Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Власов А.П.

Кафедра факультетской хирургии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, Саранск

Трофимов В.А.

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии и детской урологии ФГБОУ ВПО "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева"

Шибитов В.А.

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии и детской урологии ФГБОУ ВПО "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева"

Власов П.А.

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии и детской урологии ФГБОУ ВПО "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева"

Болотских В.А.

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии и детской урологии ФГБОУ ВПО "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева"

Мелешкин А.В.

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии и детской урологии ФГБОУ ВПО "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева"

Чаматкина Е.М.

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии и детской урологии ФГБОУ ВПО "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева"

Нарушения кислородтранспортной функции гемоглобина при хирургическом эндотоксикозе и их коррекция ремаксолом

Авторы:

Власов А.П., Трофимов В.А., Шибитов В.А., Власов П.А., Болотских В.А., Мелешкин А.В., Чаматкина Е.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(2): 55‑60

Просмотров: 360

Загрузок: 3

Как цитировать:

Власов А.П., Трофимов В.А., Шибитов В.А., Власов П.А., Болотских В.А., Мелешкин А.В., Чаматкина Е.М. Нарушения кислородтранспортной функции гемоглобина при хирургическом эндотоксикозе и их коррекция ремаксолом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(2):55‑60.
Vlasov AP, Trofimov VA, Shibitov VA, Vlasov PA, Bolotskikh VA, Meleshkin AV, Chamatkina EM. Violations of oxygen transport function of hemoglobin in surgical endointoxication and their correction using remaxol. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(2):55‑60. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016255-60

?>

Введение

Синдром эндогенной интоксикации в современной хирургии занимает важнейшее место [3, 8]. При острых гнойно-воспалительных заболеваниях он выступает ведущим в развитии полиорганной недостаточности, крайним негативным итогом которой зачастую является фатальный исход [1, 10].

В основе нарушения органных функций лежат системные микроциркуляторные расстройства и гипоксия, которые обусловливают изменения метаболизма, нарушение окислительного фосфорилирования с возможными дегенеративно-деструктивными изменениями в клетках. Важнейшим патогенетическим компонентом мембранодеструктивного процесса является оксидативный стресс, при котором образуются весьма токсичные продукты, что еще в большей степени отягощает эндоинтоксикацию [6, 11, 13]. Фактически создаются реальные условия придания этому процессу аутокаталитической направленности, что в значительной степени утяжеляет решение задачи по поиску эффективной терапии. Очевидно, что лечебная программа по уменьшению эндотоксикоза должна воздействовать не только на основной очаг, но и обладать способностью купировать (предупреждать прогрессирование) процессы, формирующие дополнительный источник интоксикации, в частности за счет гипоксии [2]. В этой связи немалый интерес вызывает препарат ремаксол, который в своем составе имеет фармакологические компоненты, обладающие способностью уменьшать явления гипоксии и перекисного окисления липидов (ПОЛ) [4]. Отметим, что значимость гемоглобина в патогенезе гипоксии известна и детально изучена. Однако конкретные функциональные и структурные изменения в его молекуле исследованы недостаточно полно [8, 15]. Развитие оптико-спектральных методов вызвало появление огромного количества направлений в различных областях, в том числе биологии и медицине, и в последнее время оптико-спектральные методы являются незаменимыми при решении широкого круга исследовательских и прикладных задач. В последнее время появились работы по оценке структурно-функционального состояния гемоглобина при различных патологиях [8, 14].

Цель работы - изучить эффективность ремаксола в коррекции кислородтранспортной функции эритроцитов у больных с хирургическим эндотоксикозом.

Материал и методы

Проведено клинико-лабораторное исследование 52 больных (35 (67,3%) мужчин и 17 (32,7%) женщин, средний возраст 40,3±2,6 года) острым аппендицитом, осложненным перитонитом, распределенных в основную группу (n=25) и группу сравнения (n=27).

Всем больным в послеоперационном периоде проводили стандартное лечение: инфузионную терапию суточным объемом 1600-2000 мл (Sol. Glucosae 5% + Insulini из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы, Sol. Natrii chloridi 0,89%, Ringer-Lokk и другие солевые растворы внутривенно капельно); антибактериальную терапию в виде комбинации полусинтетических пенициллинов (Ampicillinum, Ampioxum, Oxacillinum по 1,0 г 4 раза в сутки внутримышечно) и аминогликозидов (Gentamycinum 0,08 г 2 раза в сутки внутримышечно); обезболивающую терапию: наркотические (Sol. Promedoli 2% - 1 мл внутримышечно в течение первых суток каждые 6 ч) и ненаркотические (Sol. Analgini 50% - 2 мл внутримышечно) анальгетики; десенсибилизирующую терапию (Sol. Dimedroli 1% - 1 мл внутримышечно).

В основной группе терапия пополнялась ежедневными в течение 5 сут внутривенными капельными введениями ремаксола в объеме 400 мл. Первую дозу препарата вводили интраоперационно или сразу же после операции.

Больным проведена экстренная операция, при которой диагностированы деструктивные формы острого аппендицита, сопровождающиеся диффузным гнойным или гнойно-фибринозным перитонитом. Выполнялись удаление червеобразного отростка, санация и дренирование брюшной полости. Для изучения параметров гомеостаза больным в день поступления и на 1, 3, 5-е сутки после операции производили забор венозной крови.

Для получения данных, которые приняты за условную физиологическую норму, проведены исследования у 25 здоровых добровольцев обоего пола.

Исследования велись на основе информированного согласия участников в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP - Good Clinical Practice), предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993).

Оценивали эндогенную интоксикацию: содержание молекул средней массы определяли спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ-46 при длинах волн 254 и 280 нм; общую (ОКА) и эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) в сыворотке крови - флюоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 Зонд. Резерв связывания альбумина определяли по формуле РСА=ЭКА/ОКА, индекс токсичности плазмы по формуле ИТ=ОКА/ЭКА-1. Оценивали интенсивность ПОЛ: диеновые конъюгаты определяли спектрофотометрическим методом при длине волны 232-233 нм; уровень малонового диальдегида - спектрофотометрическим методом в реакции с тиобарбитуровой кислотой [7]. Исследовали конформацию и свойства гемоглобина эритроцитов с применением метода спектроскопии комбинационного рассеивания. Регистрацию спектров комбинационного рассеивания (КР) проводили с помощью рамановского спектрометра in via Basis фирмы "Renishaw" (UK) с лазером, генерирующим возбуждающий свет с длиной волны 532 нм, резонансной для молекулы гемоглобина, в течение 20 с при мощности лазера 1,5 мВт. Для анализа конформации и О2-связывающих свойств гемоглобина использовали соответствующие полосы спектров КР эритроцитов с максимумами при 1355, 1375, 1548-1552, 1580-1588 см-1 соответственно. Относительное количество оксигемоглобина в эритроцитах определяли как отношение интенсивностей I1375/(I1355+I1375) (I). Относительная способность гемоглобина связывать лиганды рассчитывалась как отношение I1355/I1550 (II), относительная способность гемоглобина выделять лиганды - как отношение I1375/I1580 (III), сродство гемоглобина к лигандам (О2) - как отношение (I1355/I1550)/(I1375/I1580) (IV), конформационные изменения пирролов - как отношение I1375/I1172 (V) [12, 15]. При оценке тяжести перитонита использован Мангеймский индекс.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007, Statistica 6.0 с помощью параметрических и непараметрических критериев для двух независимых групп данных.

Результаты и обсуждение

При поступлении у больных диагностирован острый аппендицит, осложненный перитонитом, что подтверждено и интраоперационно. Тяжесть перитонита в исследованных группах оказалась сопоставимой, на что указал Мангеймский индекс, который в группе сравнения составил 21,7±1,17, в основной - 22,7±1,27 (II степень тяжести). Отметим, что у больных обеих групп выраженность эндогенной интоксикации при поступлении в клинику, оцененная по уровню токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы, а также интенсивность процесса перекисного окисления липидов и явления общей гипоксии, также были сопоставимыми. Таким образом, означенные данные дают основание для адекватной оценки эффективности ремаксола в лечении перитонита и влияния его на ключевые показатели гомеостаза, в том числе структурно-функциональное состояние гемоглобина, показатели которого у больных обеих групп при поступлении в клинику были также сопостави­мыми.

Вначале проведен анализ результатов клинико-лабораторных исследований в группе сравнения: в раннем послеоперационном периоде, через сутки после операции, значения всех исследованных показателей гомеокинеза изменялись в большей степени, чем при поступлении. Парадокс усугубления расстройств гомеостаза в первые сутки после операции известен [2]. В основе его лежат хирургическая агрессия и наркоз. Безусловно, важнейшим негативным проявлением выступает утяжеление синдрома эндогенной интоксикации. Уровень токсичных продуктов в крови через сутки после операции по сравнению с дооперационным повышался на 12,3-13,8% (р<0,05). Отметим важный факт сопряженности роста эндоинтоксикации с активизацией процесса ПОЛ и явлениями гипоксии: содержание молекулярных продуктов липопероксидации в этот этап наблюдения возрастало по отношению к до­операционному уровню на 17,6-26,7% (р<0,05), уровень молочной кислоты повышался на 43,9% (р<0,05), а индекс гипоксии возрастал на 18,3% (р<0,05).

Особый интерес вызвал установленный факт больших конформационных и функциональных изменений гемоглобина через сутки после операции. Значения почти всех исследованных показателей достоверно отличались от дооперационного уровня на 7,1-17,8% (р<0,05). По данным РАМАН-спектроскопии, значительные изменения выявлены в распределении гемоглобина в эритроцитах (см. рисунок на цв. вклейке

).

В последующие этапы наблюдения расстройства гомеостаза у больных группы сравнения уменьшались. Однако на конечном этапе наблюдения изменения исследованных показателей достоверно отличались от нормы (табл. 1

, 2
).

Таким образом, исследования в группе сравнения показали, что при остром перитоните регистрируются существенные изменения конформационно-функционального состояния гемоглобина, что, безусловно, является немаловажным в патогенезе общей гипоксии. Анализ спектров КР показал, что конформационная структура гемопорфирина и, как следствие, кислородсвязывающая способность гемоглобина в эритроцитах в первые сутки после операции изменяются в наибольшей степени, что утяжеляет состояние больных и вкупе с другими расстройствами может явиться неблагоприятным фоном для развития осложнений. Изменение кислородсвязывающей способности эритроцитов происходит на фоне активации ПОЛ. Повышенное содержание ТБК-реактивных продуктов, в частности малонового диальдегида, может приводить к образованию ковалентных сшивок между функциональными группами белков с образованием высокомолекулярных аддуктов. В результате образования крупных агрегатов гемоглобина, полученных путем сшивки глутаровым альдегидом нескольких десятков молекул друг с другом, сродство образующихся комплексов к кислороду уменьшается [5].

Следовательно, установленные изменения в молекуле гемоглобина и их сопряженность с ПОЛ и эндогенной интоксикацией (r=0,834-0,973, р<0,05) позволяют определить вектор терапии этих расстройств. Препарат ремаксол, обладая антиоксидантным и антигипоксантным действием, априори может быть причислен к списку эффективных. Постулат подтвержден исследованиями в основной группе больных острым перитонитом.

Выявлено, что на фоне комбинированной терапии с ремаксолом (первая доза препарата вводилась интраоперационно или сразу же после операции) уже в первые сутки раннего послеоперационного периода отмечены существенные положительные изменения в оцененных компонентах гомеостаза.

В то же время изменений в показателях в группе сравнения выявлено не было. Важным эффектом оказалась способность комбинированной терапии уже через 5 сут восстанавливать почти все исследованные показатели.

Установлено, что достоверный положительный эффект у пациентов, получавших ремаксол, в отличие от группы сравнения, выявлен фактически по всем показателям на всех этапах периода наблюдения (см. табл. 1

, 2
). Так, уровень токсических продуктов гидрофильной природы в крови при использовании комбинированной терапии, по сравнению с группой сравнения, уменьшался на 12,7-21,3% (р<0,05), гидрофобной - на 31,3-38,4% (р<0,05), интенсивность ПОЛ падала на 16,7-26,4% (р<0,05), явления гипоксии снижались: содержание молочной кислоты уменьшалось на 16,5-23,3% (р<0,05), индекс гипоксии падал на 5,8-9,1% (р<0,05).

Особый интерес вызвала эффективность комбинированной терапии с ремаксолом в отношении конформационных и функциональных изменений гемоглобина. Уже через сутки относительная способность гемоглобина выделять лиганды, в отличие от группы сравнения, возрастала на 6,9% (р<0,05), сродство гемоглобина к лигандам (О2) - на 5,3% (р<0,05), колебания метиновых мостиков гемоглобина уменьшались на 10,4% (р<0,05). На 3-и и 5-е сутки отмечен более значимый положительный эффект ремаксола: достоверные изменения выявлены по всем исследованным кислородсвязывающим показателям гемоглобина. Так, содержание оксигемоглобина в эритроцитах, в отличие от группы сравнения, снижалось на 5,0 и 5,6% (р<0,05) соответственно контрольным этапам, повышалось сродство гемоглобина к кислороду (относительная способность связывать и выделять лиганды увеличивалась соответственно на 5,7 и 7,26% и на 6,5 и 7,3% (р<0,05)), сродство гемоглобина к лигандам повышалось на 6,3 и 7,8% (р<0,05), возрастала устойчивость образуемого оксигемоглобинового комплекса (колебания метиновых мостиков гемоглобина уменьшались на 12,1 и 11,7% (р<0,05) соответственно). По данным РАМАН-спектроскопии, изменения в распределении гемоглобина в эритроцитах были менее выражены (см. рисунок на цв. вклейке

).

Динамика восстановления конформационных и функциональных показателей гемоглобина на фоне терапии с ремаксолом коррелировала с уменьшением интенсивности процесса ПОЛ и выраженности эндогенной интоксикации (r=0,756-0,958, р<0,05).

Существенное уменьшение расстройств гомеостаза на фоне комбинированной терапии с ремаксолом сопровождалось улучшением клинических показателей. В частности, выявлено сравнительно быстрое купирование воспалительного процесса в брюшной полости. Так, в основной группе больных диагностировано уменьшение выделения экссудата по дренажам на 14,5-28,9% (р<0,05), достоверное снижение и укорочение продолжительности температурной реакции на 1,78±0,35 дня (р<0,05), уменьшение количества лейкоцитов на 3-и сутки на 13,3% (p<0,05), на 5-е- на 15,8% (p<0,05). Осложнения со стороны послеоперационной раны в виде серомы возникли у 2 больных, тогда как в группе сравнения у 5 больных (в 2 случаях нагноение, в 3 - серома раны). Важнейшим положительным клиническим эффектом комбинированной терапии явилось сравнительно быстрое восстановление функции кишечника, что было зарегистрировано по данным УЗИ и аускультативно. Активизация моторики кишечника отмечена раньше, чем в группе сравнения, на 13,9±0,53 ч (р<0,05).

Выводы

При остром перитоните изменяются конформация молекулы гемоглобина и его кислородсвязывающая способность, что является немаловажным в развитии общей гипоксии. Наибольшие изменения в молекуле гемоглобина выявлены через сутки после операции как следствие хирургической агрессии. Получены доказательства, что модификация конформационно-функционального состояния гемоглобина сопряжена с процессом пероксидации липидов и эндогенной интоксикацией. Установлена эффективность комбинированной терапии с ремаксолом в коррекции кислородсвязывающей функции гемоглобина при остром перитоните. Выраженное положительное действие препарата, ослабляющее проявления хирургической агрессии, отмечено уже после первого введения. Терапевтическая эффективность препарата обусловлена его способностью уменьшать интенсивность ПОЛ и выраженность эндогенной интоксикации. Сравнительно быстрое восстановление показателей гомеостаза, в частности уменьшение явлений общей гипоксии при использовании ремаксола приводило к положительному клиническому эффекту.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail