Оперативное лечение больных с гастроинтестинальной стромальной опухолью желудка (с комментарием)

Длительное время гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) расценивались как лейомиомы и лейомиосаркомы, и истинный показатель их распространенности был искажен. В 1983 г. Маzur и Clark, годом позже Shaldendrand и Appelman впервые использовали термин «гастроинтестинальная стромальная опухоль». Только в 2000 г. ГИСО были выделены как отдельная нозологическая группа. На сегодняшний день известно, что ГИСО являются наиболее распространенными среди неэпителиальных опухолей пищеварительного тракта. В развитых странах мира на 1 млн населения обнаруживается до 20 случаев ГИСО в год, 20—45% из них являются злокачественными, остальные 55—80% имеют злокачественный потенциал. Следует отметить, что ГИСО составляют около 80% всех сарком желудочно-кишечного тракта и 1% всех злокачественных новообразований пищеварительного тракта [6, 7]. ГИСО развиваются в любом отделе желудочно-кишечного тракта, чаще всего в желудке — 60—70%, реже в тонкой кишке — 15—30%, в толстой кишке — 5—8%, в прямой кишке — 5%, в пищеводе  — 2—5%, в червеобразном отростке — в единичных наблюдениях. Имеются сведения о выявлении ГИСО в поджелудочной железе, желчном пузыре, предстательной железе, мочевом пузыре, большом и малом сальнике, брыжейке тонкой и толстой кишки, забрюшинном пространстве [1].

В связи с относительной редкостью этого заболевания, отсутствием специфических и патогномоничных симптомов, характерных для ГИСО небольшого размера, диагностика и особенно дифференциальная диагностика опухоли нередко являются непростой задачей. Основными методами диагностики ГИСО желудка служит эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), рентгенологическое исследование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Важнейший диагностический метод — эндосонография, позволяющая оценить точную локализацию, размер и эхоструктуру опухоли.

В последние годы у большинства специалистов сформировалась точка зрения о необходимости оперативного лечения всех пациентов с верифицированной ГИСО желудочно-кишечного тракта [2, 3, 6—8, 10]. Это связано с риском агрессивного роста новообразования и возможным развитием осложнений, прежде всего желудочно-кишечного кровотечения.

Вопрос о выборе метода и объема оперативного вмешательства при лечении больных с ГИСО по-прежнему остается предметом дискуссий. Некоторые сторонники традиционной хирургии считают миниинвазивные вмешательства при ГИСО нежелательными [6, 7], хотя многим отечественным и зарубежным специалистам, рассматривающим миниинвазивную хирургию в качестве реальной альтернативы хирургической резекции, представляется возможным удаление ГИСО эндоскопическим или лапароскопическим способом [2, 5, 9].

К настоящему времени в литературе накопилось немало исследований, посвященных клинико-диагностическим аспектам, тактическим лечебным подходам в отношении больных с ГИСО, имеется достаточно работ, авторы которых изучали эффективность тех или иных способов оперативного лечения, а также непосредственные результаты их применения [2, 5, 6, 8, 10]. Лишь единичные исследования касаются оценки отдаленных результатов лечения больных с ГИСО [2, 10], что требует дальнейшего изучения этого вопроса.

Таким образом, к настоящему времени в литературе имеется недостаточно данных об отдаленных результатах лечения больных с ГИСО, отсутствует анализ результатов применения малоинвазивных оперативных вмешательств. Подобные исследования актуальны, поскольку позволяют объективно оценить эффективность используемых в настоящее время лечебно-диагностических подходов у этой категории больных.

В нашей клинике за период с января 2001 г. по сентябрь 2015 г. находились на обследовании и лечении 49 пациентов с ГИСО желудка. Среди больных было 13 (26,6%) мужчин и 36 (73,4%) женщин. Возраст пациентов от 44 до 80 лет (в среднем 62±7,8  года). Из 49 пациентов у 40 (81,6%) имелись сопутствующие заболевания: у 33 — компенсированные, у 6 субкомпенсированные, у 1 — декомпенсированные. У 20 (40,8%) пациентов при поступлении были выявлены признаки желудочно-кишечного кровотечения, осложнившего течение заболевания. Кровотечение легкой степени отмечено у 9 (45%) пациентов, средней степени — у 3 (15%), тяжелой степени — у 8 (40%) пациентов. Остальные 29 (59,2%) больных поступили с жалобами на боли и тяжесть в эпигастральной области, похудание и снижение аппетита. Всем пациентам была выполнена ЭГДС, позволившая во всех наблюдениях обнаружить новообразование. У 25 (51%) пациентов дополнительно проведена рентгенография пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием, у 20 (40,8%) пациентов — КТ брюшной полости. В 41 (83,6%) наблюдении выполнена эндосонография желудка. Следует отметить, что у 5 (10,2%) пациентов под контролем ЭУС произведена тонкоигольная пункция опухоли для гистологического и иммуногистохимического исследований. Диаметр ГИСО желудка варьировал от 1,5 до 15 см (в среднем 5,2±2,3 см).

Внутрипросветные эндоскопические диагностические и лечебные вмешательства выполняли на эндоскопическом оборудовании компании «Olympus» (Япония). Использовали видеоэндоскопическую стойку EVIS EXERA CLV-160, видеоэндоскопы EVIS GIF-1Т140R, EVIS GIF-2Т160, EVIS GIF-H180.ЭУС выполняли на ультразвуковом блоке EUS EXERA EU-M60, использовали радиальный эхоэндоскоп GF-UM160 и линейный эхоэндоскоп GF-UMD140Р, а также ультразвуковые миниатюрные зонды UM-DP20−25R и UM-2R. Все видеолапароскопические операции производили на видеолапароскопическом оборудовании «Karl Storz» (Германия).

Учитывая высокий злокачественный потенциал ГИСО, мы считаем, что все подобные новообразования подлежат оперативному удалению. Абсолютным показанием к операции является осложненное течение заболевания.

Из 49 больных с ГИСО желудка оперированы 43 (87,7%) больных. Остальным 6 (12,3%) пациентам оперативное вмешательство не выполняли, в том числе у 4 (66,7%) из-за выраженных сопутствующих заболеваний и 2 (33,3%) из-за категорического отказа от предложенного им оперативного лечения.

Больным с ГИСО диаметром более 5 см, а также с осложненным течением заболевания выполняли традиционные хирургические вмешательства. Лапароскопические операции осуществляли при диаметре опухоли не более 5 см и локализации в мышечном слое. Эндоскопические внутрипросветные операции выполняли при росте опухоли из мышечной пластинки слизистой оболочки или из подслизистого слоя и ее диаметре не более 5 см. Указанные условия успешного и безопасного удаления ГИСО объясняются тем, что эндоскопическое иссечение и извлечение опухолей большего диаметра технически сложно, а при локализации опухоли в мышечном слое существует высокий риск перфорации стенки органа. В послеоперационном периоде осуществляли гистологическое и иммуногистохимическое исследования макропрепарата.

Осложнения, связанные с оперативным вмешательством, зафиксированы у 4 (9,3%) из 43 оперированных пациентов.

Интраоперационные осложнения отмечены у 2 больных. У одной пациентки 62 лет во время удаления ГИСО желудка диаметром 5 см методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя развилось кровотечение, успешно остановленное методом комбинированного эндоскопического гемостаза. У одного пациента 60 лет во время субтотальной резекции желудка по поводу ГИСО желудка диаметром 10 см была повреждена селезенка, что потребовало выполнения спленэктомии.

В послеоперационном периоде у 2 больных возникли осложнения. У одного пациента 53 лет на 7-е сутки после субтотальной резекции желудка по поводу крупной ГИСО желудка с кровотечением диагностирована перфорация острых язв тонкой кишки, что потребовало выполнения лапаротомии и резекции тонкой кишки. Пациент на 20-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии. У одной пациентки 70 лет, на 5—6-е сутки после лапароскопической клиновидной резекции желудка по поводу ГИСО желудка диаметром 4 см, выявлены признаки несостоятельности желудочного шва с развитием распространенного перитонита, что привело к летальному исходу. Других осложнений не наблюдалось.

Из 49 (100%) леченных больных в сроки от 1 года до 14 лет обследованы 42 (85,7%), в том числе 10 (23,8%) мужчин и 32 (76,2%) женщины. Из этих больных 36 (85,8%) перенесли оперативное вмешательство, 6 (14,2%) пациентов оперированы не были. Остальные 7 (14,3%) пациентов контакту недоступны.

Методика контрольного обследования пациентов включала физикальный осмотр, УЗИ брюшной полости, ЭГДС. При подозрении на рецидив заболевания и у больных, оперированных по поводу ГИСО большого размера, выполняли ЭУС и КТ.

В результате анализа отдаленных результатов лечения удалось установить следующее: из 36 (85,7%) оперированных пациентов рецидив заболевания обнаружен у 2. У одного пациента через 1 год после лапароскопической клиновидной резекции желудка по поводу ГИСО диаметром 4 см был выявлен рецидив заболевания, в связи с чем была произведена повторная операция — субтотальная резекция желудка. Причиной рецидива опухоли, вероятнее всего, послужили экономная клиновидная резекция желудка из-за сложностей доступа к его задней стенке, а также отсутствие приема препарата гливек. У одной пациентки через 7 лет после клиновидной резекции желудка по поводу злокачественной ГИСО желудка диаметром 4 см, осложненной желудочно-кишечным кровотечением, выявлен рецидив ГИСО, приведший к смерти. Вероятно, одной из причин рецидива заболевания явилось отсутствие приема препарата гливек.

От прогрессирования заболевания на фоне приема препарата гливек умерли 3 оперированных пациента, операции этим пациентам были выполнены в неотложном порядке с учетом высокого риска рецидива желудочно-кишечного кровотечения. Одна пациентка умерла через год после неотложной гастрэктомии, выполненной по поводу крупной кровоточащей злокачественной ГИСО желудка. Следует отметить, что на момент операции имелись признаки генерализации опухолевого процесса в брюшной полости. Через 2 года и 6 лет умерли 2 пациента после клиновидной резекции желудка по поводу злокачественной ГИСО желудка диаметром 10 и 15 см, осложненной желудочно-кишечным кровотечением.

Вследствие острого инфаркта миокарда через 5  лет после субтотальной резекции желудка умерла одна пациентка с ГИСО желудка, осложненной кровотечением. Из неоперированных пациентов у 3 были отмечены неоднократные рецидивные желудочно-кишечные кровотечения, источником которых послужила ГИСО желудка, по поводу чего проводили консервативную гемостатическую терапию.

Итак, признаки прогрессирования ГИСО в отдаленные сроки после перенесенного оперативного вмешательства выявлены у 3 (7,1%) пациентов с исходными генерализованными формами заболевания. Рецидив ГИСО отмечен у 2 (4,7%) пациентов, из них у одного с неблагоприятным исходом. Вследствие острого инфаркта миокарда умерла одна ранее оперированная пациентка. Среди неоперированных пациентов у 3 отмечены неоднократные рецидивы желудочно-кишечного кровотечения на фоне незначительного роста опухоли. Остальные 33 (78,5%) пациента находятся под наблюдением онколога и ежегодно проходят обследование, чувствуют себя удовлетворительно, при обследовании данных о рецидиве или прогрессировании заболевания не выявлено.

Таким образом, важнейшим методом диагностики гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО) желудка является эндосонография, позволяющая определить точный размер и локализацию опухоли, предположительно охарактеризовать природу новообразования и выбрать оптимальный метод операции.

Больные с ГИСО подлежат оперативному лечению. Абсолютным показанием к оперативному вмешательству является осложненное течение заболевания, наблюдавшееся нами у 40,8% пациентов. Выбор метода операции должен определяться дифференцированно в зависимости от размера, локализации опухоли и ее клинического течения.

У 41,6% пациентов с ГИСО желудка возможно безопасное и успешное выполнение миниинвазивных операций в полном объеме.

В группе оперированных больных в отдаленном периоде у 3 (8,3%) выявлено прогрессирование ГИСО, у 2 (5,6%) пациентов — рецидив заболевания. У оставшегося 31 (86,1%) больного рецидив заболевания не зафиксирован, что доказывает высокую эффективность оперативного лечения по поводу этого заболевания. В группе неоперированных у 50% пациентов в различные сроки развился рецидив желудочно-кишечного кровотечения, что доказывает целесообразность оперативного лечения пациентов с ГИСО желудка.