Реконструкция печеночных вен при резекциях печени. Техника и оценка возможности профилактики пострезекционной печеночной недостаточности

Резекции печени по-прежнему остаются одним из главных радикальных способов лечения опухолей печени. В последние десятилетия в медицинских центрах, специализирующихся в хирургической гепатологии, летальность после резекций печени не превышает 5%, а пятилетняя выживаемость при первичном или метастатическом поражении печени составляет 30—60% [1, 2].

Однако только у 30% пациентов со злокачественными новообразованиями печени удается выполнить радикальное вмешательство, при этом одним из важных факторов, который ограничивает резектабельность опухоли, является вовлечение в опухоль двух или всех трех печеночных вен [3].

Инвазия в печеночные вены встречается, как правило, при опухолевых образованиях больших размеров или при поражении верхних и центральных сегментов печени (сегменты 7, 8 или 4А). В таких ситуациях требуется выполнение либо расширенных вмешательств на печени, либо хирург вынужден остановиться на паллиативном лечении [4]. Возможной альтернативой обширных резекций печени являются сегментарные или атипичные резекции печени с резекцией печеночных вен. Однако резекция печеночных вен может привести к нарушению оттока крови от нижележащих сегментов печени с развитием отека паренхимы печени, что может способствовать развитию печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, особенно у пациентов с циррозом, фиброзом или тяжелым стеатозом печени.

В подобных случаях целесообразно дополнять резекцию печени реконструкцией печеночных вен для нормализации оттока из остающихся печеночных сегментов.

В этой связи нами выполнен анализ собственного опыта хирургического лечения пациентов с опухолями печени, которым была произведена резекция печени с резекцией и реконструкцией печеночных вен.

С 2010 г. по 2015 г. авторами на различных базах кафедры хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова было выполнено 199 резекций печени у пациентов с опухолями печени и желчных протоков. Среди них у 9 (4,5%) пациентов по причине инвазии опухоли были выполнены резекции печени с резекцией и реконструкцией печеночных вен. Мужчин было 5, женщин 4, средний возраст пациентов составил 55,7 года (от 42 до 67 лет). Характеристика пациентов по нозологиям и выполненным вмешательствам представлена в таблице.

Важно отметить, что у всех пациентов с гепатоцеллюлярным раком был отмечен цирроз печени, класс, А по Child-Pugh, в исходе гепатита В или С, а пациенты с метастазами в печень имели умеренный или выраженный стеатоз печени (больше 30—60%), как правило, после многократных курсов полихимиотерапии.

Всем пациентам выполнялась дооперационная КТ-волюметрия, в ходе которой было выявлено, что в случае выполнения больших резекций печени без реконструкции печеночных вен потеря функционирующих сегментов печени может составить 10—30%.

Схемы реконструкций при больших резекциях печени представлены на рис. 1—3.

Интраоперационное изображение реконструкции правой печеночной вены при резекции сегментов 7 и 8 представлено на рис. 4. Для реконструкции правой печеночной вены использован сосудистый протез фирмы Gortex. Для реконструкции средней печеночной вены у двух пациентов использована гонадальная вена и у одного — нижняя брыжеечная вена.

Окончательное решение о реконструкции печеночных вен принималось на основании визуального потемнения нижележащих сегментов печени в результате нарушения оттока крови по ним, а также по данным интраоперационной допплерографии.

С целью профилактики пострезекционной печеночной недостаточности для временного снижения портального кровотока («портального венозного удара») всем пациентам вводился октреотид в больших дозах: до разделения паренхимы печени в дозе 200 мкг внутривенно и в послеоперационном периоде в дозе 600—800 мкг в сутки, с использованием инфузомата, в течение двух-трех дней. У одного пациента с тяжелой печеночной недостаточностью октреотид вводился в течение 7 дней после операции в тех же дозах.

Интраоперационная кровопотеря составила от 150 до 1700 мл. В раннем послеоперационном периоде у одного пациента развилась тяжелая печеночная недостаточность, которая потребовала интенсивной терапии в течение 2 нед. Все резекции печени были выполнены в объеме R0 по данным планового морфологического исследования. Летальных исходов не было. У одного пациента на 9-е сутки произошел тромбоз протезированной печеночной вены с использованием гонадальной вены, однако это клинически не отразилось на течении послеоперационного периода.

По данным ультразвуковой допплерографии и КТ с внутривенным контрастированием в раннем послеоперационном периоде, реконструкция печеночных вен позволила сохранить от 1 до 3 сегментов печени, что составило 10—30% функционирующей паренхимы печени.

Таким образом, при опухолевом поражении, резекция и реконструкция печеночных вен позволяют, с одной стороны, выполнить радикальное вмешательство, с другой — сохранить от 10 до 30% функционирующих печеночных сегментов.