Неокклюзионная форма острого нарушения мезентериального кровообращения (ОНМзК) — это одна из разновидностей ишемии кишечника, которая не сопровождается нарушением магистрального кровоснабжения (эмболия или тромбоз) в бассейне верхней или нижней брыжеечной артерии, являясь, как правило, осложнением различных патологических состояний. При этом основной критерий — нарушение микроциркуляции желудочно-кишечного тракта от пищевода до прямой кишки [21, 40].

Впервые неокклюзионная форма ОНМзК была описана в 1958 г. N. Ende [10], который привел историю болезни трех пациентов с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса.

Неокклюзионная форма ОНМзК занимает не последнее место в структуре смертности и послеоперационных осложнений среди заболеваний в плановой и ургентной хирургии. Летальность при этой форме ОНМзК колеблется от 50 до 80%, важную роль в улучшении результатов лечения играет быстрая и точная диагностика заболевания [1, 26, 30, 43, 53, 59].

Сложность в интерпретации результатов диагностики и лечения этой формы ОНМзК заключается в том, что большинство источников литературы посвящено описанию отдельных клинических наблюдений. Имеется немного работ, анализирующих более крупные выборки пациентов с неокклюзионной формой ОНМзК [33, 43, 68].

Среди всех форм ОНМзК на неокклюзионную форму приходится около 10—30%, при этом большинство составляют пациенты старческого возраста [43, 51, 59]. В некоторых работах доля неокклюзионной формы ОНМзК варьирует от 4 до 60% [11, 57].

В ранних работах указывается, что неокклюзионная форма ОНМзК встречается с общей частотой 1 на 5000 госпитализаций [5, 62]. По данным аутопсий, частота неокклюзионной ОНМзК составляет около 2 на 100 000 вскрытий, а для возрастной группы старше 80 лет эта частота достигает 40 на 100 000 аутопсий [3, 21]. Неокклюзионная форма ОНМзК после различных оперативных вмешательств, по данным T. Yukaya и соавт. [68], развилась у 0,04% пациентов за 8-летний период наблюдения. После кардиохирургических операций неокклюзионная форма ОНМзК возникает в 0,1—9% наблюдений [17, 39]. У находящихся на гемодиализе частота развития этой формы ОНМзК составляет 2,29 на 100 пациентов в год [49], по другим данным — 1,7%.

В большинстве наблюдений неокклюзионная форма ОНМзК обусловлена мезентериальной гипоперфузией и развивается у тяжелобольных — при сепсисе, в состоянии шока (чаще кардиогенный и септический шок), при необходимости реанимации, в старческом или пожилом возрасте на фоне системной гипотензии или гиповолемии, острой сердечной недостаточности или распространенной вазоконстрикции [1, 4]. Острый инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, тяжелая недостаточность аортального клапана, декомпенсированные заболевания печени и почек, проведение диализа, а также прием различных препаратов (α-агонисты, β-блокаторы, дигоксин) могут быть причиной этого заболевания [27, 31, 38, 53, 54]. Неокклюзионная форма ОНМзК является причиной смерти примерно 9% пациентов, находящихся на постоянном гемодиализе [19], по данным T. Yukaya и соавт. [68], гемодиализ является независимым прогностическим фактором риска летального исхода.

Неокклюзионное нарушение мезентериального кровообращения часто является фатальным осложнением ряда кардиохирургических и сосудистых операций (замена сердечных клапанов, реконструкция при аневризмах грудной и брюшной аорты, аортокоронарное шунтирование), особенно в условиях искусственного кровообращения [15, 18, 28, 32, 43, 59].

Описаны редкие наблюдения развития неокклюзионной формы ОНМзК после спленэктомии, на фоне септицемии у онкологических пациентов [64], после химиотерапии при метастазах меланомы [38], при онкогематологических заболеваниях [21], на фоне острой псевдообструкции толстой кишки (синдром Огилви) [53], после многочисленных укусов осами [65], на фоне агрессивной гормональной терапии [54]. В литературе представлены наблюдения развития некроза петли тонкой кишки на фоне неокклюзионной формы ОНМзК после эзофагопластики [46], на фоне системного васкулита [47].

Имеются работы, в которых указывается на осложнения сахарного диабета (кетоацидоз и гиперосмолярные/гипергликемические состояния) как причину неокклюзионной формы ОНМзК [25, 48].

Среди факторов риска развития неокклюзионной формы ОНМзК в до- и послеоперационном периоде ряд авторов выделяют почечную недостаточность, применение диуретиков и вазопрессорной поддержки, возраст старше 70 лет, использование внутриаортальной баллонной контрпульсации и концентрацию лактата более 5 ммоль/л [17, 29]. У пациентов, находящихся на гемодиализе, частота развития неокклюзионной формы ОНМзК зависит от индекса резистентности к эритропоэтину, наличия сахарного диабета и длительности применения гемодиализа [49]. Факторами риска развития фатальной формы неокклюзионной формы ОНМзК, по данным S. Acosta и соавт. [3], являются фибрилляция предсердий, застойная сердечная недостаточность и недавно выполненное оперативное пособие.

Несмотря на большую актуальность и сложность проблемы неокклюзионной формы ОНМзК, механизмы развития некроза кишечника до конца не изучены и не ясны. Тем не менее основной причиной развития ишемии кишечника при неокклюзионной форме ОНМзК является его гипоперфузия с висцеральной вазоконстрикцией на уровне артериол и прекапилляров, но при проходимых брыжеечных артериях [2, 30]. Среди гуморальных факторов, участвующих в патогенезе деструкции кишечной стенки при этой форме ОНМзК, предполагаются активация системы комплемента и ренинангиотензиновой системы, синтеза вазопрессина гипофизом и ряда вазоактивных пептидов (ангиотензин) [9, 12, 36, 43, 50]. Вазопрессин является одним из наиболее активных агентов, влияющих на угнетение висцерального кровотока [10, 48], действие его значительно усиливается на фоне нарушений функции печени [62]. Длительное воздействие активных форм кислорода и адгезия нейтрофилов на эндотелии венул, особенно на фоне сахарного диабета 1-го типа, в сочетании с низким адаптивным ответом на различные окислительные реакции, могут привести к неокклюзионной форме ишемии кишечника [20, 60, 66]. По мнению ряда авторов, гипотензия является одним из основных факторов развития неокклюзионной формы ОНМзК у пациентов, находящихся на гемодиализе [49, 52]. Более высокая летальность, по данным C. Yu и соавт. [67], была связана с приемом ингибиторов циклооксигеназы и развитием гипобикарбонемии.

Клиническая картина неокклюзионной формы ОНМзК, как и при других вариантах нарушения мезентериального кровообращения, не имеет специфических клинических признаков [28]. Постоянная или периодическая абдоминальная боль, гастростаз, пневматоз кишечника вплоть до паралитического илеуса, тошнота и рвота, диарея, признаки желудочно-кишечного кровотечения являются основными клиническими симптомами [16, 20, 38, 53, 59, 65]. По данным T. Kaneko и соавт. [27], боль в животе может иметь место лишь у 25% пациентов, а в работе M. Trompeter и соавт. [59] она указана как наиболее ранний клинический симптом этой формы ишемии кишечника. A. Mitsuyoshi и соавт. [43] отметили наличие боли в животе различной интенсивности у 100% пациентов, кроме того, начальными симптомами заболевания были потеря сознания и гипотензия, тошнота и рвота, вздутие живота. Эти же авторы на основании анализа 13 клинических наблюдений указали на ситуации, при которых с высокой долей вероятности может развиться неокклюзионная форма ОНМзК. Основной контингент — это пациенты пожилого и старческого возраста после кардиохирургических операций или находящиеся на постоянном гемодиализе при наличии следующих признаков: 1) парез кишечника на фоне боли в животе; 2) потребность в вазопрессорной поддержке; 3) эпизод гипотензии; 4) медленное повышение уровня сывороточных трансаминаз. Однако, по мнению авторов, сложность и своевременность клинической диагностики после операции зависят еще и от эффекта общей или эпидуральной анестезии.

К основным клиническим симптомам, по данным S. Krämer и соавт. [34], относится парез кишечника, или клиническая картина кишечной непроходимости, особенно у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, когда оценка наличия или отсутствия боли в животе не представляется возможной [34]. Иногда парез кишечника после кардиохирургических операций служит единственным клиническим симптомом его ишемии [33]. У каждого пятого пациента с неокклюзивной формой ОНМзК может развиться инфаркт других внутренних органов (печени, селезенки, почек) [3].

Лабораторная картина складывается из явлений метаболического ацидоза, повышения уровня сывороточных трансаминаз, лактатдегидрогеназы, прокальцитонина, эндотелина-1, появления лейкоцитоза на фоне отсутствия окклюзии брыжеечных артерий по данным инструментальных методов диагностики (стандартной или компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением) [18, 28, 32, 43, 61].

У пациентов с неокклюзионным поражением брыжеечного кровообращения после кардиохирургических операций, по данным M. Klingele и соавт. [32], имелось достоверное превышение концентрации прокальцитонина в послеоперационном периоде (чувствительность и специфичность метода составили 71 и 94% соответственно). По мнению авторов, этот лабораторный тест может помочь в неинвазивной диагностике неокклюзионной формы ОНМзК после кардиохирургических операций.

Повышение концентрации сывороточных трансаминаз, калия и лейкоцитов в дооперационном периоде на фоне признаков метаболического ацидоза является фактором неблагоприятного прогноза при неокклюзионной форме ОНМзК [68].

Повышенный уровень лактата может помочь в комплексной диагностике данной формы ОНМзК, хотя специфичность этого лабораторного параметра невысока [32, 34].

Повышенный уровень внутрибрюшного давления, по мнению T. Ghatak исоавт. [16], косвенно указывает на возможное развитие неокклюзионной формы ОНМзК.

Стандартное ангиографическое исследование позволяет в ряде наблюдений визуализировать сегментарное сужение верхней брыжеечной артерии (ВБА) и ее ветвей, однако его использование в условиях тяжелого состояния пациента и при нестабильной гемодинамике не считается методом выбора (из-за сложности и инвазивности) при этом заболевании [30, 41, 43]. Вместе с тем H. Groesdonk и соавт. [17] выполняли стандартную ангиографию всем пациентам с подозрением на неокклюзионную форму ОНМзК после кардиохирургических операций [17].

S. Boley и соавт. [6] описали следующие ангиографические признаки изменений сосудов брыжейки кишечника при неокклюзионной форме ОНМзК: брыжеечные артерии выглядят как связка сосисок (string of sausages), т. е. артерии с чередой расширений и сужений; спазм краевых артерий кишечника; слабое накопление контрастного вещества в венах мышечного слоя кишечника. Спазм ветвей ВБА был основным ангиографическим признаком неокклюзионной формы ОНМзК у пациентов после кардиохирургической операции [15]. По мнению некоторых авторов, стандартная ангиография все же остается «золотым стандартом» и методом выбора в диагностике спазма бассейна брыжеечных артерий; так, именно инвазивная диагностика (катетеризация ВБА) может в дальнейшем использоваться в качестве лечебного воздействия в бассейне ВБА [13, 39, 56, 61].

Описано клиническое наблюдение, в котором единственным инструментальным признаком неокклюзионной формы ОНМзК был свободный газ в брюшной полости по данным обзорный рентгенографии [43]. На ультразвуковое исследование указывают как на информативный метод диагностики неокклюзионной формы ОНМзК [8].

В ряде клинических работ диагноз неокклюзионной формы ОНМзК устанавливали с помощью КТ с внутривенным контрастированием (сегментарное накопление контрастного вещества в кишечной стенке) [38], хотя роль компьютерной томографии при этой форме ОНМзК до конца не определена [26, 40]. Тем не менее пневматоз тонкой кишки, газ в венах портальной системы, выраженный кальциноз ВБА и ее ветвей встречаются, по данным нативной КТ органов брюшной полости, и при неокклюзионной форме ОНМзК [52, 53, 55]. Другими косвенными КТ-признаками неокклюзионной формы ОНМзК являются утолщение стенки пораженной кишки и асцит [20]. Однако у некоторых пациентов с неокклюзионной формой ОНМзК при лапаротомии некроза кишечника выявлено не было даже при наличии свободного газа в портальной венозной системе [23].

По данным H. Kwok и соавт. [35], чувствительность мультиспиральной КТ (МСКТ) в диагностике неокклюзионной формы ОНМзК составила 96%, тогда как специфичность колебалась от 33 до 60%. По мнению авторов, главной целью МСКТ является отбор пациентов с неокклюзионной формой ОНМзК для консервативного лечения. Большие возможности МСКТ в диагностике неокклюзионной формы ОНМзК отмечают A. Mitsuyoshi и соавт. [43]. Y. Nakamura и соавт. [45] проанализировали диаметр ВБА и верхней брыжеечной вены у пациентов с неокклюзионной формой ОНМзК. Авторами был выявлен достоверно меньший диаметр указанных сосудов при этом заболевании по сравнению с нормальными значениями, а диаметр верхней брыжеечной вены был более прогностически значимым критерием, чем диаметр ВБА. Такие же результаты показаны в работе R. Woodhams и соавт. [63]: диаметр ВБА у пациентов с неокклюзионной формой ОНМзК был достоверно меньше по сравнению с нормой: 3,4±1,1 мм против 6,0±1,5 мм (p<0,05). По мнению авторов, МСКТ является эквивалентным методом диагностики этой формы ОНМзК по сравнению со стандартной ангиографией, а внедрение МСКТ в диагностический алгоритм поможет в раннем выявлении и своевременном начале лечения, что должно снизить показатели летальности.

В связи с трудностями клинической диагностики, по данным S. Zachariah [69], в большинстве наблюдений диагноз устанавливают только с помощью экстренной диагностической лапаротомии.

Основными причинами смерти пациентов с неокклюзионной формой ОНМзК являются некроз кишечника, сепсис и полиорганная недостаточность, поэтому результаты лечения в основном зависят от быстроты установки правильного диагноза [43]. По мнению S. Acosta и соавт. [3], в улучшении прогноза заболевания не менее важна степень взаимодействия между врачами различных специальностей [3].

Лечебный алгоритм при неокклюзионной форме ОНМзК может быть разделен на оперативный и консервативный варианты [27].

При отсутствии показаний к лапаротомии борьба с метаболическим ацидозом, противошоковые мероприятия, борьба с гиповолемией и системной вазоконстрикцией в отделении реанимации являются основными лечебными компонентами, позволяя избежать или уменьшить объем некротической деструкции кишечной стенки. Однако в большинстве работ результаты успешного лечения при рассматриваемой форме кишечной ишемии представлены единичными клиническими примерами [14, 37].

При этом критические состояния могут приводить не только к некрозу тонкой или толстой кишки, но и в редких наблюдениях даже к некрозу желудка [14].

Спазмолитическая терапия — один из основных компонентов в лечебном алгоритме при неокклюзионной форме ОНМзК [15, 28, 43].

По мнению A. Mitsuyoshi исоавт. [43], основной целью лечения этого заболевания являются борьба с вазоспазмом и улучшение перфузии в мезентериальном бассейне путем использования различных вазодилататоров. Папаверин в дозе 30—60 мг/ч может применятся как вариант спазмолитической терапии [61]. S. Klotz и соавт. [33] также применяли селективное введение папаверина пациентам с неокклюзионной формой ОНМзК после кардиохирургических операций. Всем 20 пациентам после кардиохирургических операций с клиническими (парез кишечника) и лабораторными (лактатемия) признаками неокклюзионной формы ОНМзК была выполнена селективная мезентерикография. Ангиографические признаки этой формы ишемии кишечника были выявлены у 14 больных, всем им был назначен селективно интраартериально папаверин. Положительный результат спазмолитической терапии отмечен у 9 (64%) пациентов (без развития каких-либо побочных эффектов и осложнений). В остальных 5 наблюдениях использование папаверина не дало эффекта. Авторы указывают, что селективная ангиография с интраартериальным введением папаверина является эффективным, быстрым и простым способом диагностики и лечения неокклюзионной формы ОНМзК, позволяющим снизить необходимость в лапаротомии у кардиохирургических пациентов.

Первой линией терапии при клиническом подозрении на неокклюзионную форму ОНМзК, по данным A. Mitsuyoshi и соавт. [43], является ангиография висцеральных артерий с селективным введением препаратов (папаверин, простагландин Е1, нитроглицерин) в бассейн брыжеечной артерии. Вместе с тем описан случай фатального осложнения (гиперкалиемия) тотчас после начала спазмолитической терапии у пациентки с неокклюзионной формой ОНМзК [42].

В последнее время появились экспериментальные работы, демонстрирующие эффективность применения различных препаратов в лечении рассматриваемой формы ОНМзК [7, 12]. Использование блокатора эндотелина-1 при явлениях острой сердечной недостаточности улучшает перфузию и оксигенацию именно в слизистой оболочке кишечника, что указывает на его активное участие в региональной перфузии. Этот факт, по мнению авторов, особенно важен для обеспечения целостности слизистой кишечника в критических состояниях [7].

Применение циластозола, по данным K. Murthy и соавт. [44], позволило купировать явления ишемии кишечника в течение недели у 2 пациентов с неокклюзионной формой ОНМзК.

Использование в эксперименте медикаментозных ингибиторов ряда компонентов (С5а) системы комплемента ведет к изменению макро- и микрогемодинамики кишечника, снижает воспалительные проявления на гистологическом уровне, тем самым нивелируя негативные эффекты гипоперфузии, и в перспективе может влиять на результаты лечения [12].

S. Kawarai [30] привел наблюдение успешного применения интраартериального введения препаратов простагландинового ряда при неокклюзионной форме ОНМзК с полным купированием клинической картины острой ишемии кишечника. По мнению автора, транскатетерная интраартериальная терапия вазодилататорами позволяет ликвидировать брыжеечный вазоспазм и предупредить некроз кишки. На эффективность применения простагландинов указывают и другие авторы. Основными лечебными эффектами простагландина E1 как мощного релаксанта гладкомышечной мускулатуры являются ингибирование агрегации тромбоцитов, улучшение деформируемости эритроцитов и торможение синтеза свободнорадикальных форм кислорода. Знание этих свойств препарата, используемого в лечении хронической ишемии нижних конечностей, позволило применить его у больных с ишемией кишечника. Быстрый период полувыведения препарата и распад в печени делают наиболее целесообразной и эффективной методикой его применения только в виде постоянной внутривенной инфузии [28, 43, 47]. A. Mitsuyoshi и соавт. [43] у 9 пациентов с подозрением (на основании клинических и инструментальных данных) на неокклюзионную форму ОНМзК применили простагландин Е1 в дозе от 0,01 до 0,03 мкг/кг в минуту в средний срок 4,8 дня от начала заболевания до купирования симптомов абдоминальной ишемии. Из 9 больных умерли 2 (22,2%), в остальных 7 наблюдениях наступило выздоровление. По мнению авторов, быстрое начало внутривенного введения высоких доз простагландина Е1 может улучшить выживаемость и результаты лечения пациентов с неокклюзионной формой ОНМзК. Описаны и другие схемы селективного лечения препаратами простагландинового ряда: 20 мг препарата болюсно, далее по 60 мг в сутки в течение 3 дней [13, 22]. По мнению S. Ernst и соавт. [13], в случае отсутствия осложнений неокклюзионной формы ОНМзК (перфорация или некроз кишечника) немедленное ангиографическое исследование с интраартериальным введением вазодилататоров в течение нескольких дней является наиболее подходящим методом лечения.

В литературе также приведены примеры успешного лечения неокклюзионной формы ОНМзК с помощью парентерального питания и антибиотикотерапии [23].

Роль хирургии в лечении неокклюзионной формы ОНМзК заключается в своевременной лапаротомии и резекции некротизированного участка кишечника. Такая операция является единственным хирургическим способом лечения некроза тонкой или толстой кишки [15, 22, 43, 52, 53, 69]. Описаны случаи формирования илеостомы как основного и единственного лечебного приема [33]. Показаниями к лапаротомии, по мнению S. Zachariah [69], служат признаки некроза кишки, перфорации полого органа или клиническое ухудшение состояния в течение 12—24 ч, несмотря на адекватную медикаментозную поддержку.

T. Yukaya и соавт. [68] сравнили две группы оперированных пациентов с неокклюзионной формой ОНМзК — выживших (n=28) и умерших (n=23). По шкале POSSUM (The mean Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity) количество баллов в группе выживших пациентов было достоверно ниже, чем в группе умерших — 54,5±3,6 и 85,2±4,1 соответственно (p < 0,001). По мнению авторов, эта шкала может быть использована для прогнозирования результата хирургического лечения.

Интраоперационная картина характеризуется некротическими изменениями стенки кишки на фоне сохраненной пульсации и проходимости магистральных отделов брыжеечных артерий (даже при наличии пульсации краевых артерий). Участки некроза стенки кишки при неокклюзионной форме ОНМзК, в отличие от тромбоза или эмболии ВБА, имеют сегментарный характер. Описано наличие пузырьков газа в субсерозном слое кишечника [16, 43]. По данным B. Quiroga и соавт. [49], наиболее частым пораженным сегментом кишечника у пациентов, находящихся на гемодиализе, была слепая кишка.

Для определения объема резекции кишечника при неокклюзионной форме ОНМзК используют инструментальные методики определения его жизнеспособности. Применение флюоресцеиновых тестов позволило M. Ishizuka и соавт. [24] оптимизировать объем резекции кишечника за счет выявления некроза его слизистой, невидимого при обычном освещении, и избежать послеоперационных осложнений из-за прогрессирования некроза.

Наиболее подходящим для лечения неокклюзионной формы ОНМзК, по мнению S. Krämer и соавт. [34], является комбинированный метод — сочетание селективного или системного введения различных вазодилатирующих препаратов с резекцией кишечника. Такой подход, по мнению ряда авторов, может улучшить результаты лечения этого заболевания [69].

В современной литературе не отражены вопросы, касающиеся необходимости выполнения программированной релапаротомии при данной форме ОНМзК. Однако с учетом тяжелого или крайне тяжелого состояния этих больных программированная релапаротомия после резекции пораженного участка кишечника может являться необходимым компонентом в лечебной тактике.

Описано развитие стриктуры тонкой кишки на фоне перенесенной неокклюзионной формы ОНМзК, потребовавшее повторного оперативного лечения и резекции измененного участка кишечника. По мнению ряда авторов, пациенты с ОНМзК, избежавшие резекции кишечника, нуждаются в длительном наблюдении хирургов для своевременного выявления этого осложнения [37]. Также в отдаленном периоде развивается синдром короткой кишки и мальдигестии [69].

Таким образом, диагностика и лечение неокклюзионной формы острого нарушения мезентериального кровообращения в настоящее время остаются актуальной проблемой в связи с отсутствием соответствующих четких алгоритмов. Во многом это обусловлено наличием «смазанной» и нетипичной клинической, лабораторной и инструментальной картины заболевания, что проявляется в высоких показателях послеоперационных осложнений и летальности. Клиническая настороженность (больные в состоянии шока и пациенты, находящиеся в реанимационном отделении), данные объективных методов диагностики (нативная КТ брюшной полости и/или КТ с контрастированием) могут помочь в своевременной диагностике, что позволит вовремя осуществить консервативное или хирургическое лечение. Не менее важны лечение основного заболевания и предупреждение осложнений, послуживших причиной развития неокклюзионной формы острого нарушения мезентериального кровообращения.