конкурирующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что в мировой литературе в связи с редким выполнением подобных операций в рамках отдельно взятых медицинских учреждений большим разнообразием в диагнозах и видах операций у таких больных, необходимостью собирать наблюдения за длительный период наблюдения (десятки лет) анализ таких разнородных данных затруднен, а полученные результаты противоречивы.

Цель работы — изучение результатов торакальных операций с ИК.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 31 пациента, которому выполнены операции с ИК по поводу злокачественных и доброкачественных заболеваний органов грудной клетки с 2005 по 2017 г.

Все пациенты были разделены на четыре группы (см. таблицу). В 1-й группе у 11 пациентов были опухоли легких с распространением на аорту, легочный ствол, предсердия, что соответствует индексу T4 по TNM-классификации 7-го пересмотра или IIIA—IIIB стадии опухолевого процесса. В этой группе были 9 мужчин и 2 женщины. Средний возраст пациентов составил 57±8 лет (от 45 до 69 лет; все данные представлены в виде средних и стандартного отклонения). Двое пациентов 1-й группы получили неоадъювантную терапию и 1 пациент — курс лучевой терапии. У 2 больных до поступления в РНЦХ выполнена эксплоративная торакотомия. Во 2-ю группу включили 5 больных (все мужчины) с опухолями легких и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В этой группе преобладали ранние стадии рака легкого — IA—IIB. Средний возраст больных 59±5 лет (от 53 до 64 лет). 3-ю группу составили 5 больных (2 женщины и 3 мужчины) с опухолями средостения, прорастающими в аорту, легочный ствол, камеры сердца, верхнюю полую вену. Средний возраст больных этой группы 39±9 лет (от 30 до 52 лет). Один пациент перенес 8 курсов неоадъювантной полихимиотерапии. В 4-ю группу включены 10 пациентов с доброкачественными заболеваниями легких и средостения и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Мужчин было 9. Средний возраст составил 52±13 лет (от 25 до 73 лет).

Демографические данные, виды операций и послеоперационные результаты Примечание.Сарк. — саркома; ЛЛА — левая легочная артерия; ЛС — легочный ствол; А — аорта; ИК — искусственное кровообращение; Бикав — бикавальное; ПЛА — правая легочная артерия; Аденок. — аденокарцинома; Плоск. р. — плоскоклеточный рак; пневмон.— пневмонэктомия; лоб. — лобэктомия; н/д — нижняя доля; в/д — верхняя доля; л/л — левое легкое; п/л — правое легкое; С — стернотомия; Т — торакотомия; прораст. — прорастание; пред. — предсердие; ВПВ — верхняя полая вена; плеом.сарк. — плеоморфная саркома; и/о смерть — интраоперационная смерть; нейроэндокр. р. — нейроэндокринный рак; бед. а/в — бедренные артерия и вена; АКШ — аорто-коронарное шунтирование; ЗМА — задняя межжелудочковая артерия; ДН — дыхательная недостаточность; НадПН — надпочечниковая недостаточность; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; н/лоб — нижняя лобэктомия; МКШ — маммарокоронарное шунтирование; ПНА — передняя нисходящая артерия; ср/д — средняя доля; диаф. — диафрагма; перик. — перикард; кровот. — кровотечение; гемот. — гемоторакс; нагн.— нагноение; п/о — послеоперационный; аневр. — аневризма; б/а — бедренная артерия; гемат. — гематома; медиаст. — медиастинит; арроз. кровот. — аррозионное кровотечение; сон/подкл анаст — сонно-подключичный анастомоз; эпик. — эпикард; прав. жел. — правый желудочек; карниф. пневм. — карнифицирующая пневмония; комб. АП — комбинированный аортальный порок; трикусп. недост. — трикуспидальная недостаточность; БВОА — боковая ветвь огибающей артерии; внутригр. — внутригрудной; МН — митральная недостаточность; аннулопл. — аннулопластика; Пл Л.Ж. — пластика левого желудочка; ПМК — протезирование митрального клапана; АН — аортальная недостаточность; НТК — недостаточность трикуспидального клапана.

Демографические данные, виды операций и послеоперационные результаты (окончание) Примечание.Сарк. — саркома; ЛЛА — левая легочная артерия; ЛС — легочный ствол; А — аорта; ИК — искусственное кровообращение; Бикав — бикавальное; ПЛА — правая легочная артерия; Аденок. — аденокарцинома; Плоск. р. — плоскоклеточный рак; пневмон.— пневмонэктомия; лоб. — лобэктомия; н/д — нижняя доля; в/д — верхняя доля; л/л — левое легкое; п/л — правое легкое; С — стернотомия; Т — торакотомия; прораст. — прорастание; пред. — предсердие; ВПВ — верхняя полая вена; плеом.сарк. — плеоморфная саркома; и/о смерть — интраоперационная смерть; нейроэндокр. р. — нейроэндокринный рак; бед. а/в — бедренные артерия и вена; АКШ — аорто-коронарное шунтирование; ЗМА — задняя межжелудочковая артерия; ДН — дыхательная недостаточность; НадПН — надпочечниковая недостаточность; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; н/лоб — нижняя лобэктомия; МКШ — маммарокоронарное шунтирование; ПНА — передняя нисходящая артерия; ср/д — средняя доля; диаф. — диафрагма; перик. — перикард; кровот. — кровотечение; гемот. — гемоторакс; нагн.— нагноение; п/о — послеоперационный; аневр. — аневризма; б/а — бедренная артерия; гемат. — гематома; медиаст. — медиастинит; арроз. кровот. — аррозионное кровотечение; сон/подкл анаст — сонно-подключичный анастомоз; эпик. — эпикард; прав. жел. — правый желудочек; карниф. пневм. — карнифицирующая пневмония; комб. АП — комбинированный аортальный порок; трикусп. недост. — трикуспидальная недостаточность; БВОА — боковая ветвь огибающей артерии; внутригр. — внутригрудной; МН — митральная недостаточность; аннулопл. — аннулопластика; Пл Л.Ж. — пластика левого желудочка; ПМК — протезирование митрального клапана; АН — аортальная недостаточность; НТК — недостаточность трикуспидального клапана.

Показания к операции ставили в том случае, если прогнозировали добиться R0 (радикальной)-резекции опухоли и общее состояние пациента позволяло выполнить столь расширенное вмешательство. Для оценки распространенности опухолевого процесса выполняли комплексное обследование, целью которого являлись верификация опухоли, исключение отдаленных метастазов, оценка степени вовлеченности структур средостения и камер сердца в опухолевый процесс. Таким же рутинным был протокол обследования сердечно-сосудистой системы, включавший стресс-ЭхоКГ, тредмил-тест, коронарографию, дуплексное сканирование ветвей дуги аорты, холтеровское мониторирование ЭКГ.

Хирургические аспекты

Использование ИК планировалось в каждом наблюдении. Все пациенты были оперированы в условиях умеренной гипотермии. В качестве доступа избрали стернотомию у 25 пациентов и боковую торакотомию у 6 больных. Характеристика больных и особенности операций представлены в таблице.

В 1-й группе подключение канюль АИК осуществляли через восходящую аорту и правое предсердие в 8 наблюдениях, периферическое подключение аппарата через бедренные артерию и вену применили в 3 наблюдениях. Во 2-й, 3-й и 4-й группах во всех наблюдениях подключение АИК выполнили путем канюляции аорты и правого предсердия, либо полых вен. Время начала ИК, очередность этапов в каждой группе варьировали, но в целом подход всегда был индивидуальным. Во время всех операций использовали аппарат Cell-Saver.

В 1-й и 3-й группах стратегии вмешательств несколько схожи и включали осуществление первым этапом ревизии опухолевого процесса, а затем максимальное выполнение торакального этапа без И.К. Лишь когда опухоль оставалась фиксированной к аорте, легочному стволу, верхней полой вене либо камерам сердца, в операционную приглашали бригаду кардиохирургов, подключали АИК и начинали кардиохирургический этап операции. Таким образом сокращали продолжительность ИК.

У одного пациента 3-й группы во время торакального этапа операции в момент отделения опухоли средостения от аорты произошли практически циркулярный разрыв восходящей аорты и разрушение стенки опухоли, что сопровождалось массивным кровотечением и потребовало экстренного подключения АИК и массивной аспирации крови с фрагментами опухоли в Cell-Saver и в коронарный отсос АИК. Благодаря экстренным лечебным мероприятиям, направленным на восполнение кровопотери, защиту головного мозга и внутренних органов, удалось избежать фатальных изменений и выполнить запланированное вмешательство. Послеоперационный период у этого пациента сопровождался выраженной астенизацией, иммуносупрессией, пневмонией, что потребовало трахеостомии. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. Однако через 3 мес после операции у него выявлена диссеминация опухоли в легких и других внутренних органах, вследствие чего наступил летальный исход. Необходимо отметить, что этот пациент до операции получил 8 курсов полихимиотерапии и был самым тяжелым в 3-й группе.

Во 2-й и 4-й группах очередность этапов преимущественно была другой. У большинства пациентов в этих группах имелись клинически более значимые сердечно-сосудистые заболевания, поэтому первый этап, как правило, был кардиохирургический, АИК подключали в начале вмешательства. После завершения кардиохирургического этапа, отключения АИК, нейтрализации гепарина и нормализации гемостаза приступали к торакальному этапу. У некоторых больных 4-й группы (наблюдения № 1, 4, 5, 7, 10, см. таблицу) торакальный этап, наоборот, предшествовал началу И.К. Это было обусловлено тем, что-либо патологический процесс располагался в переднем средостении и затруднял доступ к сердцу и мешал выполнить канюляцию аорты и полых вен, либо новообразование из легкого было безопаснее и целесообразнее удалить до начала ИК.

Интраоперационная кровопотеря в среднем была следующей: в 1-й группе — 3546±2428 мл (от 850 до 9000 мл), во 2-й группе — 1625±596 мл (от 1200 до 2500 мл), в 3-й группе — 3386±1898 мл (от 2000 до 6500 мл), в 4-й группе — 1130±525 мл (от 800 до 2500 мл). Средняя кровопотеря во время операций в этом исследовании составила 2477±2007 мл. Переливание эритроцитной массы потребовалось практически всем пациентам: в 1-й группе ее количество составило в среднем 459±426 мл, во 2-й группе — 365±479 мл, в 3-й группе — 963±855 мл, в 4-й группе — 142±243 мл. В среднем на всю когорту пациентов в этом исследовании требовалось переливание 426±529 мл эритроцитной массы (рис. 1).

Рис. 1. Средняя интраоперационная кровопотеря и количество перелитой эритроцитной массы в каждой группе.

Средняя продолжительность операции в 1-й группе составила 435±128 мин, во 2-й группе — 413±53 мин, в 3-й группе — 461±169 мин, в 4-й группе — 278±58 мин. В среднем продолжительность операции в этом исследовании составила 386±130 мин. Продолжительность И.К. была следующей: в 1-й группе — 131±121 мин, во 2-й группе — 94±33 мин, в 3-й группе — 121±84 мин, в 4-й группе — 81±32 мин. Средняя продолжительность ИК в этом исследовании составила 108±85 мин (рис. 2).

Рис. 2. Средняя продолжительность операции и длительность ИК в каждой группе.

Отключение ИК у 29 пациентов в этом исследовании было неосложненным и требовало назначения небольших доз катехоламинов.

В 2 наблюдениях отключение ИК было затруднено в связи с развитием тяжелых осложнений во время операции, приведших к интраоперационной смерти. Таким образом, интраоперационная летальность составила 6,4%. Оба пациента были из 1-й группы. У одной больной произошел циркулярный инфаркт миокарда во время расширенной комбинированной пневмонэктомии с резекцией и пластикой легочного ствола и резекцией и пластикой обоих предсердий по поводу саркомы легочной артерии. Причиной инфаркта у пациентки 54 лет, по-видимому, явилась материальная эмболия коронарных артерий фрагментами распадающейся опухоли. Второму пациенту по поводу центрального рака левого легкого с прорастанием левой легочной артерии вплоть до устья была выполнена левосторонняя расширенная комбинированная пневмонэктомия с резекцией и пластикой легочного ствола в условиях И.К. Во время обработки элементов корня левого легкого традиционно использован сшивающий аппарат для прошивания левой легочной артерии, при этом осуществлялось потягивание за легкое с целью наложения механического шва на артерию как можно дальше от опухолевой инфильтрации. Это удалось сделать на расстоянии примерно 0,5—0,8 см от края опухоли. Далее выполнены пневмонэктомия и медиастинальная лимфодиссекция. На этапе отключения АИК зафиксированы тяжелые нарушения гемодинамики и обнаружено увеличение размера правого желудочка. Снова запущен АИК. При тщательном интраоперационном осмотре культи левой легочной артерии установлено, что вследствие тракции в механический шов попала часть стенки легочного ствола, это привело к его сужению, что при отключении АИК послужило причиной тяжелых нарушений гемодинамики в большом и малом круге кровообращения. Проведены повторная резекция легочного ствола и пластика его дефекта ксеноперикардом. Только после этого удалось нормализовать показатели гемодинамики и восстановить размер выходного тракта правого желудочка. Однако длительное время ИК, продолжительные поиски причин нарушений гемодинамики, резекция и пластика легочного ствола привели к существенному увеличению длительности ИК (453 мин) и операции в целом. После отключения АИК и окончания основных этапов операции последовал длительный период гемостаза, который сопровождался ДВС синдромом, нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью и наступившей интраоперационной остановкой сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными. Констатирована смерть пациента.

Несмотря на выполнение на предоперационном этапе максимально подробного обследования, в большинстве наблюдений в 1-й и 3-й группах не было заранее достоверно известно о наличии врастания опухоли в сердце и крупные сосуды. Выполнение даже самых современных методов исследования зачастую не позволяет на 100% исключить врастание, поэтому все пациенты с подозрением на T4 обсуждались совместно с кардиохирургами на предоперационном этапе, во время операции в операционной находился наготове АИК, а при затруднениях с отделением опухоли от сердца и крупных сосудов в операционную приглашался кардиохирург. Во многих наблюдениях удавалось выделить опухоль без ИК, и эти пациенты не вошли в настоящее исследование, в других наблюдениях такой подход позволил спасти жизнь пациентам и успешно завершить операцию с использованием ИК.

Ранний послеоперационный период

В целом послеоперационный период у больных, перенесших операцию с ИК, можно охарактеризовать как сложный. В 1-й группе 2 пациента умерли на 9-е и 14-е сутки после операции. Один больной, которому выполнена расширенная комбинированная левосторонняя пневмонэктомия с резекцией легочного ствола, левого предсердия и адвентиции аорты, умер вследствие полиорганной недостаточности, в основе которой было крайне тяжелое послеоперационное течение, включая внутриплевральное кровотечение, потребовавшее выполнения рестернотомии, а также несостоятельность культи бронха с последующими инфекционными осложнениями. Второму пациенту выполнена уникальная в своем роде операция — расширенная комбинированная правосторонняя пневмонэктомия с резекцией и пластикой обоих предсердий, межпредсердной перегородки, резекцией грудного отдела пищевода. Ранний послеоперационный период протекал относительно гладко, однако в связи с наличием значительного количества (до 1 л) серозно-геморрагического отделяемого в течение первых 3 сут пациент получал гемостатическую терапию. На 5-е сутки он был переведен в палату и к 9-м суткам состояние пациента характеризовалось положительной динамикой: он ходил в пределах палаты, получал антикоагулянтную терапию, носил компрессионный трикотаж. Однако на 9-е сутки после операции наступил летальный исход, причиной которого явилась тромбоэмболия легочной артерии, источником которой стал тромб правого предсердия. У 4 других больных этой группы были осложнения, которые не требовали хирургической коррекции и были купированы на фоне консервативной терапии. Таким образом, в этой группе осложнения были отмечены у 40% больных. Общая госпитальная летальность, включая интраоперационную, составила 36%. Только у 3 (27%) пациентов этой группы послеоперационный период протекал без осложнений.

Во 2-й группе у 2 больных (на 3-и и 8-е сутки) диагностировано кровотечение, потребовавшее выполнения рестернотомии. Один из этих больных впоследствии умер на 14-е сутки после операции вследствие нарастающей полиорганной недостаточности. Остальные 4 пациента этой группы были выписаны в удовлетворительном состоянии.

На наш взгляд, в 3-й группе были наиболее тяжелобольные, поскольку у всех отмечен осложненный послеоперационный период. Госпитальная летальность составила 20%. Объяснение этому видим в гигантских размерах опухолей, которые прорастали жизненно важные структуры средостения, большой интраоперационной кровопотере, продолжительном ИК. У 2 больных наблюдали послеоперационные кровотечения, потребовавшие хирургических вмешательств. При этом одна пациентка умерла от рецидивирующего аррозионного кровотечения из сонно-подключичного анастомоза, которое развилось на фоне стерномедиастинита и эмпиемы плевры, несмотря на повторные операции. Еще у 2 пациентов были осложнения, не требовавшие хирургической коррекции. У одного пациента возникла аневризма бедренной артерии в области канюляции, что явилось показанием к резекции аневризмы и протезированию бедренной артерии. После ликвидации осложнений 4 пациента 3-й группы были выписаны в удовлетворительном состоянии.

В 4-й группе послеоперационный период протекал наиболее благоприятно: только у 1 (9%) пациента возник стерномедиастинит, потребовавший хирургического вмешательства. В остальных наблюдениях отмечено гладкое послеоперационное течение.

Таким образом, общая летальность после торакальных операций с ИК составила 19%. Осложнения возникли у 35% больных. Выписанные пациенты из 1-й, 2-й и 3-й группы были направлены в специализированные онкологические учреждения, многие из них получили лучевую и химиотерапию и находятся под наблюдением торакальных хирургов РНЦХ.

Отдаленные результаты

Общая выживаемость пациентов в отдаленные сроки в нашем исследовании была следующей: 3-летняя — 69%, 5-летняя — 56%, 7-летняя — 56% (рис. 3).

Рис. 3. Выживаемость пациентов в отдаленные сроки после торакальных операций с ИК (по методу Каплана—Майера).

В 1-й группе выполнены расширенные комбинированные операции с резекцией и реконструкцией аорты, легочного ствола, предсердий сердца. Радикальное удаление опухоли достигнуто у 90% больных. 3, 5 и 7-летняя выживаемость составила 60, 30 и 30% соответственно. Во 2-й группе проведены симультанные операции, направленные на удаление опухоли и устранение патологических изменений сосудов или сердца. Радикальность вмешательств 100%. 3, 5 и 6-летняя выживаемость составила 100, 60 и 60% соответственно. В 3-й группе осуществлены расширенные комбинированные операции, включавшие удаление опухоли средостения с резекцией структур средостения, реконструкцией магистральных сосудов. R0-резекция была у 80% больных. 3- и 5-летняя выживаемость составила 50 и 50% соответственно. У больных 4-й группы удалено доброкачественное образование из легкого или средостения с одномоментной коррекцией сердечно-сосудистого заболевания. 3- и 5-летняя выживаемость составила 78 и 78% соответственно (рис. 4).

Рис. 4. Выживаемость в отдаленные сроки в каждой группе (по методу Каплана—Майера) (p=0,132 по методу Log Rank (Mantel-Cox)).

При однофакторном анализе была отмечена ожидаемая связь отдаленных результатов с возрастом больных, которая, однако, не достигла статистической достоверности, вероятно, из-за малой выборки (p=0,097 по методу Long Rank). Так, в группе пациентов в возрасте до 60 лет 3- и 5-летняя выживаемость составила 81 и 68% соответственно, в то время как в группе пациентов старше 60 лет эти показатели составили 45 и 30% соответственно (рис. 5).

Рис. 5. Выживаемость в отдаленные сроки после операции с ИК в зависимости от возраста пациентов (по методу Каплана—Майера) (p=0,097 по методу Long Rank).

Отмечалась выраженная связь между прогнозом и наличием либо отсутствием злокачественного заболевания. В группе пациентов со злокачественными опухолями после операции с ИК 3- и 5-летняя выживаемость составила 65 и 38% соответственно. У больных, которым операция с ИК была выполнена по поводу доброкачественных и неопухолевых заболеваний, 3- и 5-летняя выживаемость составила 78 и 78% соответственно (рис. 6). При этом различия также не достигли статистической достоверности (p=0,11 по методу Long Rank).

Рис. 6. Выживаемость в отдаленные сроки после торакальных операций с ИК в зависимости от характера легочных заболеваний (p=0,11 по методу Long Rank).

Обсуждение

Известно, что отдаленное метастазирование является одним из наиболее значимых факторов, определяющих прогноз жизни при злокачественных опухолях. В то же время B. Yildizeli и соавт. [33] считают, что биологическое поведение местно-распространенных опухолей без отдаленных метастазов (T4N0−1M0) отличается от такового небольших опухолей (T1−2) с распространенным поражением лимфоузлов N2-N3 или отдаленными метастазами. Ряд авторов полагают, что при местно-распространенных опухолях прогноз определяется преимущественно состоянием лимфоузлов [25, 34, 36]. Отсутствие отдаленных метастазов, несмотря на обширную площадь соприкосновения опухоли с потоком крови, как это бывает при прорастании предсердий, также указывает на иные биологические характеристики подобных опухолей. В нашем исследовании у некоторых больных 1-й и 3-й групп было отмечено появление множественных гематогенных метастазов после операции, что можно связать с попаданием частиц распадающейся опухоли в кровоток через АИК или CellSaver. У пациентов с опухолями, прорастающими сердечно-сосудистые структуры, гематогенная диссеминация опухолевых клеток в процессе за счет использования АИК остается одной из самых трудных и не до конца решенных проблем. Возможность такого пути распространения опухоли подтверждается обнаружением опухолевых клеток в артериальных фильтрах АИК [8]. Мы пытались уменьшить риск такой диссеминации, выполняя резекцию en bloc и по возможности избегая переливания крови из аппарата CellSaver во время легочного этапа операции. Подобной тактики придерживаются многие зарубежные хирурги [11, 13, 14, 21, 26, 32, 35].

Тем не менее в настоящем исследовании были отмечены случаи массивной гематогенной диссеминации в ближайшие месяцы после операции. Так, в 1-й группе один пациент, которому АИК подключен в экстренном порядке на фоне внезапной остановки сердца во время мобилизации опухоли от легочного ствола и частичной ее фрагментации, умер через 4 мес после операции вследствие диссеминации опухоли. В 3-й группе также в одном наблюдении во время операции мы были вынуждены экстренно подключать АИК и, кроме того, активно использовать аппарат CellSaver при том, что во время операции отмечались нарушение целостности и фрагментация злокачественной опухоли средостения. Через 3 мес после операции наступил летальный исход на фоне массивной опухолевой диссеминации в легких и печени.

Таким образом, в нашем исследовании ранняя (в течение 2—3 мес) массивная опухолевая диссеминация, которую можно связать с влиянием ИК и кровесберегающих технологий, отмечалась в случае нарушения целостности и фрагментации опухоли во время операции. При этом необходимо отметить запущенность опухолевого процесса и значительный размер опухоли у этих пациентов, что позволяет также объяснить опухолевую диссеминацию внутрисосудистой инвазией опухоли и массивным выбросом опухолевых клеток в сосудистое русло во время механического воздействия в процессе мобилизации. Кроме того, необходимо учитывать влияние биологических особенностей опухоли, способствующих метастазированию. В то же время в остальных случаях использования ИК и кровесберегающих технологий у онкологических больных не было отмечено ранней опухолевой диссеминации.

Еще одной трудной задачей торакальной хирургии является лечение пациентов с конкурирующими заболеваниями, включающими болезни органов грудной клетки в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургического лечения с использованием ИК. В ряде наблюдений существенным недостатком двухэтапного подхода является высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, если легочный этап выполняется первым. Вместе с тем, если кардиохирургический этап следует первым, возникает риск опухолевой прогрессии. Кроме того, двухэтапный подход сопряжен с более длительным периодом восстановления после двух операций и не в последнюю очередь с экономическими затратами. Одним из недостатков одномоментного подхода с использованием ИК считают значительное количество осложнений — 14—58% [2, 7, 31, 32, 35], включая кровотечения — 1,8—15% [7, 30, 38, 39] и инфекционные легочно-плевральные осложнения — 18% [15]. 7 из 19 пациентов перенесли пневмонию, у 4 из 19 диагностирована гематома средостения и у 2 из 19 пациентов наблюдали острый респираторный дистресс-синдром [32]. Экстренные операции по поводу осложнений могут потребоваться в 11—50% наблюдений [22, 30]. Второй недостаток, с онкологической точки зрения, — это доступ. Для кардиохирургического этапа оптимальной является стернотомия. Для торакального этапа при опухолях переднего средостения — это также идеальный доступ. Но для анатомической резекции легкого и медиастинальной лимфодиссекции стернотомию мы не считаем оптимальным доступом, поэтому в последнее время при одномоментных онкологических и кардиохирургических вмешательствах мы по возможности прибегаем к боковой торакотомии, имея опыт резекции обоих предсердий и межпредсердной перегородки через правостороннюю торакотомию. В случае левосторонней локализации опухоли легкого и поражения передней межжелудочковой артерии левосторонняя торакотомия может считаться «золотым стандартом» в сочетании с периферическим подключением АИК либо выполняться без И.К. Подобный доступ мы также применяем в случае распространения опухоли левого легкого на легочный ствол, левый желудочек, левое предсердие или нисходящую аорту. Аналогичный подход при выборе доступа мы встретили в публикациях отечественных и зарубежных авторов [1, 2, 4, 7, 14—17].

Послеоперационный период после торакальных операций с использованием ИК многие авторы характеризуют как тяжелый. Осложнения развиваются у 14—54% пациентов [2, 7, 22, 26, 31, 32, 38]. От 37 до 50% пациентов переносили послеоперационную пневмонию или острое повреждение легкого, вызванное, по мнению ряда авторов, ИК [9, 15, 17, 32]. Другим грозным осложнением является послеоперационное кровотечение, которое может требовать выполнения повторной хирургической операции в 15—50% наблюдений [22, 33, 38]. Благодаря широкому внедрению торакоскопических технологий в рутинную практику лечение послеоперационных кардиоторакальных осложнений в настоящее время перестало быть трудной задачей даже у пациентов в критическом состоянии [1, 9] и позволило снизить послеоперационную летальность после торакальных операций с ИК в настоящее время до 0—20% [2, 7, 13, 15, 27, 30, 32, 36].

Оценивая высокую летальность в 1-й и 3-й группах, необходимо учитывать не только распространенный опухолевый процесс, но и исходную тяжесть состояния пациентов, связанную в том числе с компрессией опухолью сердца и крупных сосудов, а также легких. С одной стороны, исходная тяжесть состояния этих пациентов негативно влияла на непосредственный результат операции, с другой стороны, наряду с распространенностью опухолевого процесса определяла высокий риск смерти в ближайшее время при отказе от хирургического лечения.

В ряде публикаций сообщается об отдаленных результатах хирургического лечения при местно-распространенной опухоли легкого. Множество вариантов прорастания структур средостения при раке легкого и незначительное число клинических наблюдений еще более затрудняют научный анализ. Так, после резекции левого предсердия 5-летняя выживаемость варьирует от 14 до 16% [20, 25, 33], после резекции и пластики легочного ствола она достигает 20—28% [18, 35]. В группе пациентов, перенесших удаление опухоли грудной клетки с резекцией аорты, 5-летняя выживаемость может варьировать от 24 до 30% [16, 20]. В целом операции по поводу местно-распространенных опухолей внутригрудной локализации сопровождаются 1, 3 и 5-летней выживаемостью на уровне 79—85, 12—85 и 30—61% соответственно [2, 15, 20, 24—26, 30, 37]. При анализе этих публикаций оказалось, что, во-первых, число пациентов в каждом исследовании не превышало 20, во-вторых, зачастую авторы проводили сравнение между больными раком легкого и саркомой легкого, что недопустимо с онкологических позиций, поскольку биологические свойства этих опухолей существенно различаются.

Применение ИК, в сущности, требуется очень небольшому числу пациентов с опухолью T4. По мнению B. Yildizeli и соавт. [33], общая частота таких наблюдений может быть 3,3%. Тем не менее при опухолях стадии Т4 в случае опухолевой инфильтрации сердечно-сосудистых структур — аорты, легочного ствола, предсердий — необходимость применения ИК при операциях на легких и средостении возрастает до 35%. Имеются публикации, в которых говорится об удовлетворительных непосредственных и отдаленных результатах торакальных операций с ИК, но о высоком риске рецидивов [14]. M. Ohta и соавт. [22] сообщили о медиане выживаемости 26 мес в довольно гетерогенной группе пациентов с опухолевым поражением нисходящей аорты. В недавно проведенном обзоре литературы, посвященной резекции легких по поводу рака легкого с ИК, A. Muralidaran и соавт. [20] проанализировали результаты лечения 72 больных из 20 исследований за 20-летний период. Авторы делают акцент на 5-летней выживаемости, достигающей 37%. Другие исследователи приводят данные о 5-летней выживаемости, варьирующей от 20 до 28% [9, 12, 18, 27].

В последние годы появились публикации, посвященные использованию экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) во время торакальных операций по поводу злокачественных образований с прорастанием в структуры средостения либо опухолей трахеобронхиального дерева [17, 27]. Несмотря на то что число наблюдений пока невелико, предварительные результаты свидетельствуют о большей безопасности ЭКМО по сравнению с традиционным И.К. Преимущество методики авторы видят в меньшей гепаринизации, существенном снижении риска диссеминации опухолевых клеток, уменьшении частоты кровотечений и повреждения легкого [28].

Таким образом, небольшое число пациентов в нашем исследовании позволяет делать лишь ограниченные выводы. Результаты торакальных операций с ИК различаются по группам больных и зависят от характеристик опухолевого процесса в 1-й и 3-й группах, в то время как во 2-й и 4-й группах большее влияние оказывали изменения в параметрах сердечно-сосудистой системы и возраст пациентов. Проследить зависимость результатов от других многочисленных и важных параметров, таких как продолжительность ИК, способ подключения АИК, длительность ишемии миокарда и т. д., нам не позволяет в настоящее время небольшое число больных.

Полагаем, что использование ИК во время торакальных операций дает возможность проводить радикальную резекцию у пациентов с запущенными местно-распространенными опухолями легких и средостения, которые ранее считались неоперабельными. У пациентов с сочетанными заболеваниями выполнение операции в условиях ИК позволяет одновременно излечивать несколько конкурирующих заболеваний. По нашим данным, симультанные и комбинированные торакальные вмешательства с ИК сопровождаются удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами, что является аргументом в пользу дальнейших исследований и практического применения ИК в торакальной хирургии. Также безопасность расширенных комбинированных торакальных вмешательств может возрасти, если в случае возможной инвазии опухолевого процесса в сердечно-сосудистые структуры средостения в операционной будет находится готовый к работе АИК с возможностью быстрого подключения и начала ИК.

Осущест

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail