Биомолекулярные факторы прогноза при опухоли Клацкина

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) составляет 3% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта [2]. Среди первичных опухолей печени ХЦР занимает второе место в мире по распространенности [9, 30]. Заболеваемость этим типом рака на протяжении последних трех десятилетий растет, и в связи с плохим прогнозом и низкой выживаемостью пациентов ХЦР опередил гепатоцеллюлярный рак в структуре основных причин смерти от первичных гепатобилиарных опухолей [26, 30].

ХЦР в 50-70% случаев представлен опухолью Клацкина (воротная, хилярная холангиокарцинома (ВХ)) - злокачественным новообразованием проксимальных внепеченочных желчных протоков, верхней границей которого является начало сегментарных печеночных протоков второго порядка, а дистальной - область слияния общего печеночного и пузырного протоков [3, 7].

В западных странах это заболевание встречается относительно редко (1,2-6 на 100 000 населения) по сравнению со странами Юго-Восточной Азии, где заболеваемость среди мужчин составляет 113 на 100 000 населения (среди женщин 50 на 100 000) [30]. В Японии и Израиле частота ХЦР составляет 5,5 и 7,3 на 100 000 населения в год соответственно. В России опухоль Клацкина наиболее распространена на Дальнем Востоке - 20% в структуре распространенности всех опухолевых заболеваний [3]. В Соединенном Королевстве В.Х. ежегодно заболевает более 1000 человек [8]. В США ежегодно регистрируется 3000 новых случаев В.Х. Средний возраст, в котором развивается болезнь, составляет 50-60 лет [1, 26].

В настоящее время к факторам, определяющим риск развития заболевания, относят первичный склерозирующий холангит, кистозные трансформации желчных протоков, желчнокаменную болезнь, холелитиаз, паразитарные инфекции [описторхоз (Opisthorchisviverrini) и клонорхоз (Clonorchissinensis)], цирроз печени, метаболический синдром [3, 9, 26].

Лечебная тактика при опухоли Клацкина остается актуальной проблемой хирургической онкологии. Основным методом хирургического лечения пациентов с опухолью Клацкина являются резекционные вмешательства на печени и внепеченочных желчных протоках [19]. Следует отметить, что, по данным литературы, 5-летняя выживаемость после хирургического лечения опухоли Клацкина составляет от 10 до 40% [5, 14, 21, 24, 27].

Центральная локализация, близкое расположение к сосудистым структурам ворот печени, агрессивный рост, вертикальная и продольная инвазия, а также раннее метастазирование обусловливают низкую степень резектабельности опухоли [2, 4, 13, 14, 21]. При этом даже при выполнении R0-резекции частота местных и отдаленных рецидивов составляет 39,4-76% [13, 14, 18].

Некоторые авторы сообщают, что 5-летняя выживаемость после проведения радикального хирургического вмешательства с соблюдением принципов no-touch и hilar en bloc resection (резекции ворот печени единым блоком) достигает 65% [18, 19]. При этом такой расширенный объем операции, а также механическая желтуха обусловливают высокий риск послеоперационных осложнений и летального исхода, которые могут достигать 68 и 14% соответственно [10, 24].

Факторами риска раннего неблагоприятного исхода (смерть менее чем через 12 мес после операции) после расширенной резекции печени являются размер опухоли более 30 мм (p=0,001) и послеоперационные осложнения III степени и выше согласно классификации Clavien-Dindo (2004 г.; p=0,004) [24].

До сих пор не решены вопросы отбора больных для хирургического лечения. Общепринятые критерии не учитывают молекулярно-генетические аспекты и морфологию опухоли, что важно с точки зрения прогноза степени агрессивности опухоли.

Факторами, снижающими продолжительность жизни после операции, являются тяжелый общий статус больных на фоне механической желтухи, периневральная инвазия, глубина опухолевой инвазии (более 5 мм), R1-резекция, метастазы в лимфатические узлы, внутрипеченочные и отдаленные метастазы, рТ3 и выше [AJCC (American Joint Committee on Cancer)/UICC (International Union Against Cancer)], степень клеточной дифференцировки опухоли G2 и выше, инвазия в S_I печени [1, 4, 10, 11, 13, 22, 27].

В последнее время активно изучаются и систематизируются механизмы инвазии и метастазирования при В.Х. Так, ведущее место занимает эпителиально-мезенхимальный переход (ЭMП), представляющий собой ряд изменений, во время которых холангиоциты теряют свои эпителиальные характеристики и приобретают свойства, типичные для мезенхимальных клеток. Следует подчеркнуть, что ЭМП играет важную роль в развитии многих тканей во время эмбриогенеза. Аналогичные изменения эпителиальных клеток происходят при патологических процессах, таких как фиброз и канцерогенез. Многочисленные исследования подтверждают теорию о центральной роли ЭMП в опухолевой прогрессии и метастазировании [16, 25, 29].

Выявлено, что в клетках ХЦР, вовлеченных в процесс ЭМП, трансформирующий фактор роста β (TGFβ) нарушает морфологическое строение клетки. Этот фактор способствует переходу эпителиальных клеток в мезенхимальные путем экспрессии белков Snail и виментина, что вызывает изменение экспрессии от Е (как основного) - к N-кадгерину [6, 15, 25]. Усиление экспрессии N-кадгерина коррелирует с прогрессированием заболевания и плохим прогнозом [6, 28]. Таким образом, основные молекулярные маркеры ЭМП включают снижение экспрессии цитокератинов, повышение экспрессии виментина, Snail и N-кадгерина мембран клеток и β-катенина ядерной локализации [25].

Подтверждено, что клетки ХЦР подвергаются ЭМП при активации комплекса TGFβ1/Snail, что сопровождается усилением инвазивного потенциала опухоли. Уровень экспрессии белка Snail, по данным авторов, достоверно коррелирует с метастазами в регионарные лимфатические узлы и плохим прогнозом у больных ХЦР (p=0,0309), подтверждая тем самым тот факт, что ЭМП определяет инвазивный рост и метастазирование клеток опухоли invivo. Предполагается, что подавление ЭМП вследствие активации патологического пути TGFβ1/Snail может улучшить прогноз у пациентов с ХЦР [15, 25].

Исследование у 117 больных опухолью Клацкина 12 белков, связанных с ЭМП, и их корреляции с результатами лечения показало, что уровни экспрессии E-кадгерина (p=0,0208), N-кадгерина (p=0,0038) и S100A4 (p=0,0157) являются независимыми прогностическими факторами, которые могут быть использованы как новые критерии для индивидуального подбора терапии (адъювантной терапии и динамического наблюдения) [20].

Доказано, что уровень экспрессии нуклеарного белка Ki-67 - маркера пролиферации клеток при опухоли Клацкина - коррелирует со стадией опухолевого процесса и инфильтрацией опухолевыми клетками [31].

Анализ единичных нуклеотидных полиморфизмов (SNPs) у больных ХЦР, развившемся на фоне первичного склерозирующего холангита или паразитарной инвазии, показал наличие 2 SNPs NKG2D (natural killer group 2 D-receptor), что свидетельствует о развитии ХЦР при этой точечной мутации в 2 раза чаще в случае наличия фоновых воспалительных заболеваний желчных протоков [30].

В 2010 г. C. Fingas и соавт. при изучении SNPs: GNB3 (G protein beta 3)-825C>T, Bcl-2 (B-cell-lymphoma-2)-938C>A и Mcl-1 (myeloid cell leukemia-1)-386C>G было выявлено, что для пациентов, гомозиготных по С-аллелю GNB3−825 C>Т полиморфизма, характерна более высокая общая выживаемость по сравнению с пациентами, имеющими генотип CT или TT (медиана выживаемости 31, 13, 7 мес соответственно; р<0,05). По мнению авторов, однонуклеотидный полиморфизм GNB3−825C>Т может быть независимым прогностическим маркером для пациентов с внепеченочным ХЦР. Генотип CC ассоциируется с более благоприятным клиническим исходом заболевания [12].

Избыточная экспрессия белка EZH2 (Enhancer of zeste homolog 2) коррелирует с агрессивностью и метастазированием клеток различных типов рака, в том числе ХЦР, при этом выявлена гиперэкспрессия EZH2 при низкодифференцированных карциномах. Этот белок может служить предиктором биологической агрессивности опухоли и плохого прогноза при ХЦР [23]. Показано, что при подавлении EZH2 активизируются опухолевые супрессоры, такие как p16, E-кадгерин и P21, экспрессия EZH2 способствует агрессивному росту и инвазии ХЦР [17]. EZH2 регулирует самообновление клеток - предшественников рака, которые также способствуют поддержанию опухолевой массы и участвуют в химиорезистентности клеток ХЦР [23].

Таким образом, прогноз заболевания при опухоли Клацкина зависит от наличия целого ряда биомолекулярных и генетических факторов опухоли (см. таблицу). Улучшение диагностики и расширение знаний об опухолевой прогрессии на молекулярно-генетическом уровне в дальнейшем помогут совершенствованию прогнозирования течения заболевания и лечения больных с опухолью Клацкина. Наряду с этим изучение закономерностей течения опухолевого процесса с учетом морфомолекулярных факторов опухоли, а также выявление их корреляции с клиническими данными могут стать определяющими для составления в будущем математических моделей прогнозирования заболевания. Более того, изучение этих маркеров позволит, с одной стороны, улучшить диагностику, с другой - получить новые критерии, определяющие основные принципы холангиокарциногенеза. Решение этой задачи откроет новые пути для индивидуального подхода к лечению рака проксимальных желчных протоков, а также позволит улучшить показатели выживаемости при этом заболевании.