Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лукьянчиков В.С.

Институт возрастной физиологии Минобрнауки, Москва, Россия

Сахарный диабет у хирургических больных

Авторы:

Лукьянчиков В.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(12): 66‑70

Просмотров: 736

Загрузок: 30

Как цитировать:

Лукьянчиков В.С. Сахарный диабет у хирургических больных. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(12):66‑70.
Luk’yanchikov VS. Diabetes mellitus in surgical clinic. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(12):66‑70. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20161266-70

?>

Введение

Характерный для постиндустриального общества демографический тренд в сторону увеличения продолжительности жизни населения имеет ряд неблагоприятных медико-социальных последствий. Одно из них — рост популяции пожилых людей с закономерным повышением частоты возрастных, преимущественно дегенеративных, заболеваний. В рейтинге главных медицинских проблем стареющего человечества первенствуют сердечно-сосудистые заболевания, второе место занимают онкологические, на третьем месте находится сахарный диабет. Между тем статистика и эпидемиологические прогнозы предсказывают, что рейтинговые позиции этой триады вскоре могут измениться. Причина в том, что в современном социуме множатся факторы и условия, способствующие развитию сахарного диабета, особенно сахарного диабета 2-го типа (СД2), поэтому число больных диабетом стремительно увеличивается. Уже сегодня среди пациентов терапевтических стационаров доля больных сахарным диабетом и больных с нарушением толерантности к углеводам превышает 30% [1—3]. Есть основания полагать, что в хирургических отделениях таких больных не меньше и даже больше, поскольку хирургические заболевания и хирургические вмешательства провоцируют диабетический синдром (ДС), а иногда служат причиной его развития. Закономерно, что в этом отношении наибольшую опасность представляют заболевания поджелудочной железы.

Этиология и патогенез сахарного диабета при заболеваниях поджелудочной железы

Острый и хронический панкреатит сопровождаются отчетливой гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам более чем у половины больных [1, 4, 5]. Обычно Д.С. при этих распространенных заболеваниях является транзиторным. Однако в 5% наблюдений уже после первого приступа острого панкреатита развивается сахарный диабет [2, 5]. При этом панкреонекроз, особенно если он сопровождался синдромом полиорганной недостаточности, приводит к сахарному диабету 26—30% больных [1—3]. Частота стойкого ДС как осложнения хронического рецидивирующего панкреатита варьирует от 10 до 30% [2, 4, 5]. Столь большие вариации, очевидно, объясняются многообразием этиологии и патогенетических вариантов хронического панкреатита. Гемохроматоз сопровождается сахарным диабетом примерно в половине наблюдений. Опухоли поджелудочной железы в зависимости от размера и гистологической структуры осложняются диабетом в 50—100% наблюдений [2, 5, 6].

Таким образом, транзиторная или постоянная гипергликемия очень часто сопутствует острым и хроническим заболеваниям поджелудочной железы, что крайне неблагоприятно влияет на прогноз лечения, особенно если больному производится хирургическая операция.

У больных с заболеваниями поджелудочной железы возможны следующие варианты ДС.

1. Реактивная транзиторная гипергликемия. С точки зрения патогенеза этот синдром связан не с деструкцией клеток островков Лангерганса, а является следствием воспалительного отека поджелудочной железы. Имеет значение и характерная для панкреатита интоксикация. Как известно, оба процесса сопровождаются активизацией системных и местных контринсулярных агентов (катехоламинов, кортизола, глюкагона, гистамина, субстанций калликреин-кининовой системы), что и определяет высокие гликемии. Обычно после купирования воспалительного процесса в поджелудочной железе и по мере устранения интоксикации углеводный обмен нормализуется. Предикторами менее благоприятного прогноза, имея в виду развитие персистирующей гипергликемии, т. е. ДС, служат пожилой возраст, отягощенная наследственность по сахарному диабету, отмечавшиеся в прошлом эпизоды гипергликемии у больного, избыток массы тела [2, 6].

2. Вторичный («панкреатический») сахарный диабет возникает в результате массивной деструкции поджелудочной железы (панкреонекроза) или вследствие гемохроматоза. В обоих случаях происходит утрата большей части клеток островков Лангерганса, что сопровождается абсолютной инсулиновой недостаточностью и развитием сахарного диабета [4, 5].

3. Впервые выявленный сахарный диабет 1-го типа (СД1), обусловленный аутоиммунной деструкцией клеток островков Лангерганса, может развиться на фоне воспалительного и другого повреждения поджелудочной железы. Эта разновидность сахарного диабета чаще всего ассоциируется с хроническим кистозно-фиброзным или фиброзно-калькулезным панкреатитом, который является наследственным, аутосомно-рецессивным заболеванием, связанным с генетическим субстратом, ответственным в том числе за развитие СД1 [4, 5].

4. Рак поджелудочной железы (РПЖ) сопровождаетсядиабетическим синдромом примерно у 2/3 больных [7, 8]. Высказывалось предположение о причинно-следственной связи РПЖ с СД2 с учетом того, что высокая концентрация инсулина стимулирует развитие аденокарциномы поджелудочной железы. В настоящее время доминирует мнение о том, что при РПЖ инсулиннезависимый СД2, обусловленный инсулинрезистентностью и неадекватной секрецией инсулина, является не причиной, а следствием РПЖ, поскольку при РПЖ отмечается повышение секреции антагонистов инсулина — амилина, глюкагона и соматостатина [5, 7]. Имеют также значение деструкция островковой ткани поджелудочной железы и присущая онкологическому процессу интоксикация.

5. Глюкагонома и соматостатинома относятся к редким опухолям поджелудочной железы, но гипергликемия сопровождает такие опухоли всегда. ДС при этих опухолях обусловлен усиленным глюконеогенезом и гормональной блокадой секреции инсулина [1, 5].

Клиническая картина и диагностика

Проявления гипергликемии неспецифичны, поэтому ее диагностика на основе клинических признаков затруднительна. Многоплановые и яркие симптомы острого панкреатита (в числе которых и дегидратация) полностью маскируют наиболее характерные симптомы гипергликемии — жажду, полидипсию, сухость кожи и слизистых. РПЖ, как правило, сопровождается желтухой и тяжелым интоксикационным синдромом, который нивелирует симптомы гипергликемии. Для гемохроматоза характерна «бронзовая» пигментация кожи, являющаяся классическим атрибутом болезни Аддисона, что может стать причиной диагностической ошибки. Впрочем, для надпочечниковой недостаточности характерна не гипергликемия, а гипогликемия. Специфическим признаком глюкагономы является своеобразная пигментно-некротическая кожная сыпь, локализующаяся в паховых областях.

ДС у больных с заболеваниями поджелудочной железы верифицируют определением уровня глюкозы в крови, причем тест нужно провести как минимум дважды. Заболевания поджелудочной железы вместе с другими факторами и обстоятельствами индуцируют гипергликемию в широком диапазоне концентраций глюкозы — умеренную (8—10 ммоль/л), высокую (11—15 ммоль/л) и даже критическую (выше 20 ммоль/л). Нередко у больных острым панкреатитом или упомянутыми выше заболеваниями поджелудочной железы имеется кетонурия, подчас массивная (++ и больше). Этот феномен связан не столько с дефицитом эндогенного инсулина, сколько с ограничением или прекращением приема пищи. Это так называемый голодовой кетоз [1, 2, 8]. При всех приведенных выше патогенетических вариантах «панкреатического» сахарного диабета имеется склонность к «голодовому кетозу». Однако он практически никогда не достигает степени кетоацидоза, тем более кетоацидотической комы, хотя такая опасность существует.

Важно иметь в виду, что острый панкреатит как тяжелый деструктивно-интоксикационный синдром обязательно сопровождается повышением осмолярности крови, что объясняется нарушением функции желудочно-кишечного тракта с дегидратацией, накоплением в крови осмотических и токсических субстанций вследствие распада тканей (синдром средних молекул), снижением детоксикационной функции печени и экскреторной функции почек. В результате при остром панкреатите обычно возникает гиперосмолярный синдром и появляется возможность развития гиперосмолярной комы.

Все перечисленные патогенетические факторы и процессы неизбежно ведут к тканевой гипоксии с гиперпродукцией молочной кислоты, развитием гиперлактацидемии и возможностью лактацидоза [2, 9].

Таким образом, заболевания поджелудочной железы, особенно острый панкреатит, могут стать причиной кетоацидотической, гиперосмолярной или лактацидемической комы, даже если в анамнезе больного нет сахарного диабета [2, 6, 9]. При этом гипергликемию и кетоз выявляют с помощью вполне доступных лабораторных проб, а для верификации гиперосмолярности и лактацидоза требуются осмометрия крови и определение уровня молочной кислоты. Эти лабораторные тесты в обычной клинической практике не применяются, поэтому гиперосмолярность и лактацидоз устанавливают методом аппроксимации, заменяя малодоступные анализы расчетами с помощью формул, в которых используются данные простых лабораторных тестов [10].

Осмолярность плазмы (ОП) рассчитывают по формуле:

ОП (в мосмоль/л) = 2 · (содержание К+ + содержание Na+ в сыворотке крови, ммоль/л) + содержание глюкозы (ммоль/л) + содержание мочевины (ммоль/л) + 0,03 · (содержание общего белка, г/л).

Лактацидоз устанавливают по величине так называемой анионной щели или дефициту анионов (ДА). Этот термин означает разность между суммой концентраций в крови катионов К+ и Na+ и суммой концентраций анионов Сlи НСО3. ДА больше 16 ммоль/лявляется доказательством ацидоза, ДА больше 25 ммоль/л считается достоверным признаком именно лактацидоза [3, 10].

ДА (в ммоль/л) = (содержание К+ + содержание Na+ в сыворотке крови, ммоль/л) — (содержание Cl + содержание НСО3, ммоль/л).

Лечение

Можно использовать две схемы лечения гипергликемии.

Схема 1 — дискретные инъекции инсулина. По этой методике простой инсулин (актрапид, хумулин Р и др.) вводят подкожно по 4—10 ЕД каждые 4—6 ч, контролируя уровень глюкозы в крови перед инъекцией инсулина. Если уровень глюкозы 8—10 ммоль/л, подкожно вводят 4—6 ЕД инсулина. Если гликемия 11—14 ммоль/л, подкожно вводят 8—10 ЕД инсулина. Если гликемия более 15 ммоль/л, подкожно вводят 10 ЕД и внутривенно струйно 5—6 ЕД простого инсулина, разведя его в 2—5 мл 0,9% раствора NaCl. При уровне глюкозы в крови 8 ммоль/л или меньше инъекцию инсулина пропускают.

Схема 2 — инфузионная инсулинотерапия.Эта схема эффективнее и предпочтительнее. Осуществляется постоянная инфузияглюкозо-калий-инсулиновой смеси: 200 мл 5% раствора глюкозы + 6—8 ЕД инсулина короткого действия + 10—20 мл 3—4% раствора КCl со скоростью 100 мл/ч. Лучше использовать двухканальный перфузор: через одну инфузионную систему вливают глюкозо-калиевую смесь со скоростью 100 мл/ч, через вторую вводят смесь из 50 ЕД инсулина короткого действия + 50 мл 0,9% раствора NaCl + 2 мл 20% раствора альбумина со скоростью 3—5 ЕД инсулина в час. Уровень глюкозы в крови контролируют каждые 2 ч, КЩС (рН, рСО2, рО2, НСО3), электролиты, осмолярность крови и ацетон мочи — дважды в сутки.

При кетонурии ++ проводят медленную (150—200 мл/ч) внутривенную инфузию раствора следующего состава: 400 мл 5% раствора глюкозы + 8—10 ЕД простого инсулина + 6 мл 3—5% раствора тиамина. Рекомендуется «клэмп-режим», т. е. стабилизация уровня глюкозы в крови в пределах 10—12 ммоль/л.

Как уже отмечалось, заболевания поджелудочной железы, особенно острый панкреатит, могут осложняться кетоацидозом, гиперосмолярностью или лактацидозом, причем не обязательно на фоне высоких показателей гликемии. В таких ситуациях проводят интенсивную терапию с инструментально-лабораторным мониторингом. Рекомендуемые алгоритмы лечения этих состояний приведены на рисунке и в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Лечение гиперосмолярного синдрома

Таблица 2. Лечение лактацидоза

Лечение кетоацидоза [8].

e-mail: vsluk@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail