Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Берелавичус С.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Сон А.И.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Горин Д.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Ахтанин Е.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Калдаров А.Р.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва

Смирнов А.В.

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Давыденко П.И.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Калинин Д.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Хирургическое лечение неорганных забрюшинных опухолей

Авторы:

Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Сон А.И., Горин Д.С., Ахтанин Е.А., Калдаров А.Р., Смирнов А.В., Давыденко П.И., Калинин Д.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(1): 15‑26

Просмотров: 2065

Загрузок: 36

Как цитировать:

Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Сон А.И., Горин Д.С., Ахтанин Е.А., Калдаров А.Р., Смирнов А.В., Давыденко П.И., Калинин Д.В. Хирургическое лечение неорганных забрюшинных опухолей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(1):15‑26.
Kriger AG, Berelavichus SV, Son AI, Gorin DS, Akhtanin EA, Kaldarov AR, Smirnov AV, Davydenko PI, Kalinin DV. Surgical treatment of retroperitoneal masses. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(1):15‑26. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017115-26

?>

Термин «неорганные забрюшинные опухоли» (НЗО) принят в отечественной медицине как собирательная классификационная единица, объединяющая доброкачественные и злокачественные мезенхимальные новообразования, исходящие из забрюшинного пространства и не имеющие определенной органной принадлежности. Частота этих опухолей невелика и составляет 0,03—1,1% среди всего пула новообразований [14, 17]. Клиническая симптоматика НЗО появляется лишь при больших ее размерах и сводится к боли и симптомам, обусловленным компрессией прилежащих органов. НЗО часто является случайной находкой при профилактическом ультразвуковом исследовании (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ). Хирургическое лечение является единственным эффективным способом помощи больным. В настоящее время операции выполняют через широкий хирургический доступ или миниинвазивными методами (лапароскопическим или, реже, робот-ассистированным), при этом личный опыт хирургов редко превышает десяток операций. В настоящем сообщении изложены результаты хирургического лечения больных с НЗО в абдоминальном отделении ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» с применением различных методов удаления опухоли.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование результатов хирургического лечения НЗО с 2009 г. по июнь 2016 г. За указанный период оперировали 83 больных с НЗО. Женщин было 59, мужчин — 24. Возраст больных колебался от 21 года до 85 лет, медиана составила 58 лет. Сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые — у 35 больных, сахарный диабет — у 14 и др.) в различных сочетаниях имелись у 61 (73,5%) больного. Согласно проведенной оценке физического статуса, к классу ASAII относились 40 пациентов, к классу ASAIII — 43 пациента.

Клинические проявления НЗО (боль, чувство тяжести в животе, похудание, видимое или пальпируемое образование в животе) отмечены у 57 (68,7%) больных, бессимптомное течение заболевания было у 26 пациентов.

Предоперационный диагноз ставили на основании результатов лучевых методов диагностики.

УЗИ выполнено всем больным на аппаратах экспертного класса с применением стандартных режимов (В-режим, режим цветового и энергетического допплеровского картирования).

КТ произведена 78 больным на аппарате BrillianceiCT 256 фирмы «Philips» с внутривенным болюсным контрастным усилением и получением нативной, артериальной, венозной и отсроченной фаз.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости выполнена 28 больным на аппарате Philips 3,0 T Achieva с использованием 16-канальной катушки SENSE Torso-XL.

Эндоскопическое УЗИ произведено 9 пациентам электронным эхо-эндоскопом с радиальным датчиком во всех доступных режимах. Исследование выполняли при НЗО верхнего отдела забрюшинного пространства (зоны 1 и 5) для дифференциальной диагностики с опухолью поджелудочной железы и синтопии опухоли с магистральными сосудами. Для того, чтобы предупредить повреждение мочеточника во время операции, его катетеризировали в 4 наблюдениях.

При подозрении на лимфому производили пункционную биопсию, и при подтверждении диагноза 2 больных направили на химиотерапию (эти больные не вошли в исследование).

Доброкачественная опухоль была у 57 больных, саркома — у 26 (табл. 1).

Таблица 1. Морфологическая характеристика НЗО, удаленных различными методами

Локализацию НЗО оценивали по классификации, разработанной в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2000 г. В.В. Цвиркуном [2]. Классификация основана на делении забрюшинного пространства на 5 зон, нумеруемых по часовой стрелке:

1 — между левым куполом диафрагмы сверху, супраренальным сегментом аорты слева, левой почечной артерией снизу и боковой брюшной стенкой справа;

2 — между левой почечной артерией снизу, инфраренальным сегментом аорты слева, левой общей подвздошной артерией снизу и боковой брюшной стенкой справа;

3 — ниже подвздошных артерий и безымянной линии;

4 — между правой общей подвздошной артерией снизу, инфраренальным сегментом аорты справа, боковой брюшной стенкой слева и правой почечной артерией сверху;

5 — между правой почечной артерией снизу, супраренальным сегментом аорты справа, боковой брюшной стенкой слева и правым куполом диафрагмы сверху.

В зависимости от метода удаления НЗО больных разделили на три группы. Традиционным (Тр) лапаротомным методом операции выполнили у 35 больных. Во всех наблюдениях в качестве хирургического доступа, как правило, использовали срединную лапаротомию, часто — полную срединную. Робот-ассистированным (РА) методом оперированы 34, лапароскопическим (Л) — 14 больных. Все миниинвазивные операции выполняли из трансабдоминального доступа.

Расположение НЗО, удаленных различными способами, отражено в табл. 2. Большая часть НЗО (69,9%) располагалась ниже уровня почечных сосудов и в малом тазу, при этом, как правило, опухоли прилежали к магистральным сосудам.

Таблица 2. Локализация НЗО по классификации В.В. Цвиркуна

Размеры НЗО по наибольшему диаметру отражены в табл. 3. Тр-методом удаляли опухоли, размер которых превышал 10 см в наибольшем измерении. Л-методом зачастую предпринимались попытки удаления опухолей значительного размера, что отразилось на результатах операций.

Таблица 3. Размер НЗО в зависимости от метода операции

Независимо от метода выполнения операции соблюдали следующие правила. Мобилизацию НЗО, прилежащих к париетальной брюшине, начинали с рассечения брюшины по ее периметру. При расположении НЗО позади ободочной, двенадцатиперстной кишок, желудка или поджелудочной железы производили мобилизацию соответствующего органа. Затем ориентировались в расположении близлежащих магистральных сосудов и органов, обнажали их поверхности, обращенные к НЗО, и только после этого приступали к выделению боковых и задней частей опухоли.

При НЗО с плохо выраженной или тонкой капсулой (липосаркоме, лимфангиоме) стремились избежать повреждения капсулы. Так, вскрытие просвета лимфангиомы приводило к опорожнению полости, после чего тонкие оболочки, особенно при миниинвазивном выполнении операции, терялись в прилежащих тканях и могли остаться неудаленными. Для уменьшения вероятности повреждения опухоли избегали наложения каких-либо зажимов на ее поверхность. Необходимое для мобилизации смещение опухоли обеспечивали при Тр-методе пальцем или кистью руки, а при миниинвазивных методах — надавливанием плоскостью инструмента на боковую поверхность образования. При пересечении прилежащих лимфатических сосудов их культи коагулировали «на протяжении» или клипировали/лигировали, что уменьшало возможность длительной и обильной лимфореи после операции. При микрокистозных формах лимфангиомы опухоль «стелилась» вдоль крупных сосудов (аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов), поэтому всегда имелась вероятность нерадикального удаления мелких полостей. С учетом доброкачественного характера опухоли стремление к радикальности удаления никогда не превалировало над безопасностью выполнения операции.

При солидных НЗО с хорошо выраженной плотной капсулой мобилизацию выполняли «в слое» по поверхности капсулы. При выделении опухоли изначально стремились обеспечить мобилизацию сосудистой ножки и ее пересечение, ориентируясь на результаты К.Т. Если этого удавалось достичь при Тр-методе операции, дальнейшую мобилизацию выполняли «в слое» пальцем или (при больших опухолях) кистью руки, а при миниинвазивных способах — тупфером.

При оценке результатов хирургического лечения учитывали длительность отдельных этапов операции (по регистрации этапов операции в карте анестезиолога): 1) продолжительность хирургического доступа (включая установку роботизированного хирургического комплекса или ушивание лапаротомной раны при Тр-методе); 2) мобилизация опухоли; 3) извлечение удаленной опухоли из брюшной полости при РА- или Л-операциях. Кроме того, оценивали объем интраоперационной кровопотери, длительность дренирования брюшной полости, послеоперационный койко-день, послеоперационные осложнения с использованием классификации Clavien—Dindo [6]. Морфологическое исследование начинали тотчас после удаления препарата.

При обработке материала использовали статистические методы для ненормального распределения данных, принимая во внимание медиану, интерквартильный промежуток (квартиль 25 и квартиль 75). Для анализа дискретных данных использован ранговый критерий Краскела—Уоллиса, для анализа непрерывных данных — точный критерий Фишера. При сравнении двух групп для анализа дискретных данных применили критерий Уилкоксона—Манна—Уитни. Оценку статистической значимости результатов исследований проводили с 5% уровнем значимости (максимально приемлемой вероятностью отвергнуть верную нулевую гипотезу ɑ=0,05).

Результаты

При Тр-методе выполнения операции лапаротомия и ушивание лапаротомной раны не оказывали существенного влияния на затраты времени, в основном оно уходило на мобилизацию опухоли.

При РА-методе длительность подключения манипуляторов робота к инструментам не превышала 12—13 мин, а на мобилизацию опухоли затрачивали чуть больше времени, чем при Тр-методе. При этом извлечение из брюшной полости опухоли большого размера могло потребовать до 30 мин, а выполнение минилапаротомного разреза и его ушивание еще больше увеличивали временные затраты. При Л-операциях распределение времени на различные этапы было аналогичным (табл. 4 и табл. 5).

Таблица 4. Длительность операции в зависимости от метода операции

Таблица 5. Длительность мобилизационного этапа при различных методах операции

Длительность мобилизационного этапа операции определялась отношением опухоли к прилежащим забрюшинным органам и магистральным сосудам, ее размером и локализацией. При Тр-методе наибольшие затруднения возникали при мобилизации липосаркомы большого размера (рис. 1). Из-за плохо выраженной капсулы не всегда удавалось сохранить ее целостность, возникали трудности в макроскопической дифференциальной диагностике пораженной и непораженной жировой клетчатки забрюшинного пространства. В результате из 12 больных с липосаркомой лишь у 4 удалось достичь радикальности R0; у 5 — R1, у 3 — R2. Отдаленные результаты прослежены у 6 больных: рецидив опухоли или продолженный рост возник у 5 больных в сроки от 4 мес до 2 лет, из них 4 оперированы повторно. При повторных операциях их сложность, естественно, возрастала, часто отмечалось прорастание в прилежащие органы. В одном наблюдении, когда рецидив был диагностирован при размере опухоли 4 см, возникли сложности обнаружения опухоли в забрюшинной жировой клетчатке, деформированной рубцовой тканью.

Рис. 1. Гигантская липосаркома. а — компьютерная томограмма перед удалением первичной опухоли (2010 г.): сагиттальная проекция, опухоль кистозно-солидного строения с четкими ровными контурами и очагами некроза; б — интраоперационноая фотография; в — компьютерная томограмма (рецидив опухоли, 2012 г.): сагиттальная проекция, опухоль кистозно-солидного строения с очагами некроза.

Рабдомиосаркома, по поводу которой оперированы 2 больных, ни у одного не была удалена радикально из-за местного распространения, продолженный рост возник в обоих наблюдениях.

Расположение опухоли под диафрагмой или в малом тазу в сочетании с прилежанием к магистральным сосудам затрудняло ее выделение и увеличивало длительность операции как при Тр-, так и Л-удалении, в то время как при РА-методе эти факторы не отражались на длительности вмешательства (рис. 2 и 3).

Рис. 2. НЗО, расположенная поддиафрагмально. а — магнитно-резонансная томограмма, коронарная проекция: над полюсом левой почки (3), в воротах селезенки (2) определяется образование (1) умеренно повышенного на Т2 МР-сигнала, с четкими ровными контурами и тонкой капсулой; б — робот-ассистированное удаление неорганной опухоли (1) из зоны ворот селезенки (2).

Рис. 3. Лейомиосаркома малого таза. а — компьютерная томограмма, сагиттальная проекция: кистозно-солидная НЗО с четкими бугристыми контурами, накапливающая контрастный препарат преимущественно по периферии; б — трехмерная реконструкция компьютерной томограммы: правая наружная подвздошная артерия проходит по краю опухоли, правая наружная подвздошная вена в структуре опухоли; в — трехмерная реконструкция компьютерной томограммы: вид после удаления НЗО.

При Л-операциях в половине наблюдений (в 7 из 14) потребовался переход к широкой лапаротомии из-за сложностей мобилизации, обусловленных в первую очередь большим размером опухоли. При РА-операциях конверсия осуществлена 1 раз из-за возникшего кровотечения.

Объем кровопотери во время операции определялся характером кровоснабжения и размером опухоли. При гиперваскулярных НЗО интраоперационные потери крови были обусловлены капиллярным кровотечением, сопровождавшим мобилизацию опухоли, даже если она выполнялась строго «в слое». Больший объем интраоперационной кровопотери у больных, оперированных из Тр-доступа, обусловлен значительным размером опухоли, что увеличивало травматичность и сложность операции (табл. 6).

Таблица 6. Объем кровопотери при различных методах операций

При завершении операции при всех методах ее выполнения дренажные трубки подводили в ложе удаленной опухоли, другие отделы брюшной полости не дренировали. Длительность дренирования брюшной полости определялась не методом выполнения операции, а размером опухоли, который влиял на травматичность вмешательства и площадь раневой поверхности. Медиана длительности дренирования ложа удаленной опухоли при использовании Тр-метода составила 2,5 сут, при РА — 2 сут, при Л — 3 сут; доверительный интервал — 0,0005.

Пребывание больных в стационаре после миниинвазивных операций было менее длительным, чем при использовании Тр-метода. Медиана длительности пребывания в стационаре после операции при использовании РА-метода составила 7 койко-дней, при Л — 6 койко-дней, при Тр — 10 койко-дней; доверительный интервал — 0,019.

Послеоперационные осложнения возникли у 11 (13,2%) больных. После Тр-операций осложнения зарегистрированы у 6 пациентов: внутрибрюшное кровотечение было у 3, что потребовало релапаротомии; уретральное кровотечение, обусловленное катетеризацией мочеточника, — у 1 (наложили эпицистостому); длительная и обильная лимфорея, а также нагноение послеоперационной раны — по 1 больному.

После РА-операций осложнения отмечены у 5 больных: внутрибрюшное кровотечение (выполнена релапаротомия) — у 1, жидкостное скопление в ложе удаленной опухоли — у 2 больных (в обоих наблюдениях выполнено дренирование под ультразвуковым контролем), гематома брюшной стенки по месту стояния троакара (эвакуация гематомы под ультразвуковым контролем) — у 1, инфаркт нижнего полюса левой почки — у 1. Осложнения по классификации Clavien—Dindo отражены в табл. 7. После Л-операций осложнений не было.

Таблица 7. Послеоперационные осложнения после Тр- и РА-операций (Clavien—Dindo)

Летальных исходов не было, всех оперированных больных выписали на амбулаторное лечение.

Обсуждение

Опухоли, которые в русскоязычной литературе классифицируют как НЗО, в англоязычных публикациях описывают множеством терминов, при этом обозначают расположение образований относительно основных анатомических ориентиров (пресакральные, позадиматочные, парааортальные и т. д.). В англоязычной литературе термин «неорганные забрюшинные опухоли» практически не используют. Зарубежные коллеги рассматривают подобные образования как разновидность опухолей мягких тканей, руководствуясь морфологическими классификациями L. Ackerman [3] и ВОЗ.

Первая операция удаления НЗО была выполнена в 1824 г. английским гинекологом J. Lizars [10]. В 1904 г. Ф.И. Протопопов сообщил о первом в России опыте хирургического удаления НЗО [1]. В настоящее время в нашей стране наибольшим опытом лечения НЗО обладают крупные онкологические центры (РОНЦ им Н.Н. Блохина, МНИОИ им. П.А. Герцена, НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова) и ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского». Поскольку НЗО располагаются, как правило, у задней брюшной стенки, для их удаления Тр-методом требуется широкий хирургический доступ. При небольшом размере такой опухоли возникает очевидный диссонанс между травматичностью доступа и простотой ее удаления с небольшим повреждением прилежащих к ней тканей.

Появление возможности выполнения операции миниинвазивными методами (Л или РА) позволяет добиться такого же очевидного результата, который был получен при внедрении лапароскопической холецистэктомии. Впервые Л-удаление НЗО (ретроперитонеальная дермоидная киста малого таза) было описано L. Scharpe и соавт. в 1995 г. [15]. При изучении публикаций, освещающих результаты Л-удаления НЗО, установлено, что в основном использовали трансперитонеальный доступ и лишь иногда прибегали к ретроперитонеальному способу. Размер удаляемых опухолей колебался от 12 до 160 мм, объем интраоперационной кровопотери составлял от 0 до 1300 мл, длительность операции — от 75 до 450 мин [8, 9, 11]. Причинами конверсии явились сложности мобилизации опухолей большого размера, интраоперационное кровотечение, отсутствие возможности отделить опухоль от нижней полой вены или аорты, повреждение стенки толстой кишки [4, 7, 12, 16]. Послеоперационные осложнения были представлены неврологическими нарушениями, связанными с травмированием забрюшинных нервных сплетений, лимфореей, жидкостными скоплениями в ложе удаленной опухоли.

Наш опыт Л-удаления НЗО показал аналогичные результаты. Операции были успешными при небольшом размере опухоли, при диаметре опухоли более 7—8 см требовалась конверсия.

РА-операции при НЗО выполняются нечасто. При поиске публикаций на эту тему удалось обнаружить лишь 15 сообщений, из которых в 14 описано по одному наблюдению, в 1 их было 5.

Основным доступом при РА-удалении НЗО явился трансабдоминальный, лишь в 1 наблюдении опухоль была удалена из забрюшинного доступа [5]. Продолжительность операции колебалась от 109 до 300 мин (медиана 160 мин), размер НЗО — от 10 до 170 мм. Объем интраоперационной кровопотери составлял от 0 до 1300 мл, медиана — 150 мл. Послеоперационные осложнения в виде неврологических расстройств нижних конечностей отмечены у 2 больных с НЗО малого таза [13].

По нашему мнению, РА-метод удаления НЗО обеспечивал уверенные действия хирурга даже при близком расположении опухоли к магистральным сосудам. Прецизионность мобилизации позволяла уменьшить вероятность повреждения капсулы опухоли. Преимущество роботических операций особенно наглядно проявлялась при расположении опухоли в «малых пространствах» (у ножек диафрагмы, в воротах селезенки под хвостом поджелудочной железы, в малом тазу).

Таким образом, для достижения успешного хирургического лечения больных с неорганными забрюшинными опухолями необходима трезвая оценка возможностей различных методов выполнения операции. Показанием к традиционному методу удаления опухоли является ее размер более 10 см. Миниинвазивные методы оправданы и позволяют получить хорошие результаты при опухолях менее 10 см. Робот-ассистированный вариант удаления опухоли существенно облегчает выполнение операции по сравнению с традиционным и лапароскопическим методами при расположении опухоли в трудных для манипуляций областях и малых пространствах, прилежании опухоли к магистральным сосудам.

*e-mail: berelav@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail