Несмотря на совершенствование методов профилактики и диагностики, появление большого числа новых антибактериальных препаратов, общий высокий уровень развития медицины, гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей продолжают занимать ведущие позиции в структуре хирургических заболеваний, требующих экстренной помощи [1—3]. Лечение этих пациентов часто характеризуется длительностью, значительными материальными затратами, нередко неудовлетворительными функциональными и косметическими результатами.

Особое место среди гнойных заболеваний мягких тканей занимают воспалительные процессы в области молочной железы [4—6]. Это связано с ее анатомо-физиологическими особенностями и косметической значимостью [7]. В зависимости от функционального состояния молочной железы, на фоне которого развивается воспалительный процесс, выделяют две основные формы мастита — лактационный и нелактационный [8]. Причины возникновения, профилактика и лечение лактационного мастита достаточно хорошо изучены и разработаны [9]. Все это способствовало существенному уменьшению числа случаев этого заболевания в последние десятилетия [10, 11].

Нелактационный мастит, который раньше встречался значительно реже лактационного, напротив, стал занимать лидирующие позиции [12, 13]. Меры его профилактики признаются многими авторами малоэффективными [14]. Подходы к диагностике и лечению в связи с разнообразием клинических форм четко не определены, что негативным образом сказывается на результатах лечения [13, 15—19]. Являясь собирательным понятием, диагноз «нелактационный мастит» требует порой дифференциальной диагностики со специфическими патологическими процессами схожей локализации, такими как туберкулез, актиномикоз, рак [20].

Хирургическое лечение гнойно-деструктивных форм нелактационного мастита проводится иногда без учета особенностей течения патологического процесса. Известны как неадекватные с точки зрения объема вмешательства, которые не позволяют ликвидировать воспалительный процесс и приводят к рецидиву и необходимости выполнения повторных операций, так и чрезмерно радикальные. Иногда с целью полной санации гнойного очага хирурги могут выполнять обширные иссечения ткани молочной железы, что сопровождается ее деформацией и существенным косметическим дефектом в последующем [21].

В связи с распространением пластической и эстетической хирургии молочной железы, особенно тогда, когда речь идет об увеличивающей маммопластике, предполагающей имплантацию чужеродных материалов, возникающие в ряде наблюдений гнойные осложнения могут не только свести на нет эффект операции, но и создать угрозу для жизни и здоровья пациенток [22—24]. Уходя из сферы ответственности пластических хирургов, больные с гнойными осложнениями после маммопластики попадают в отделения гнойной хирургии, где и проводится дальнейшее лечение [24, 25]. Однако в связи со сравнительно небольшим числом подобных осложнений врачи этих отделений часто недостаточно хорошо знакомы с таким осложнением, что негативно отражается и на качестве лечения.

Таким образом, многие аспекты, касающиеся особенностей течения, диагностики и хирургического лечения нелактационного мастита, являются спорными, не до конца изученными, что определило необходимость настоящего исследования.

Проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 336 больных, госпитализированных в клинику с диагнозом нелактационный мастит. Среди них было 19 пациенток, страдающих постимплантационным маститом. Возраст больных составил от 18 до 72 лет, при этом наибольшее число заболевших женщин находились в предменопаузальном периоде. Длительность заболевания варьировала от нескольких дней до нескольких месяцев. При этом преобладали остро и подостро протекающие формы заболевания: 121 (36%) и 167 (49,7%) пациенток соответственно.

Для острого варианта клинического течения заболевания было характерно внезапное начало с появлением гиперемированного болезненного уплотнения, выраженного отека молочной железы в сочетании с фебрильной или субфебрильной температурой. Выраженность симптомов интоксикации напрямую зависела от объема поражения и остроты процесса.

Подострое течение заболевания характеризовалось значительно более стертой клинической картиной с небольшой интенсивностью боли, локальным характером отека, незначительной гиперемией кожи, субфебрильной температурой. Часто пациентки на догоспитальном этапе принимали антибактериальные препараты, что способствовало развитию стертой клинической картины.

При хроническом течении воспалительного процесса клиническая симптоматика была минимальной: отмечалось малоболезненное при пальпации уплотнение в ткани молочной железы без признаков перифокального воспаления и сопутствующих явлений интоксикации. Иногда выявлялся гнойный свищ со скудным отделяемым. Однако именно в этих ситуациях наблюдались наибольшие дифференциально-диагностические трудности (специфическое воспаление, рак молочной железы). Так, рак молочной железы был обнаружен у 4 (1,2%) пациенток, госпитализированных в стационар с направляющим диагнозом: «нелактационный мастит». Эти пациентки не вошли в исследование, однако они очень важны с точки зрения дифференциальной диагностики, равно как и 2 (0,6%) больные, у которых выявлен актиномикоз молочных желез.

Помимо различного клинического течения заболевания, мы наблюдали и разнообразные клинико-патоморфологические формы гнойного нелактационного мастита: абсцедирующий — 141 (42%) больная, узловой инфильтративно-гнойный — 118 (35,1%), диффузный инфильтративно-гнойный — 56 (16,7%), флегмонозный — 21 (6,2%) больная. Именно клинико-патоморфологическая форма мастита являлась одним из основных определяющих факторов при выборе оптимального объема хирургического вмешательства. 81 (24,1%) пациентка ранее уже была оперирована по поводу нелактационного мастита, 27 (8,0%) женщин оперированы ранее 2 раза и более. В большей части наблюдений — 60 (17,9%) — рецидив заболевания был отмечен в течение первого года после хирургического вмешательства. Чаще всего воспаление возникало в суб- и параареолярной зоне — 194 (57,7%) заболевших. Среди других локализаций чаще встречаются наружные квадранты: верхний — 61 (18,2%) и нижний — 82 (24,4%) больные. У 108 (32,1%) пациенток мы отметили поражение, охватывающее более одного квадранта молочной железы. Это касалось всех больных с постимплантационным маститом и чаще наблюдалось при инфильтративно-абсцедирующей форме заболевания.

С учетом того, что постимплантационный мастит, диагностированный у 19 (5,7%) пациенток, отличался существенными особенностями, целесообразно дать характеристику этих больных отдельно от общей группы. У 10 из них гнойный мастит (односторонний — 9 наблюдений, двусторонний — 1 наблюдение) развился через 2—15 лет (в среднем через 6,3±2,1 года) после инъекционной контурной пластики полиакриламидным гелем (ПААГ). Встречались два основных варианта клинического течения заболевания: острый нелактационный мастит (6 наблюдений) и хронический мастит с формированием гелевых свищей (4 наблюдения). При постимплантационном мастите наблюдалось распространенное поражение молочной железы. В одном наблюдении мы выявили распространенные затеки геля далеко за пределы молочных желез — на грудную и брюшную стенки, с массивным нагноением. У 9 пациенток постимплантационный мастит (односторонний) развился после установки оболочечного протеза. Сроки возникновения заболевания после имплантации составили от 2,5 до 12 лет (в среднем 4,9±2,0 года).

Обследование наряду с общеклиническими включало ряд методов инструментальной и лабораторной диагностики, способствующих установлению не только диагноза, но и формы заболевания, распространенности патологического процесса, идентификации возбудителя. Все это помогало дифференцированному выбору оптимальной хирургической тактики и антибактериальной терапии. Всем пациенткам перед хирургическим вмешательством выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез с целью уточнения характера и распространенности патологического процесса. При наличии свища применяли фистулографию. Интраоперационно производили забор соответствующего материала для микробиологического и патогистологического исследования.

Особенностью клинического течения нелактационного мастита было значительное число подостро и хронически протекающих форм заболевания, которые встречались чаще острого мастита. Острое течение диффузной инфильтративно-гнойной формы мастита сопровождалось наибольшими диагностическими трудностями. Флегмонозная форма мастита во всех наблюдениях характеризовалась острым течением с выраженной клинической картиной и интоксикацией, что, как правило, мы наблюдали у ряда пациенток с постимплантационным маститом. При подостром течении заболевания чаще всего диагностировали узловую и диффузную инфильтративно-гнойные формы мастита. Для хронического варианта течения нелактационного мастита была характерна минимальная клиническая симптоматика, нередко встречались свищевые формы заболевания. Как правило, это были больные, ранее оперированные по поводу острого гнойного мастита, или же пациентки, перенесшие в прошлом увеличивающую маммопластику с имплантацией ПААГ.

В качестве основного инструментального метода обследования в первую очередь использовалось УЗИ молочных желез. Анализ полученных данных показал, что УЗИ молочных желез при нелактационном мастите является высокоинформативным и малоинвазивным методом обследования, позволяющим уточнить распространенность патологического процесса и провести дифференциальную диагностику различных форм заболевания, что имеет особую ценность при планировании объема и характера оперативного вмешательства.

В то же время при диффузной инфильтративно-гнойной форме нелактационного мастита ультразвуковая картина, а именно отсутствие классического гнойника в виде ограниченного скопления жидкости, может ввести в заблуждение неопытного хирурга. Ультразвуковая картина диффузного инфильтративно-гнойного мастита очень похожа на картину негнойного инфильтративного мастита. Диагностические ошибки в подобных ситуациях становятся основой для неверно выбранной лечебной тактики, а несвоевременно выполненная операция способствует распространению патологического процесса, ухудшению общего состояния больных, увеличению риска сепсиса. Кроме того, при запоздалом хирургическом вмешательстве и прогрессировании заболевания весьма вероятна утрата значительной части молочной железы, что неизбежно приведет к выраженному косметическому дефекту. В связи с этим необходимо отметить, что УЗИ в диагностике нелактационного мастита и определении показаний к оперативному лечению имеет большое, но не определяющее значение. Ультразвуковая картина заболевания в обязательном порядке должна быть сопоставлена с анамнестическими и клиническими данными, имеющими приоритетное значение.

Фистулография в качестве дополнительного метода обследования выполнена всем пациенткам со свищевой формой заболевания. Исследование давало дополнительную информацию относительно объема поражения ткани молочной железы, выявляло вовлечение в патологический процесс окружающих тканей, что было особенно актуально для пациенток с постимплантационным полиакриламидным маммарным синдромом. При контрастировании свищей выявлялись множественные ходы и полости, причем наиболее значительные — располагались в ретромаммарной клетчатке.

Анализ результатов микробиологических исследований показал, что чаще всего возбудителем заболевания был St. aureus, который выделен у 224 (69,7%) больных. В остальных наблюдениях высевались St. epidermidis — 37 (11,5%) больных, St. pyogenes — 31 (9,6%), E. coli — 29 (9,0%), Proteusspp. — 27 (8,4%), Klebsiellaspp. — 18 (5,6%), Acinetobacterspp. — 3 (0,9%).

При этом микробный пейзаж в очаге воспаления во многом зависел от варианта клинического течения нелактационного мастита: при остром мастите в большинстве случаев — 86,1% — высевался золотистый стафилококк, который характеризовался высокой чувствительностью к основным противостафилококковым антибиотикам; метициллинрезистентный стафилококк (MRSA) выделялся в единичных наблюдениях — 2 (2% среди всех золотистых стафилококков этой группы).

При подостром течении заболевания микробный пейзаж претерпевал существенные изменения: уменьшалась частота выделения золотистого стафилококка — 69,8%, при этом увеличивалась доля грамотрицательных микроорганизмов как в монокультуре, так и в ассоциациях. MRSA выявлялся почти в 6 раз чаще, чем при остром мастите, — 13 (11,7%) наблюдений.

Хроническое течение нелактационного мастита характеризовалось еще большими отличиями выявленного микробного пейзажа очага. Золотистый стафилококк продолжал утрачивать свои лидирующие позиции (27, или 57,4% наблюдений), а количество полиантибиотикоустойчивых его форм возросло в еще большей степени (11 наблюдений MRSA — 23,4% среди всех золотистых стафилококков этой группы). Еще чаще выделялись грамотрицательные патогенные микроорганизмы со значительным числом антибиотикорезистентных форм, а также микробные ассоциации. Выявленные факты послужили основанием для разработки и проведения рациональной антибактериальной терапии, которая наряду с хирургическим вмешательством являлась важнейшим компонентом в лечении больных.

Анализ результатов патоморфологического исследования и сопоставление их с клиническими данными нашли отражение в понимании особенностей развития и течения патологического процесса в ткани нелактирующей молочной железы. У большинства пациенток — 276 (85,2%) — независимо от формы и клинического течения заболевания обнаружены признаки непролиферативной мастопатии.

Для острого воспалительного процесса были характерны полнокровие сосудов и отек железы, выраженная лейкоцитарная инфильтрация, микротромбозы, участки деструкции ткани железы с формированием абсцессов, нередко изъязвление и деструкция протоков.

При подостро протекающем воспалительном процессе определялась преимущественно лимфолейкоцитарная инфильтрация перипротокового пространства, микротромбозы встречались значительно реже, чем при остром воспалительном процессе, менее выражен был и отек ткани.

Для хронического воспаления наиболее характерной была лимфоцитарная внутридольковая и перипротоковая инфильтрация. У пациенток с постимплантационным маститом (после инъекционного введения ПААГ) на фоне острого или хронического воспаления (преимущественно нейтрофильная или лимфогистиоцитарная инфильтрация ткани) выявляли скопления геля, в том числе и с формированием кист вокруг него. Типичным было обнаружение гигантских клеток инородных тел.

Анализ результатов проведенного обследования пациенток позволил разработать и внедрить дифференцированную хирургическую тактику лечения при нелактационном мастите, основанную на учете клинико-анатомических особенностей различных форм заболевания. Хирургический доступ осуществляли с учетом не только удобства выполнения намеченного объема хирургического вмешательства, но и последующего косметического результата проведенного лечения. При этом использовали параареолярные, дугообразные и радиальные разрезы, разрез по Барденгейеру в зависимости от локализации и распространенности очага инфекции.

Объем хирургического вмешательства определялся клинико-анатомической формой заболевания и выраженностью перифокального воспаления. Операцию в объеме вскрытия гнойника и некрэктомии мы выполняли при острых клинических формах заболевания, а также в ряде наблюдений при его подостром течении — всего у 135 (40,2%) больных. Вопрос о сроках наложения швов (первичные, первично-отсроченные, вторичные) решался с учетом выраженности явлений перифокального воспаления и уверенности в радикальности обработки гнойного очага. Наибольшие воспалительные изменения в ткани молочной железы отмечались при диффузной инфильтративно-гнойной и флегмонозной формах заболевания. Максимальным в этих наблюдениях был и объем удаляемых тканей, что приводило к существенной деформации молочной железы и формированию значимого косметического дефекта. Особенно выраженной деформация была при хирургическом лечении гнойного постимплантационного мастита, обязательным условием лечения которого было удаление всех инфицированных инородных тел (ПААГ, оболочечных имплантатов).

У значительной части больных с подострыми и практически у всех больных с хроническими формами заболевания при локализации воспалительного процесса вне субареолярной зоны возможно выполнить одномоментную радикальную хирургическую обработку гнойного очага в объеме секторальной резекции молочной железы с наложением первичных швов.

Суб- и параареолярная локализация патологического процесса является одной из самых сложных с хирургической точки зрения. Наибольший процент рецидивов заболевания (согласно обзору литературы и собственным данным) регистрируется именно при такой локализации. Причиной этого могут быть сложности проведения радикальной обработки гнойного очага, продиктованные региональными анатомическими особенностями, а также формирование остаточной полости под ареолой при попытке наложения первичного шва. В связи с этим чаще операцию завершали либо частичным ушиванием раны, что позволяло добиться заживления ее «от дна», либо наложением вторичных швов.

Комплексная оценка ближайших результатов лечения показала, что хороший результат (ликвидация гнойно-воспалительного процесса, полное заживление раны, отсутствие жалоб, невыраженная деформация молочной железы) отмечен у 208 (61,9%) больных, удовлетворительный (ликвидация гнойного процесса при довольно выраженной деформации молочной железы, периодически возникающие жалобы на дискомфорт в зоне операции, боли малой интенсивности) — у 114 (33,9%), неудовлетворительный (формирование гнойного свища, болезненных инфильтратов в зоне операции, резко выраженная деформация молочной железы) — у 14 (4,2%) больных. Как и следовало ожидать, наибольшее число хороших ближайших результатов отмечено у пациенток, оперированных по поводу локальных форм нелактационного мастита.

Обширные резекции ткани молочной железы при инфильтративно-гнойных формах мастита значительно чаще сопровождались формированием выраженных деформаций молочной железы, а перифокальные воспалительно-инфильтративные изменения ее ткани могли быть субстратом для рецидива заболевания.

Существенная деформация молочной железы после хирургического лечения постимплантационного мастита стала основанием для консультации ряда пациенток у пластического хирурга на предмет возможности повторного эндопротезирования молочных желез. Трем из них в сроки 3, 6 и 8 мес после ликвидации инфекции была выполнена имплантация оболочечных протезов с хорошим результатом.

Отдаленные результаты хирургического лечения гнойного нелактационного мастита оценены у 148 (46,7%) пациенток в сроки до 6 лет после операции. Хороший отдаленный результат лечения предполагал стойкую ликвидацию воспалительного процесса с отсутствием его рецидивов в течение всего срока наблюдения, отсутствие жалоб, отсутствие или незначительную деформацию молочной железы, а также небольшую выраженность послеоперационного рубца — 78 (52,7%) больных.

Удовлетворительный отдаленный результат включал стойкую ликвидацию воспаления и отсутствие рецидивов заболевания. При этом отмечалась довольно существенная деформация молочной железы и выраженность послеоперационных рубцов — 59 (39,9%) больных.

Неудовлетворительным отдаленный результат лечения считался в случае рецидивирующего гнойного процесса и необходимости выполнения повторных операций — 11 (7,4%) больных. Таким образом, превалирующими являются хорошие и удовлетворительные результаты лечения, отражающие положительное решение первостепенной задачи — стойкой ликвидации воспалительного процесса, что свидетельствует об эффективности выбранной лечебной тактики.

Большинство рецидивов заболевания (90,9%) наблюдалось при субареолярной локализации патологического процесса, что заставило нас отказаться от стремления завершать хирургическое вмешательство наложением первичных швов.

Таким образом, нелактационный мастит занимает особое место в гнойной хирургии в связи с анатомо-физиологическими особенностями и косметической значимостью данного региона, многообразием клинических форм заболевания, особенностями диагностики и хирургического лечения. Только дифференцированный подход к выбору оптимальной лечебно-диагностической тактики с учетом многих факторов и нюансов позволит добиться хороших косметических и функциональных результатов лечения у этой категории пациенток.