Термин «неорганные забрюшинные опухоли» (НЗО) принят в отечественной медицине как собирательная классификационная единица, объединяющая доброкачественные и злокачественные мезенхимальные новообразования, исходящие из забрюшинного пространства и не имеющие определенной органной принадлежности. Частота этих опухолей невелика и составляет 0,03—1,1% среди всего пула новообразований [14, 17]. Клиническая симптоматика НЗО появляется лишь при больших ее размерах и сводится к боли и симптомам, обусловленным компрессией прилежащих органов. НЗО часто является случайной находкой при профилактическом ультразвуковом исследовании (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ). Хирургическое лечение является единственным эффективным способом помощи больным. В настоящее время операции выполняют через широкий хирургический доступ или миниинвазивными методами (лапароскопическим или, реже, робот-ассистированным), при этом личный опыт хирургов редко превышает десяток операций. В настоящем сообщении изложены результаты хирургического лечения больных с НЗО в абдоминальном отделении ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» с применением различных методов удаления опухоли.

Проведено ретроспективное исследование результатов хирургического лечения НЗО с 2009 г. по июнь 2016 г. За указанный период оперировали 83 больных с НЗО. Женщин было 59, мужчин — 24. Возраст больных колебался от 21 года до 85 лет, медиана составила 58 лет. Сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые — у 35 больных, сахарный диабет — у 14 и др.) в различных сочетаниях имелись у 61 (73,5%) больного. Согласно проведенной оценке физического статуса, к классу ASAII относились 40 пациентов, к классу ASAIII — 43 пациента.

Клинические проявления НЗО (боль, чувство тяжести в животе, похудание, видимое или пальпируемое образование в животе) отмечены у 57 (68,7%) больных, бессимптомное течение заболевания было у 26 пациентов.

Предоперационный диагноз ставили на основании результатов лучевых методов диагностики.

УЗИ выполнено всем больным на аппаратах экспертного класса с применением стандартных режимов (В-режим, режим цветового и энергетического допплеровского картирования).

КТ произведена 78 больным на аппарате BrillianceiCT 256 фирмы «Philips» с внутривенным болюсным контрастным усилением и получением нативной, артериальной, венозной и отсроченной фаз.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости выполнена 28 больным на аппарате Philips 3,0 T Achieva с использованием 16-канальной катушки SENSE Torso-XL.

Эндоскопическое УЗИ произведено 9 пациентам электронным эхо-эндоскопом с радиальным датчиком во всех доступных режимах. Исследование выполняли при НЗО верхнего отдела забрюшинного пространства (зоны 1 и 5) для дифференциальной диагностики с опухолью поджелудочной железы и синтопии опухоли с магистральными сосудами. Для того, чтобы предупредить повреждение мочеточника во время операции, его катетеризировали в 4 наблюдениях.

При подозрении на лимфому производили пункционную биопсию, и при подтверждении диагноза 2 больных направили на химиотерапию (эти больные не вошли в исследование).

Доброкачественная опухоль была у 57 больных, саркома — у 26 (табл. 1).

Локализацию НЗО оценивали по классификации, разработанной в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2000 г. В.В. Цвиркуном [2]. Классификация основана на делении забрюшинного пространства на 5 зон, нумеруемых по часовой стрелке:

1 — между левым куполом диафрагмы сверху, супраренальным сегментом аорты слева, левой почечной артерией снизу и боковой брюшной стенкой справа;

2 — между левой почечной артерией снизу, инфраренальным сегментом аорты слева, левой общей подвздошной артерией снизу и боковой брюшной стенкой справа;

3 — ниже подвздошных артерий и безымянной линии;

4 — между правой общей подвздошной артерией снизу, инфраренальным сегментом аорты справа, боковой брюшной стенкой слева и правой почечной артерией сверху;

5 — между правой почечной артерией снизу, супраренальным сегментом аорты справа, боковой брюшной стенкой слева и правым куполом диафрагмы сверху.

В зависимости от метода удаления НЗО больных разделили на три группы. Традиционным (Тр) лапаротомным методом операции выполнили у 35 больных. Во всех наблюдениях в качестве хирургического доступа, как правило, использовали срединную лапаротомию, часто — полную срединную. Робот-ассистированным (РА) методом оперированы 34, лапароскопическим (Л) — 14 больных. Все миниинвазивные операции выполняли из трансабдоминального доступа.

Расположение НЗО, удаленных различными способами, отражено в табл. 2. Большая часть НЗО (69,9%) располагалась ниже уровня почечных сосудов и в малом тазу, при этом, как правило, опухоли прилежали к магистральным сосудам.

Размеры НЗО по наибольшему диаметру отражены в табл. 3. Тр-методом удаляли опухоли, размер которых превышал 10 см в наибольшем измерении. Л-методом зачастую предпринимались попытки удаления опухолей значительного размера, что отразилось на результатах операций.

Независимо от метода выполнения операции соблюдали следующие правила. Мобилизацию НЗО, прилежащих к париетальной брюшине, начинали с рассечения брюшины по ее периметру. При расположении НЗО позади ободочной, двенадцатиперстной кишок, желудка или поджелудочной железы производили мобилизацию соответствующего органа. Затем ориентировались в расположении близлежащих магистральных сосудов и органов, обнажали их поверхности, обращенные к НЗО, и только после этого приступали к выделению боковых и задней частей опухоли.

При НЗО с плохо выраженной или тонкой капсулой (липосаркоме, лимфангиоме) стремились избежать повреждения капсулы. Так, вскрытие просвета лимфангиомы приводило к опорожнению полости, после чего тонкие оболочки, особенно при миниинвазивном выполнении операции, терялись в прилежащих тканях и могли остаться неудаленными. Для уменьшения вероятности повреждения опухоли избегали наложения каких-либо зажимов на ее поверхность. Необходимое для мобилизации смещение опухоли обеспечивали при Тр-методе пальцем или кистью руки, а при миниинвазивных методах — надавливанием плоскостью инструмента на боковую поверхность образования. При пересечении прилежащих лимфатических сосудов их культи коагулировали «на протяжении» или клипировали/лигировали, что уменьшало возможность длительной и обильной лимфореи после операции. При микрокистозных формах лимфангиомы опухоль «стелилась» вдоль крупных сосудов (аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов), поэтому всегда имелась вероятность нерадикального удаления мелких полостей. С учетом доброкачественного характера опухоли стремление к радикальности удаления никогда не превалировало над безопасностью выполнения операции.

При солидных НЗО с хорошо выраженной плотной капсулой мобилизацию выполняли «в слое» по поверхности капсулы. При выделении опухоли изначально стремились обеспечить мобилизацию сосудистой ножки и ее пересечение, ориентируясь на результаты К.Т. Если этого удавалось достичь при Тр-методе операции, дальнейшую мобилизацию выполняли «в слое» пальцем или (при больших опухолях) кистью руки, а при миниинвазивных способах — тупфером.

При оценке результатов хирургического лечения учитывали длительность отдельных этапов операции (по регистрации этапов операции в карте анестезиолога): 1) продолжительность хирургического доступа (включая установку роботизированного хирургического комплекса или ушивание лапаротомной раны при Тр-методе); 2) мобилизация опухоли; 3) извлечение удаленной опухоли из брюшной полости при РА- или Л-операциях. Кроме того, оценивали объем интраоперационной кровопотери, длительность дренирования брюшной полости, послеоперационный койко-день, послеоперационные осложнения с использованием классификации Clavien—Dindo [6]. Морфологическое исследование начинали тотчас после удаления препарата.

При обработке материала использовали статистические методы для ненормального распределения данных, принимая во внимание медиану, интерквартильный промежуток (квартиль 25 и квартиль 75). Для анализа дискретных данных использован ранговый критерий Краскела—Уоллиса, для анализа непрерывных данных — точный критерий Фишера. При сравнении двух групп для анализа дискретных данных применили критерий Уилкоксона—Манна—Уитни. Оценку статистической значимости результатов исследований проводили с 5% уровнем значимости (максимально приемлемой вероятностью отвергнуть верную нулевую гипотезу ɑ=0,05).

При Тр-методе выполнения операции лапаротомия и ушивание лапаротомной раны не оказывали существенного влияния на затраты времени, в основном оно уходило на мобилизацию опухоли.

При РА-методе длительность подключения манипуляторов робота к инструментам не превышала 12—13 мин, а на мобилизацию опухоли затрачивали чуть больше времени, чем при Тр-методе. При этом извлечение из брюшной полости опухоли большого размера могло потребовать до 30 мин, а выполнение минилапаротомного разреза и его ушивание еще больше увеличивали временные затраты. При Л-операциях распределение времени на различные этапы было аналогичным (табл. 4 и табл. 5).

Длительность мобилизационного этапа операции определялась отношением опухоли к прилежащим забрюшинным органам и магистральным сосудам, ее размером и локализацией. При Тр-методе наибольшие затруднения возникали при мобилизации липосаркомы большого размера (рис. 1). Из-за плохо выраженной капсулы не всегда удавалось сохранить ее целостность, возникали трудности в макроскопической дифференциальной диагностике пораженной и непораженной жировой клетчатки забрюшинного пространства. В результате из 12 больных с липосаркомой лишь у 4 удалось достичь радикальности R0; у 5 — R1, у 3 — R2. Отдаленные результаты прослежены у 6 больных: рецидив опухоли или продолженный рост возник у 5 больных в сроки от 4 мес до 2 лет, из них 4 оперированы повторно. При повторных операциях их сложность, естественно, возрастала, часто отмечалось прорастание в прилежащие органы. В одном наблюдении, когда рецидив был диагностирован при размере опухоли 4 см, возникли сложности обнаружения опухоли в забрюшинной жировой клетчатке, деформированной рубцовой тканью.

Рабдомиосаркома, по поводу которой оперированы 2 больных, ни у одного не была удалена радикально из-за местного распространения, продолженный рост возник в обоих наблюдениях.

Расположение опухоли под диафрагмой или в малом тазу в сочетании с прилежанием к магистральным сосудам затрудняло ее выделение и увеличивало длительность операции как при Тр-, так и Л-удалении, в то время как при РА-методе эти факторы не отражались на длительности вмешательства (рис. 2 и 3).

При Л-операциях в половине наблюдений (в 7 из 14) потребовался переход к широкой лапаротомии из-за сложностей мобилизации, обусловленных в первую очередь большим размером опухоли. При РА-операциях конверсия осуществлена 1 раз из-за возникшего кровотечения.

Объем кровопотери во время операции определялся характером кровоснабжения и размером опухоли. При гиперваскулярных НЗО интраоперационные потери крови были обусловлены капиллярным кровотечением, сопровождавшим мобилизацию опухоли, даже если она выполнялась строго «в слое». Больший объем интраоперационной кровопотери у больных, оперированных из Тр-доступа, обусловлен значительным размером опухоли, что увеличивало травматичность и сложность операции (табл. 6).

При завершении операции при всех методах ее выполнения дренажные трубки подводили в ложе удаленной опухоли, другие отделы брюшной полости не дренировали. Длительность дренирования брюшной полости определялась не методом выполнения операции, а размером опухоли, который влиял на травматичность вмешательства и площадь раневой поверхности. Медиана длительности дренирования ложа удаленной опухоли при использовании Тр-метода составила 2,5 сут, при РА — 2 сут, при Л — 3 сут; доверительный интервал — 0,0005.

Пребывание больных в стационаре после миниинвазивных операций было менее длительным, чем при использовании Тр-метода. Медиана длительности пребывания в стационаре после операции при использовании РА-метода составила 7 койко-дней, при Л — 6 койко-дней, при Тр — 10 койко-дней; доверительный интервал — 0,019.

Послеоперационные осложнения возникли у 11 (13,2%) больных. После Тр-операций осложнения зарегистрированы у 6 пациентов: внутрибрюшное кровотечение было у 3, что потребовало релапаротомии; уретральное кровотечение, обусловленное катетеризацией мочеточника, — у 1 (наложили эпицистостому); длительная и обильная лимфорея, а также нагноение послеоперационной раны — по 1 больному.

После РА-операций осложнения отмечены у 5 больных: внутрибрюшное кровотечение (выполнена релапаротомия) — у 1, жидкостное скопление в ложе удаленной опухоли — у 2 больных (в обоих наблюдениях выполнено дренирование под ультразвуковым контролем), гематома брюшной стенки по месту стояния троакара (эвакуация гематомы под ультразвуковым контролем) — у 1, инфаркт нижнего полюса левой почки — у 1. Осложнения по классификации Clavien—Dindo отражены в табл. 7. После Л-операций осложнений не было.

Летальных исходов не было, всех оперированных больных выписали на амбулаторное лечение.

Опухоли, которые в русскоязычной литературе классифицируют как НЗО, в англоязычных публикациях описывают множеством терминов, при этом обозначают расположение образований относительно основных анатомических ориентиров (пресакральные, позадиматочные, парааортальные и т. д.). В англоязычной литературе термин «неорганные забрюшинные опухоли» практически не используют. Зарубежные коллеги рассматривают подобные образования как разновидность опухолей мягких тканей, руководствуясь морфологическими классификациями L. Ackerman [3] и ВОЗ.

Первая операция удаления НЗО была выполнена в 1824 г. английским гинекологом J. Lizars [10]. В 1904 г. Ф.И. Протопопов сообщил о первом в России опыте хирургического удаления НЗО [1]. В настоящее время в нашей стране наибольшим опытом лечения НЗО обладают крупные онкологические центры (РОНЦ им Н.Н. Блохина, МНИОИ им. П.А. Герцена, НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова) и ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского». Поскольку НЗО располагаются, как правило, у задней брюшной стенки, для их удаления Тр-методом требуется широкий хирургический доступ. При небольшом размере такой опухоли возникает очевидный диссонанс между травматичностью доступа и простотой ее удаления с небольшим повреждением прилежащих к ней тканей.

Появление возможности выполнения операции миниинвазивными методами (Л или РА) позволяет добиться такого же очевидного результата, который был получен при внедрении лапароскопической холецистэктомии. Впервые Л-удаление НЗО (ретроперитонеальная дермоидная киста малого таза) было описано L. Scharpe и соавт. в 1995 г. [15]. При изучении публикаций, освещающих результаты Л-удаления НЗО, установлено, что в основном использовали трансперитонеальный доступ и лишь иногда прибегали к ретроперитонеальному способу. Размер удаляемых опухолей колебался от 12 до 160 мм, объем интраоперационной кровопотери составлял от 0 до 1300 мл, длительность операции — от 75 до 450 мин [8, 9, 11]. Причинами конверсии явились сложности мобилизации опухолей большого размера, интраоперационное кровотечение, отсутствие возможности отделить опухоль от нижней полой вены или аорты, повреждение стенки толстой кишки [4, 7, 12, 16]. Послеоперационные осложнения были представлены неврологическими нарушениями, связанными с травмированием забрюшинных нервных сплетений, лимфореей, жидкостными скоплениями в ложе удаленной опухоли.

Наш опыт Л-удаления НЗО показал аналогичные результаты. Операции были успешными при небольшом размере опухоли, при диаметре опухоли более 7—8 см требовалась конверсия.

РА-операции при НЗО выполняются нечасто. При поиске публикаций на эту тему удалось обнаружить лишь 15 сообщений, из которых в 14 описано по одному наблюдению, в 1 их было 5.

Основным доступом при РА-удалении НЗО явился трансабдоминальный, лишь в 1 наблюдении опухоль была удалена из забрюшинного доступа [5]. Продолжительность операции колебалась от 109 до 300 мин (медиана 160 мин), размер НЗО — от 10 до 170 мм. Объем интраоперационной кровопотери составлял от 0 до 1300 мл, медиана — 150 мл. Послеоперационные осложнения в виде неврологических расстройств нижних конечностей отмечены у 2 больных с НЗО малого таза [13].

По нашему мнению, РА-метод удаления НЗО обеспечивал уверенные действия хирурга даже при близком расположении опухоли к магистральным сосудам. Прецизионность мобилизации позволяла уменьшить вероятность повреждения капсулы опухоли. Преимущество роботических операций особенно наглядно проявлялась при расположении опухоли в «малых пространствах» (у ножек диафрагмы, в воротах селезенки под хвостом поджелудочной железы, в малом тазу).

Таким образом, для достижения успешного хирургического лечения больных с неорганными забрюшинными опухолями необходима трезвая оценка возможностей различных методов выполнения операции. Показанием к традиционному методу удаления опухоли является ее размер более 10 см. Миниинвазивные методы оправданы и позволяют получить хорошие результаты при опухолях менее 10 см. Робот-ассистированный вариант удаления опухоли существенно облегчает выполнение операции по сравнению с традиционным и лапароскопическим методами при расположении опухоли в трудных для манипуляций областях и малых пространствах, прилежании опухоли к магистральным сосудам.