Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шаповальянц С.Г.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Плахов Р.В.

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова;
Городская клиническая больница №31, Москва

Михалев А.И.

Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Федоров Е.Д.

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Михалева Л.М.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека», Москва, Россия

Галкова З.В.

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова, научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии на базе городской клинической больницы № 31 г. Москва

Эрназаров Э.Э.

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Горбачев Е.В.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»;
ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Оперативное лечение больных с гастроинтестинальной стромальной опухолью желудка (с комментарием)

Авторы:

Шаповальянц С.Г., Плахов Р.В., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Михалева Л.М., Галкова З.В., Эрназаров Э.Э., Горбачев Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(7): 23‑29

Просмотров : 728

Загрузок: 10

Как цитировать:

Шаповальянц С.Г., Плахов Р.В., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Михалева Л.М., Галкова З.В., Эрназаров Э.Э., Горбачев Е.В. Оперативное лечение больных с гастроинтестинальной стромальной опухолью желудка (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(7):23‑29.
Shapoval’yants SG, Plakhov RV, Mihalev AI, Fedorov ED, Mikhaleva LM, Galkova ZV, Ernazarov EE, Gorbachev EV. Surgical treatment of patients with gastrointestinal stromal tumor of the stomach. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(7):23‑29. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016723-29

Длительное время гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) расценивались как лейомиомы и лейомиосаркомы, и истинный показатель их распространенности был искажен. В 1983 г. Маzur и Clark, годом позже Shaldendrand и Appelman впервые использовали термин «гастроинтестинальная стромальная опухоль». Только в 2000 г. ГИСО были выделены как отдельная нозологическая группа. На сегодняшний день известно, что ГИСО являются наиболее распространенными среди неэпителиальных опухолей пищеварительного тракта. В развитых странах мира на 1 млн населения обнаруживается до 20 случаев ГИСО в год, 20—45% из них являются злокачественными, остальные 55—80% имеют злокачественный потенциал. Следует отметить, что ГИСО составляют около 80% всех сарком желудочно-кишечного тракта и 1% всех злокачественных новообразований пищеварительного тракта [6, 7]. ГИСО развиваются в любом отделе желудочно-кишечного тракта, чаще всего в желудке — 60—70%, реже в тонкой кишке — 15—30%, в толстой кишке — 5—8%, в прямой кишке — 5%, в пищеводе  — 2—5%, в червеобразном отростке — в единичных наблюдениях. Имеются сведения о выявлении ГИСО в поджелудочной железе, желчном пузыре, предстательной железе, мочевом пузыре, большом и малом сальнике, брыжейке тонкой и толстой кишки, забрюшинном пространстве [1].

В связи с относительной редкостью этого заболевания, отсутствием специфических и патогномоничных симптомов, характерных для ГИСО небольшого размера, диагностика и особенно дифференциальная диагностика опухоли нередко являются непростой задачей. Основными методами диагностики ГИСО желудка служит эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), рентгенологическое исследование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Важнейший диагностический метод — эндосонография, позволяющая оценить точную локализацию, размер и эхоструктуру опухоли.

В последние годы у большинства специалистов сформировалась точка зрения о необходимости оперативного лечения всех пациентов с верифицированной ГИСО желудочно-кишечного тракта [2, 3, 6—8, 10]. Это связано с риском агрессивного роста новообразования и возможным развитием осложнений, прежде всего желудочно-кишечного кровотечения.

Вопрос о выборе метода и объема оперативного вмешательства при лечении больных с ГИСО по-прежнему остается предметом дискуссий. Некоторые сторонники традиционной хирургии считают миниинвазивные вмешательства при ГИСО нежелательными [6, 7], хотя многим отечественным и зарубежным специалистам, рассматривающим миниинвазивную хирургию в качестве реальной альтернативы хирургической резекции, представляется возможным удаление ГИСО эндоскопическим или лапароскопическим способом [2, 5, 9].

К настоящему времени в литературе накопилось немало исследований, посвященных клинико-диагностическим аспектам, тактическим лечебным подходам в отношении больных с ГИСО, имеется достаточно работ, авторы которых изучали эффективность тех или иных способов оперативного лечения, а также непосредственные результаты их применения [2, 5, 6, 8, 10]. Лишь единичные исследования касаются оценки отдаленных результатов лечения больных с ГИСО [2, 10], что требует дальнейшего изучения этого вопроса.

Таким образом, к настоящему времени в литературе имеется недостаточно данных об отдаленных результатах лечения больных с ГИСО, отсутствует анализ результатов применения малоинвазивных оперативных вмешательств. Подобные исследования актуальны, поскольку позволяют объективно оценить эффективность используемых в настоящее время лечебно-диагностических подходов у этой категории больных.

Материал и методы

В нашей клинике за период с января 2001 г. по сентябрь 2015 г. находились на обследовании и лечении 49 пациентов с ГИСО желудка. Среди больных было 13 (26,6%) мужчин и 36 (73,4%) женщин. Возраст пациентов от 44 до 80 лет (в среднем 62±7,8  года). Из 49 пациентов у 40 (81,6%) имелись сопутствующие заболевания: у 33 — компенсированные, у 6 субкомпенсированные, у 1 — декомпенсированные. У 20 (40,8%) пациентов при поступлении были выявлены признаки желудочно-кишечного кровотечения, осложнившего течение заболевания. Кровотечение легкой степени отмечено у 9 (45%) пациентов, средней степени — у 3 (15%), тяжелой степени — у 8 (40%) пациентов. Остальные 29 (59,2%) больных поступили с жалобами на боли и тяжесть в эпигастральной области, похудание и снижение аппетита. Всем пациентам была выполнена ЭГДС, позволившая во всех наблюдениях обнаружить новообразование. У 25 (51%) пациентов дополнительно проведена рентгенография пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием, у 20 (40,8%) пациентов — КТ брюшной полости. В 41 (83,6%) наблюдении выполнена эндосонография желудка. Следует отметить, что у 5 (10,2%) пациентов под контролем ЭУС произведена тонкоигольная пункция опухоли для гистологического и иммуногистохимического исследований. Диаметр ГИСО желудка варьировал от 1,5 до 15 см (в среднем 5,2±2,3 см).

Внутрипросветные эндоскопические диагностические и лечебные вмешательства выполняли на эндоскопическом оборудовании компании «Olympus» (Япония). Использовали видеоэндоскопическую стойку EVIS EXERA CLV-160, видеоэндоскопы EVIS GIF-1Т140R, EVIS GIF-2Т160, EVIS GIF-H180.ЭУС выполняли на ультразвуковом блоке EUS EXERA EU-M60, использовали радиальный эхоэндоскоп GF-UM160 и линейный эхоэндоскоп GF-UMD140Р, а также ультразвуковые миниатюрные зонды UM-DP20−25R и UM-2R. Все видеолапароскопические операции производили на видеолапароскопическом оборудовании «Karl Storz» (Германия).

Результаты и обсуждение

Учитывая высокий злокачественный потенциал ГИСО, мы считаем, что все подобные новообразования подлежат оперативному удалению. Абсолютным показанием к операции является осложненное течение заболевания.

Из 49 больных с ГИСО желудка оперированы 43 (87,7%) больных. Остальным 6 (12,3%) пациентам оперативное вмешательство не выполняли, в том числе у 4 (66,7%) из-за выраженных сопутствующих заболеваний и 2 (33,3%) из-за категорического отказа от предложенного им оперативного лечения.

Больным с ГИСО диаметром более 5 см, а также с осложненным течением заболевания выполняли традиционные хирургические вмешательства. Лапароскопические операции осуществляли при диаметре опухоли не более 5 см и локализации в мышечном слое. Эндоскопические внутрипросветные операции выполняли при росте опухоли из мышечной пластинки слизистой оболочки или из подслизистого слоя и ее диаметре не более 5 см. Указанные условия успешного и безопасного удаления ГИСО объясняются тем, что эндоскопическое иссечение и извлечение опухолей большего диаметра технически сложно, а при локализации опухоли в мышечном слое существует высокий риск перфорации стенки органа. В послеоперационном периоде осуществляли гистологическое и иммуногистохимическое исследования макропрепарата.

Осложнения, связанные с оперативным вмешательством, зафиксированы у 4 (9,3%) из 43 оперированных пациентов.

Интраоперационные осложнения отмечены у 2 больных. У одной пациентки 62 лет во время удаления ГИСО желудка диаметром 5 см методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя развилось кровотечение, успешно остановленное методом комбинированного эндоскопического гемостаза. У одного пациента 60 лет во время субтотальной резекции желудка по поводу ГИСО желудка диаметром 10 см была повреждена селезенка, что потребовало выполнения спленэктомии.

В послеоперационном периоде у 2 больных возникли осложнения. У одного пациента 53 лет на 7-е сутки после субтотальной резекции желудка по поводу крупной ГИСО желудка с кровотечением диагностирована перфорация острых язв тонкой кишки, что потребовало выполнения лапаротомии и резекции тонкой кишки. Пациент на 20-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии. У одной пациентки 70 лет, на 5—6-е сутки после лапароскопической клиновидной резекции желудка по поводу ГИСО желудка диаметром 4 см, выявлены признаки несостоятельности желудочного шва с развитием распространенного перитонита, что привело к летальному исходу. Других осложнений не наблюдалось.

Из 49 (100%) леченных больных в сроки от 1 года до 14 лет обследованы 42 (85,7%), в том числе 10 (23,8%) мужчин и 32 (76,2%) женщины. Из этих больных 36 (85,8%) перенесли оперативное вмешательство, 6 (14,2%) пациентов оперированы не были. Остальные 7 (14,3%) пациентов контакту недоступны.

Методика контрольного обследования пациентов включала физикальный осмотр, УЗИ брюшной полости, ЭГДС. При подозрении на рецидив заболевания и у больных, оперированных по поводу ГИСО большого размера, выполняли ЭУС и КТ.

В результате анализа отдаленных результатов лечения удалось установить следующее: из 36 (85,7%) оперированных пациентов рецидив заболевания обнаружен у 2. У одного пациента через 1 год после лапароскопической клиновидной резекции желудка по поводу ГИСО диаметром 4 см был выявлен рецидив заболевания, в связи с чем была произведена повторная операция — субтотальная резекция желудка. Причиной рецидива опухоли, вероятнее всего, послужили экономная клиновидная резекция желудка из-за сложностей доступа к его задней стенке, а также отсутствие приема препарата гливек. У одной пациентки через 7 лет после клиновидной резекции желудка по поводу злокачественной ГИСО желудка диаметром 4 см, осложненной желудочно-кишечным кровотечением, выявлен рецидив ГИСО, приведший к смерти. Вероятно, одной из причин рецидива заболевания явилось отсутствие приема препарата гливек.

От прогрессирования заболевания на фоне приема препарата гливек умерли 3 оперированных пациента, операции этим пациентам были выполнены в неотложном порядке с учетом высокого риска рецидива желудочно-кишечного кровотечения. Одна пациентка умерла через год после неотложной гастрэктомии, выполненной по поводу крупной кровоточащей злокачественной ГИСО желудка. Следует отметить, что на момент операции имелись признаки генерализации опухолевого процесса в брюшной полости. Через 2 года и 6 лет умерли 2 пациента после клиновидной резекции желудка по поводу злокачественной ГИСО желудка диаметром 10 и 15 см, осложненной желудочно-кишечным кровотечением.

Вследствие острого инфаркта миокарда через 5  лет после субтотальной резекции желудка умерла одна пациентка с ГИСО желудка, осложненной кровотечением. Из неоперированных пациентов у 3 были отмечены неоднократные рецидивные желудочно-кишечные кровотечения, источником которых послужила ГИСО желудка, по поводу чего проводили консервативную гемостатическую терапию.

Итак, признаки прогрессирования ГИСО в отдаленные сроки после перенесенного оперативного вмешательства выявлены у 3 (7,1%) пациентов с исходными генерализованными формами заболевания. Рецидив ГИСО отмечен у 2 (4,7%) пациентов, из них у одного с неблагоприятным исходом. Вследствие острого инфаркта миокарда умерла одна ранее оперированная пациентка. Среди неоперированных пациентов у 3 отмечены неоднократные рецидивы желудочно-кишечного кровотечения на фоне незначительного роста опухоли. Остальные 33 (78,5%) пациента находятся под наблюдением онколога и ежегодно проходят обследование, чувствуют себя удовлетворительно, при обследовании данных о рецидиве или прогрессировании заболевания не выявлено.

Таким образом, важнейшим методом диагностики гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО) желудка является эндосонография, позволяющая определить точный размер и локализацию опухоли, предположительно охарактеризовать природу новообразования и выбрать оптимальный метод операции.

Больные с ГИСО подлежат оперативному лечению. Абсолютным показанием к оперативному вмешательству является осложненное течение заболевания, наблюдавшееся нами у 40,8% пациентов. Выбор метода операции должен определяться дифференцированно в зависимости от размера, локализации опухоли и ее клинического течения.

У 41,6% пациентов с ГИСО желудка возможно безопасное и успешное выполнение миниинвазивных операций в полном объеме.

В группе оперированных больных в отдаленном периоде у 3 (8,3%) выявлено прогрессирование ГИСО, у 2 (5,6%) пациентов — рецидив заболевания. У оставшегося 31 (86,1%) больного рецидив заболевания не зафиксирован, что доказывает высокую эффективность оперативного лечения по поводу этого заболевания. В группе неоперированных у 50% пациентов в различные сроки развился рецидив желудочно-кишечного кровотечения, что доказывает целесообразность оперативного лечения пациентов с ГИСО желудка.

e-mail: dr. eee@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail