Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Калинин Р.Е.

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань

Сучков И.А.

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань

Пшенников А.С.

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань

Агапов А.Б.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Ультразвуковая динамика лизиса тромба как объективный критерий эффективности антикоагулянтной терапии при венозных тромбозах

Авторы:

Калинин Р.Е., Сучков И.А., Пшенников А.С., Агапов А.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(2): 61‑65

Просмотров: 1255

Загрузок: 20

Как цитировать:

Калинин Р.Е., Сучков И.А., Пшенников А.С., Агапов А.Б. Ультразвуковая динамика лизиса тромба как объективный критерий эффективности антикоагулянтной терапии при венозных тромбозах. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(2):61‑65.
Kalinin RE, Suchkov IA, Pshennikov AS, Agapov AB. Ultrasound dynamics lysis apex thrombus as an objective criterion of effectiveness of anticoagulation therapy in venous thrombosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(2):61‑65. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016261-65

?>

Введение

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей - острое заболевание, клинические проявления которого могут иметь бессимптомный характер, что делает его опасным ввиду возникновения фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [3, 7].

Ведущим инструментальным методом в диагностике венозных тромбозов является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей - быстрый, неинвазивный, безопасный метод, который не только имеет диагностическую значимость, но и позволяет косвенно определять эффективность проводимого лечения [8, 13].

Долгое время основным вариантом лечения ТГВ являлось использование парентеральных антикоагулянтов с последующим подбором дозы варфарина, которое, с одной стороны, зависит от приверженности пациента контролировать уровень МНО, с другой - чревато высоким риском нежелательных явлений [9, 11].

Альтернативой стандартной антикоагулянтной терапии (АКТ) стало применение прямых пероральные антикоагулянтов, преимущество которых заключается в удобном приеме фиксированной дозы без рутинного лабораторного контроля показателей свертываемости крови, и низких рисках пищевых и лекарственных взаимодействий [1, 11].

Крупное рандомизированное исследование EINSTEIN показало, что прямой пероральный антикоагулянт - ривароксабан не только не уступает по эффективности и безопасности варфаринотерапии, но и имеет более благоприятное соотношение риска и пользы от антикоагуляции [14]. Данное исследование включало оценку эффективности и безопасности с позиции нежелательных явлений АКТ: частоты геморрагических осложнений и рецидивов заболевания. Однако в литературе не рассматривается эффективность АКТ в реальной клинической практике с учетом давности венозного тромбоза и с позиции локализации и характера проксимальной границы тромба, динамики его лизиса. Знание ультразвуковой семиотики в лизисе тромбов позволит разработать правильный алгоритм АКТ и повысить ее эффективность - эта перспектива делает подобное исследование еще более актуальным.

Цель - провести оценку эффективности различных вариантов АКТ при лечении пациентов с ТГВ нижних конечностей с позиции лизиса проксимальной части тромба по данным УЗДС.

Материал и методы

Исследование включило 56 больных (34 мужчины и 22 женщины) с флотирующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Средний возраст пациентов составил 58,7±12,54 года. Срок от момента заболевания до начала лечения составлял от 1 до 15 дней.

Критерием включения в исследование служило наличие клинически и инструментально диагностированного венозного тромбоза, критериями исключения - клинические подозрения на ТЭЛА и любые противопоказания к АКТ.

В зависимости от варианта АКТ больные были разделены на три группы: 1-я группа (18 человек) получала ривароксабан по 15 мг 2 раза в день в течение 3 нед, затем по 20 мг 1 раз в день; 2-я группа (19 человек) получала эноксапарин натрия по 1 мг/кг каждые 12 ч в течение 7-10 дней, с подбором дозы варфарина; 3-я группа (19 человек) принимала эноксапарин натрия по 1 мг/кг каждые 12 ч в течение 7 дней, с последующим приемом ривароксабана по 15 мг 2 раза в день в течение 21 дня, затем по 20 мг 1 раз в день. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, локализации поражения, давности заболевания.

УЗДС вен нижних конечностей выполнялось на аппарате "ACUSON Cypress" производства Siemens с использованием конвексных низкочастотных датчиков с частотой 5-7 МГц и линейных датчиков с частотой 7-13 МГц - при поступлении, на 4-5-й день, 8-10-й день (обязательно для всех пациентов с флотирующим тромбом) и через 1, 3 и 6 мес.

Ультразвуковая семиотика тромба рассматривалась с позиции следующих параметров: локализация и характер проксимальной части тромба, максимальные длина и диаметр флотирующего тромба, сроки фиксации или лизиса флотирующего тромба.

Также оценивались сроки пребывания больного в стационаре в зависимости от назначенного варианта антикоагуляции.

Статистическая обработка данных проводилась посредством вычисления средней арифметической и ее ошибки (М±m) в программном пакете Microsoft Excel. Проверка равенства средних значений проведена с помощью коэффициента Стьюдента (р<0,05).

Результаты

Локализация проксимальной части тромба чаще всего встречается в общей бедренной и наружной подвздошной венах, что подчеркивает важность данных сегментов для изучения ультразвуковой семиотики тромба (рис. 1

).

В 1-й группе пациентов, принимавших ривароксабан, при поступлении длина флотирующей верхушки тромба составила 2,66±0,42 см, диаметр - 0,726±0,056 см. На 4-5-й день у 4 пациентов (22,2%) отмечено увеличение длины тромба на 2,9±0,51 см. После этого данные больные были переведены на эноксапарин натрия и отнесены к подгруппе 1Б, оставшиеся 14 пациентов составили подгруппу 1А.

На 4-5-е сутки терапии у 14 (77,7%) пациентов подгруппы 1А длина флотирующей части тромба уменьшилась до 2,11±0,65 см, диаметр - до 0,586±0,073 мм.

На 8-10-е сутки у пациентов с положительной динамикой (77,7%) верхушка тромба фиксировалась к стенке вены или лизировалась (рис. 2

), а у 4 пациентов, которые были переведены на эноксапарин натрия (22,2%, подгруппа 1Б), тромб фиксировался к 12-му дню (рис. 3
).

В подгруппе 1Б у 4 (22,2%) пациентов давность тромбоза составляла более 10 дней, а у 14 пациентов (72,2%) в подгруппе 1А - менее 10 дней.

Во 2-й группе пациентов с флотирующими тромбами при поступлении длина и диаметр тромба составили 3,39±0,42 см и 0,949±0,065 см соответственно. На 4-5-й день длина тромба существенно не изменилась и составила 3,3±0,44 см, а диаметр - 0,574±0,062 см.

На 8-10-й день верхушка тромба фиксировалась или лизировалась у 17 пациентов и только у 2 (10,5%, подгруппа 2Б) сохранялась флотация до 3 см. АКТ была продолжена, причем у данных больных долго не удавалось достигнуть терапевтического диапазона МНО. Этим пациентам ввиду сохраняющейся флотации тромба более 14 дней и отсутствия достижения терапевтического диапазона МНО была выполнена имплантация постоянного кава-фильтра в целях профилактики ТЭЛА.

В 3-й группе пациентов с флотирующими тромбами было 19 человек. Ни у одного из них в процессе лечения отрицательная динамика роста верхушки тромба не отмечена. При поступлении длина тромба составляла 3,43±0,64 см, диаметр - 0,548±0,042 см, на 4-й день показатели существенно не изменились: длина составила 3,28±0,51 см, диаметр верхушки тромба уменьшился до 0,385±0,038 см. На 8-е сутки наблюдалась фиксация тромба у всех пациентов (рис. 4

). При выписке (на 7-10-е сутки) пациенты предпочли лечение ривароксабаном, аргументировав это удобством приема препарата в фиксированной дозе.

В 3-й группе наблюдался 1 пациент, у которого лизис тромба в общей бедренной вене протекал без фиксации его проксимальной части (рис. 5

). Отмечалось уменьшение длины и, преимущественно, диаметра тромба. Данная картина, по-видимому, обусловлена "работающими" венами - глубокой веной бедра и большой подкожной веной, препятствующими фиксации тромба к стенке вены. Через 1 мес отмечено сохранение клапанного аппарата в бедренной вене, хотя функциональная способность его утрачена.

Таким образом, стабилизация проксимальной части флотирующих тромбов может пойти по пути фиксации и/или лизиса верхушки тромба.

Средний срок пребывания в стационаре пациентов 1-й группы в среднем составил 8,9±2,67 дня, 2-й группы - 16,3±4,34 дня и 3-й группы - 10,1±1,07 дня (см. таблицу

). Следовательно, применение ривароксабана сопряжено с уменьшением сроков пребывания больного в стационаре (коэффициент Стьюдента р<0,05), что обусловлено отсутствием необходимости подбора дозы препарата под контролем параметров коагуляции.

Обсуждение

Положительная динамика на фоне лечения антикоагулянтами выражается в отсутствии роста тромба, уменьшении его в размерах, фиксации флотирующей части, повышении эхогенности и служит объективным показателем эффективности лечения [2, 12].

Полученные в исследуемых группах результаты показали, что скорость лизиса тромба зависит не только от варианта АКТ, но и от срока заболевания (чем меньше продолжительность болезни, тем выше скорость лизиса).

Большее число флотирующих тромбов выявлено в общей бедренной вене, что связано, во-первых, с впадением в нее крупных притоков (глубокой вены бедра и большой подкожной вены), которые омывают верхушку тромба, мешая ее фиксации, во-вторых, с лучшей ультразвуковой визуализацией данного сегмента. Эта особенность также влияет на динамику лизиса тромба, а именно: при работающих коллатералях стабилизация верхушки тромба может пойти по пути лизиса, а не только его фиксации.

М.Р. Кузнецов и соавт. [4] при лечении больных с ТГВ, перенесших ишемический инсульт, отметили, что время, необходимое для фиксации верхушки тромба, при использовании нефракционированного гепарина с последующим переходом на варфарин составило в среднем 14,37±3,19 дня, для фраксипарина - 7,49±3,66 дня, для клексана - 9,54±2,86 дня и при использовании ривароксабана - 7,89±2,77 дня.

Отмечаемые при ультразвуковом исследовании процессы фиксации тромба и реканализации С.А. Сушков и соавт. [5, 6, 10] объясняют морфологическими изменениями сосудистой стенки в разные стадии экспериментального венозного тромбоза. Авторы на 5-е сутки отмечали развитие процессов организации тромба в месте его фиксации. В его структуре наблюдалось большое количество эритроцитов с прослойками фибрина и лейкоцитов, количество которых увеличивалось по мере приближения к месту фиксации тромба.

Полученные в нашем исследовании данные показали, что ривароксабан в 77,7% случаев эффективен в лизисе тромба на 8-е сутки АКТ при давности венозного тромбоза не более 10 дней, а также что при использовании парентеральных антикоагулянтов можно добиться стабилизации флотирующего тромба на 8-е сутки без рутинного подбора дозы варфарина и перейти на фиксированную дозу ривароксабана.

Выводы

1. Скорость лизиса тромба определяется не только локализацией и характером проксимальной границы тромба, но и сроком заболевания и является объективным показателем эффективности АКТ.

2. Ривароксабан показал наилучшие результаты по скорости лизиса тромба при тромбозах сроком до 10 сут.

3. Эноксапарин натрия с последующим переводом на ривароксабан - эффективная схема АКТ при лечении ТГВ различных сроков давности.

4. При применении ривароксабана отмечено

уменьшение сроков пребывания больного в стационаре.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail