Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Алиханов Р.Б.

ГБУ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы", Москва, Россия;
ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия

Кубышкин В.А.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Дубровский А.В.

кафедра хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова;
клинический госпиталь «Лапино», Одинцово, Московская область

Ефанов М.Г.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Реконструкция печеночных вен при резекциях печени. Техника и оценка возможности профилактики пострезекционной печеночной недостаточности

Авторы:

Алиханов Р.Б., Кубышкин В.А., Дубровский А.В., Ефанов М.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(3): 56‑58

Просмотров: 735

Загрузок: 20

Как цитировать:

Алиханов Р.Б., Кубышкин В.А., Дубровский А.В., Ефанов М.Г. Реконструкция печеночных вен при резекциях печени. Техника и оценка возможности профилактики пострезекционной печеночной недостаточности. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(3):56‑58.
Alikhanov RB, Kubyshkin VA, Dubrovsky AV, Efanov MG. Reconstruction of hepatic veins in liver resection. Technique and possibility of prophylaxis of posthepatectomy liver failure. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(3):56‑58. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016356-58

?>

Резекции печени по-прежнему остаются одним из главных радикальных способов лечения опухолей печени. В последние десятилетия в медицинских центрах, специализирующихся в хирургической гепатологии, летальность после резекций печени не превышает 5%, а пятилетняя выживаемость при первичном или метастатическом поражении печени составляет 30—60% [1, 2].

Однако только у 30% пациентов со злокачественными новообразованиями печени удается выполнить радикальное вмешательство, при этом одним из важных факторов, который ограничивает резектабельность опухоли, является вовлечение в опухоль двух или всех трех печеночных вен [3].

Инвазия в печеночные вены встречается, как правило, при опухолевых образованиях больших размеров или при поражении верхних и центральных сегментов печени (сегменты 7, 8 или 4А). В таких ситуациях требуется выполнение либо расширенных вмешательств на печени, либо хирург вынужден остановиться на паллиативном лечении [4]. Возможной альтернативой обширных резекций печени являются сегментарные или атипичные резекции печени с резекцией печеночных вен. Однако резекция печеночных вен может привести к нарушению оттока крови от нижележащих сегментов печени с развитием отека паренхимы печени, что может способствовать развитию печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, особенно у пациентов с циррозом, фиброзом или тяжелым стеатозом печени.

В подобных случаях целесообразно дополнять резекцию печени реконструкцией печеночных вен для нормализации оттока из остающихся печеночных сегментов.

В этой связи нами выполнен анализ собственного опыта хирургического лечения пациентов с опухолями печени, которым была произведена резекция печени с резекцией и реконструкцией печеночных вен.

С 2010 г. по 2015 г. авторами на различных базах кафедры хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова было выполнено 199 резекций печени у пациентов с опухолями печени и желчных протоков. Среди них у 9 (4,5%) пациентов по причине инвазии опухоли были выполнены резекции печени с резекцией и реконструкцией печеночных вен. Мужчин было 5, женщин 4, средний возраст пациентов составил 55,7 года (от 42 до 67 лет). Характеристика пациентов по нозологиям и выполненным вмешательствам представлена в таблице.

Характеристика пациентов по нозологиям и выполненным оперативным вмешательствам Примечание. ГЦР — гепатоцеллюлярный рак; КРР — колоректальный рак.

Важно отметить, что у всех пациентов с гепатоцеллюлярным раком был отмечен цирроз печени, класс, А по Child-Pugh, в исходе гепатита В или С, а пациенты с метастазами в печень имели умеренный или выраженный стеатоз печени (больше 30—60%), как правило, после многократных курсов полихимиотерапии.

Всем пациентам выполнялась дооперационная КТ-волюметрия, в ходе которой было выявлено, что в случае выполнения больших резекций печени без реконструкции печеночных вен потеря функционирующих сегментов печени может составить 10—30%.

Схемы реконструкций при больших резекциях печени представлены на рис. 1—3.

Рис. 1. Схема реконструкции средней печеночной вены при левосторонней гемигепатэктомии.

Рис. 2. Схема реконструкции средней печеночной вены при правосторонней гемигепатэктомии.

Рис. 3. Схема реконструкции правой печеночной вены при центральной резекции печени.

Интраоперационное изображение реконструкции правой печеночной вены при резекции сегментов 7 и 8 представлено на рис. 4. Для реконструкции правой печеночной вены использован сосудистый протез фирмы Gortex. Для реконструкции средней печеночной вены у двух пациентов использована гонадальная вена и у одного — нижняя брыжеечная вена.

Рис. 4. Реконструкция правой печеночной вены сосудистым протезом Gortex при резекции 7-го и 8-го сегментов печени.

Окончательное решение о реконструкции печеночных вен принималось на основании визуального потемнения нижележащих сегментов печени в результате нарушения оттока крови по ним, а также по данным интраоперационной допплерографии.

С целью профилактики пострезекционной печеночной недостаточности для временного снижения портального кровотока («портального венозного удара») всем пациентам вводился октреотид в больших дозах: до разделения паренхимы печени в дозе 200 мкг внутривенно и в послеоперационном периоде в дозе 600—800 мкг в сутки, с использованием инфузомата, в течение двух-трех дней. У одного пациента с тяжелой печеночной недостаточностью октреотид вводился в течение 7 дней после операции в тех же дозах.

Интраоперационная кровопотеря составила от 150 до 1700 мл. В раннем послеоперационном периоде у одного пациента развилась тяжелая печеночная недостаточность, которая потребовала интенсивной терапии в течение 2 нед. Все резекции печени были выполнены в объеме R0 по данным планового морфологического исследования. Летальных исходов не было. У одного пациента на 9-е сутки произошел тромбоз протезированной печеночной вены с использованием гонадальной вены, однако это клинически не отразилось на течении послеоперационного периода.

По данным ультразвуковой допплерографии и КТ с внутривенным контрастированием в раннем послеоперационном периоде, реконструкция печеночных вен позволила сохранить от 1 до 3 сегментов печени, что составило 10—30% функционирующей паренхимы печени.

Таким образом, при опухолевом поражении, резекция и реконструкция печеночных вен позволяют, с одной стороны, выполнить радикальное вмешательство, с другой — сохранить от 10 до 30% функционирующих печеночных сегментов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail