Стеноз позвоночного канала является вторым по частоте дегенеративным заболеванием поясничного отдела позвоночника после межпозвонковой грыжи. Первое упоминание в научной литературе об этом заболевании датировано 1900 г., когда B. Sachs и J. Fraenkel [6] опубликовали результаты хирургического лечения пациента с болью в пояснице и нижних конечностях на фоне анкилозирующего спондилоартрита. За следующие 10 лет знания об этом заболевании несколько расширились [7], од­нако вплоть до 50-х годов сохранялось представление о стенозе позвоночного канала как о результате прогрессирования врожденных аномалий развития.

В 1954 г. H. Verbiest [9] впервые высказал предположение о дегенеративном патогенезе стеноза позвоночного канала.

Эта теория стремительно развивалась, и уже в 70-е годы была выработана единая концепция подхода к лечению стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника [1]: сформулировано определение, дифференцирующее стеноз от грыжи межпозвонковых дисков, а также других стенозирующих состояний, определены типичные клинические жалобы, способы лечения [4]. Также была определена основная патогенетическая причина развития заболевания [8]: гипертрофия дугоотростчатого сустава как на фоне сформированной грыжи диска, так и без нее, при этом гипертрофия нижней части фасетки вызывает сужение центральной части позвоночного канала, а верхней части фасетки - сужение межпозвонкового отверстия.

Соответственно основным компонентом хирургического лечения была выбрана декомпрессия [11]. Если изначально наибольшее внимание уделялось декомпрессии, то с течением времени все большее значение в сознании хирургов приобретала последующая стабилизация оперированных сегментов [5].

С середины 90-х годов, с появлением и широким распространением МРТ и новых методов стабилизации (межтеловые кейджи, системы транспедикулярной фиксации), степень инструментализации операций при стенозе возросла многократно. Анализ публикационной активности в период с 1991 по 2001 г. показал, что частота использования спондилодеза на нескольких уровнях и спондилодеза 360° увеличилась на 220% [3]. Другое исследование (анализ публикационной активности 1992-2003 гг.) продемонстрировало, что роль инструментального спондилодеза возросла драматически, при этом затраты на лечение каждого пациента увеличились в среднем на 500% [10].

Впоследствии тенденции сохранились - в период с 2002 по 2007 г. количество операций с инструментализацией при стенозе в США увеличилось еще в 15(!) раз. При этом резкое увеличение стоимости оперативного лечения и значительный рост после­операционных осложнений не сопровождались статистически значимым улучшением ближайших и отдаленных клинических результатов по сравнению с таковыми при простой миниинвазивной декомпрессии [2]. При метаанализе хирургического лечения всех пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника старшего возраста в США было выявлено, что изолированная миниинвазивная декомпрессия без инструментализации при высокой клинической эффективности в раннем послеоперационном периоде в значительной части наблюдений впоследствии сопровождалась развитием рестеноза на уровне операции, а также развитием и усугублением нестабильности.

В этой ситуации актуален анализ возможностей относительно новых технологий динамической стабилизации в лечении дегенеративного стеноза позвоночного канала по сравнению со стандартными методиками широкой декомпрессии и металлостабилизации.

Цель исследования - сравнение результатов различных методов хирургического лечения больных с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника.

В исследование были включены 84 пациента, оперированных по поводу корешкового синдрома и боли в спине, связанных с дегенеративным стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника. Пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе было 48 пациентов, которым проводили ламинэктомию и транспедикулярную фиксацию (ТПФ), из них у 32 (у которых позволяла высота межпозвонкового пространства) операция была дополнена установкой межтеловых кейджей (кейджа). Во 2-й группе, в которую вошли 36 пациентов, производили миниинвазивную декомпрессию на уровне стеноза (флавэктомия, краевая резекция дуги, дугоотростчатого сустава, у части пациентов выполняли декомпрессию с обеих сторон), при необходимости дополняемую дискэктомией. После декомпрессии этим пациентам устанавливали меж­остистые динамические импланты Diam.

Каждая группа была разделена на 3 подгруппы согласно распространенности поражения и объему операции (моно-, би- и полисегментарная операция). В 1-й группе были оперированы 27 человек с поражением одного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), 12 человек с поражением двух ПДС и 9 человек с поражением трех и четырех ПДС, во 2-й группе - 15, 12 и 9 человек соответственно.

В большинстве наблюдений поражения локализовались в нижнепоясничном отделе позвоночника (сегменты LIII-S1), у 3 пациентов 1-й группы с поражением одного сегмента оно локализовалось на уровне LII-LIII, у 1 пациента 2-й группы - на уровне LII-LIII и у 1 - на уровне LI-LII. Распределение пациентов в зависимости от возраста и пола было релевантно: для обеих групп отмечено превалирование женщин над мужчинами (64 и 67%), возрастная категория одинакова (средний возраст 54±19,6 года). Все пациенты поступили с жалобами на боль в области нижних конечностей, значительное число пациентов обеих групп предъявляли жалобы на боль в поясничной области (82,3 и 87,8% в 1-й и 2-й группах соответственно), у части пациентов отмечался неврологический дефицит разной степени выраженности.

Все операции проводились одной бригадой хирургов в период между 2003 и 2013 г., минимальный период наблюдения за пациентами 1-й группы составил 3 года, за пациентами 2-й группы - 1 год 7 мес. Из исследования были исключены пациенты со спондилолизным спондилолистезом, выраженными признаками нестабильности ПДС.

В ходе работы в до- и послеоперационном периоде производили оценку динамики выраженности боли в спине и конечности по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), качество жизни согласно опроснику Oswestry Disability Index (ODI), также длительности операции, объема кровопотери, состояния имплантных систем после операции. Объем кровопотери определяли без взвешивания материала - по отсосной банке, длительность операции - с точностью до 10 мин (анестезиологическая карта).

Болевые синдромы в спине в дооперационном периоде у пациентов обеих групп также были сопоставимы (среднее значение 4,8 и 4,5 балла по ВАШ). Оценку болевого синдрома и качества жизни проводили через день, через 1 нед, 6 нед, 6 мес, 1 год после операции, в дальнейшем контроль осуществляли ежегодно или по мере возникновения у пациента проблем. Всем пациентам были рекомендованы ЛФК, лечебное плавание, при необходимости даны рекомендации по снижению массы тела.

У всех пациентов обеих групп в раннем и отдаленном послеоперационном периоде было отмечено купирование боли в нижних конечностях. Результаты оценки выраженности боли в поясничной области представлены в табл. 1

Длительность наблюдения за пациентами после спондилодеза и ТПФ в нашем исследовании была в большинстве наблюдений больше, чем за пациентами после миниинвазивной декомпрессии и установки динамических фиксаторов. Средний период составил 7 лет в 1-й группе и 3,6 года во 2-й группе. Начиная примерно с 2-летнего периода у части пациентов 1-й группы второй и третьей подгрупп было отмечено увеличение выраженности боли в поясничной области, однако не в области операции, а ниже и выше области фиксации - в области выше- или нижележащего ПДС или в области крестцово-подвздошных сочленений. Так, у 6 из 9 пациентов третьей подгруппы период наблюдения превысил

6 лет, из них 3 предъявляют жалобы на выраженную боль в области таза (при фиксированном сегменте LV-SI), 1 - на боль выше области фиксации, аналогичные проблемы были у 4 из 12 пациентов второй подгруппы 1-й группы. Эти пациенты также в период 2-5 лет после операции стали отмечать появление боли в области крестцово-подвздошных сочленений.

В каждой подгруппе 1-й группы длительность операции превышала в среднем на 40-60% длительность операции во 2-й группе, объем кровопотери различался еще больше (табл. 2

У одного пациента третьей подгруппы 1-й группы было отмечено разрушение системы ТПФ, потребовавшее ее переустановки.

При анализе выявлено, что между пациентами обеих групп, оперированных на одном и двух уровнях, нет разницы в результатах декомпрессии и развитии боли в нижней части спины в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, при этом объем операционной травмы был больше в 1-й группе. При большом объеме операции (3 и более ПДС) при оценке качества жизни и выраженности боли в спине в отдаленный послеоперационный период отмечаются существенно лучшие результаты у пациентов 2-й группы.

Таким образом, использование межостистых динамических имплантатов Diam в сочетании с миниинвазивной декомпрессией является эффективной альтернативой широкой декомпрессии и созданию спондилодеза у пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника. При лечении пациентов с протяженным стенозом использование миниинвазивной декомпрессии с динамическими имплантами существенно улучшает отдаленный результат.