Введение
Безопасность пациентов является основой для обеспечения качественной медицинской помощи [6, 10, 11, 13].
В отечественных актах медицинского права нет определения «безопасность пациентов». К понятию «безопасность медицинской деятельности» наиболее близкой, законодательно определенной категорией является «Качество медицинской помощи» [12]. Согласно п. 21, ст. 2 Федерального закона от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».
На безопасность и качество оказания медицинской помощи влияют состояние инфраструктуры и оборудования, дефицит и качество лекарств, недостатки в инфекционном контроле и утилизации отходов, низкая мотивация или квалификация медицинского персонала [4, 9, 14].
В таких обстоятельствах нежелательные исходы лечения и конфликтные ситуации неизбежны [8, 12].
Благодаря многолетней и систематизированной деятельности наших зарубежных коллег в развитых странах обеспечение безопасности пациентов в хирургии воспринимается как важнейшая составляющая часть национальной идеи в области здравоохранения [5, 6, 13—16]. При соблюдении определенных хирургических стандартов безопасности удается предотвратить половину всех осложнений и случаев смерти, ассоциированных с оперативным лечением [5, 7, 17, 18].
Положительными шагами в этом направлении являются: создание национальных клинических рекомендаций [1], внедрение новых образовательных форм [2] и технологий лечения, основанных на принципах доказательной медицины [3].
С начала 90-х годов прошлого века в зарубежных странах накапливается фактическая доказательная база по этой проблеме [7, 13—18]. К сожалению, в России пока мало спланированных научных исследований, посвященных концепции безопасности пациентов.
Цель работы — изучить уровень информированности хирургов-курсантов в вопросах безопасности пациентов в хирургии и определить первоочередные меры образовательного характера в этой области.
Материал и методы
Проведено многоцентровое изучение профессиональной информированности хирургов-курсантов на курсах последипломного образования. Авторами разработана анкета участника исследования из 50 вопросов, структурированных по 8 основным блокам, приводимым ниже. Результаты опроса 110 курсантов — хирургов разных регионов — статистически обработаны с помощью программы Statistica 6.1. Дизайн настоящего исследования одобрен комитетом по этике при ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия».
Среди респондентов превалировали мужчины — 80%. Стаж практической работы до 5 лет был у 14,5%, 5—10 лет — у 19,7%, 11—15 лет — у 15% и более 15 лет — у 51,8% респондентов. Средний стаж работы составил 16,1±0,97 года. 7% опрошенных были в должности заведующих структурными подразделениями, остальные — ординаторы. В основном в стационаре были заняты 88,2% врачей, в поликлинике — 11,8% врачей. Преимущественно плановой хирургией занимаются 47,3%, остальные оказывают экстренную хирургическую помощь.
Результаты и обсуждение
По итогам исследования установлено, что 60,9% хирургов знакомы с основными положениями № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11, в том числе 1,8% врачей всегда имеют его под рукой. Из 39,1% респондентов, не знакомых с основным актом национального медицинского права, 48,8% хирургов впервые ознакомились с ключевыми положениями закона только во время очередного курса последипломного обучения. Ранее в своей практической работе 55,5% респондентов были фигурантами конфликтных ситуаций с пациентами, однако 12,7% хирургов не считают актуальной проблему соблюдения прав пациента.
С программой ВОЗ «О безопасности пациентов» на момент анкетирования были знакомы 51% респондентов, остальные даже не слышали о ней. При этом знакомство с концепцией ВОЗ «Безопасная хирургия спасает жизнь» подтвердили лишь 55% хирургов.
На вопрос, внедрен ли в Вашем учреждении контрольный перечень мер по обеспечению хирургической безопасности, 45,4% хирургов ответили утвердительно, 19,1% — отрицательно, а 35,5% вообще не слышали о такой мере повышения безопасности пациентов. 68,2% опрошенных фиксируют планируемый риск операционной кровопотери, однако 22,7% не придают этому важного значения и не отражают указанный факт в медицинской документации.
Несмотря на то что 81% хирургов считают более значимым риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), чем риск интраоперационного кровотечения, только 50% наших респондентов проводят оценку риска развития этого осложнения перед каждой операцией.
На вопрос, обязательно ли в Вашем лечебном учреждении получение информированного добровольного согласия пациента на способ периоперационной профилактики ВТЭО, лишь 47,3% врачей ответили утвердительно, 36,3% — отрицательно, а остальные 16,4% руководствуются своим личным мнением. В целом же, по данным анкетирования, 77,3% хирургов проводят всем пациентам комплексную периоперационную профилактику ВТЭО. Остальные 22,7% хирургов используют тромбопрофилактику в среднем в 51,6±4,2% плановых вмешательств. При этом в понятие «комплексная профилактика ВТЭО» включают использование антикоагулянтов 82,8% практикующих хирургов, 12,7% считают их применение необязательным, а 4,5% их исключают. Часть респондентов (36,5%) используют для профилактики ВТЭО нефракционированный гепарин, 32,7% — надропарин кальция, 21,8% — эноксапарин. Настораживает то обстоятельство, что 9% курсантов указали препараты, непригодные для антикоагулянтной профилактики ВТЭО: 3,6% респондентов применяют варфарин и тромбоАСС, а по 0,9% считают антикоагулянтами кардиомагнил и аспирин.
Установлено, что только 47,3% респондентов всегда проводят перед операцией оценку риска инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ), 49,1% выполняют это только при явном риске ИОХВ, а 3,6% — не делают этого никогда. Такие результаты труднообъяснимы, ведь 94,3% опрошенных хирургов вполне справедливо полагают, что ИОХВ являются серьезной проблемой, и только 5,7% так не считают. При риске ИОХВ применяют периоперационную антибактериальную профилактику (АБП) только 57,3% хирургов, причем 37,3% опрошенных используют АБП во всех случаях плановых операций, а 5,4% хирургов вообще ее не проводят. О глубинном характере обсуждаемой проблемы можно судить по ответам респондентов на вопрос: «Учитываете ли Вы в профилактике ИОХВ класс предстоящей операции?». Только 58,2% хирургов ответили утвердительно, 19,1% — отрицательно, а 22,7% практикующих врачей указали, что не знакомы с подразделением операций на классы в зависимости от степени риска послеоперационных ИОХВ.
На основании опросов установлено, что микробиологические лаборатории функционируют в учреждениях, где трудятся 74,5% хирургов, у остальных 25,5% респондентов нет возможности верифицировать возбудителя силами собственного учреждения. 41,8% респондентов подтвердили проведение микробиологического мониторинга в их клинках, 37,2% считают, что таковой не проводится, а 21% не знают ответа.
При попытке выяснить показатель верификации возбудителя раневой инфекции в лечебных учреждениях были получены ответы только от 41 (38,2%) респондента, согласно этим ответам, в среднем он составил 63,4±4,8%. На вопрос, каков в Вашем учреждении процент верификации возбудителя при сепсисе, ответ был получен от еще меньшего количества хирургов — от 31 (28,2%). При этом двое хирургов считают его низким, четверо — высоким, средний отмеченный ими показатель верификации составил 65,3±7,1%. Столь оптимистичные усредненные показатели эффективности диагностики сепсиса следует оценивать только критически, так как, согласно 53,8% полученных ответов, частота верификации возбудителя превосходила 85%, что практически недостижимо.
По мнению 53,6% респондентов, в их клиниках организована формулярная комплексная система рационального обращения антимикробных препаратов (АМП), остальные 46,4% этого факта не подтвердили. Вероятность столь высокой частоты внедрения формулярной системы обращения АМП в лечебных учреждениях нами оценена критически на основании того, что 45,5% хирургов при выборе АМП для эмпирической терапии чаще всего руководствуются своим опытом, 31,8% — российскими национальными рекомендациями, 18,2% — рекомендациями клинического фармаколога, а 4,5% не смогли ответить на этот вопрос. На данном этапе развития медицины приоритет должен быть отдан рекомендациям клинического фармаколога и национальным рекомендациям, поскольку иной подход имеет контрпродуктивный характер и в конечном итоге ведет к росту резистентных штаммов и значительному ухудшению результатов антибактериальной терапии.
При развитии нозокомиальной инфекции 15,4% респондентов применяют АМП в режиме эскалации, 4,5% — в режиме деэскалации, 58,2% указали, что в их выборе в такой ситуации нет системы, а 21,9% хирургов не стали отвечать на этот вопрос. Интерпретировать такие результаты можно с нескольких точек зрения, но с одинаково отрицательными выводами о продуктивности такого уровня профессиональной информированности клиницистов в области современной стратегии АБТ.
Серьезным дефектом в обеспечении безопасности пациентов и медицинского персонала является следующее: только 39,1% хирургов считают, что всех пациентов обследуют на наличие у них трансмиссивных сывороточных вирусных инфекций, 40% ответили, что никого из пациентов не обследуют. Остальные 23 (20,9%) хирурга указали, что обследуют не всех, а средний показатель выписанных из стационара с результатами обследования на гепатиты пациентов составил 48,6±3,0%.
Следующий короткий блок вопросов был сформулирован с целью определения ситуации с теорией и практикой оптимального формирования анастомозов в абдоминальной хирургии. На вопрос, осуществляете ли Вы выбор шовного материала в зависимости от конкретной ситуации, 81,8% хирургов ответили утвердительно, 18,2% — отрицательно, причем 3,6% указали, что при формировании всех анастомозов используют капрон.
Для авторов было важным получить информацию о степени реализуемости знаний хирургов в этой области. Оказалось, что в каждодневной работе только у 39,1% хирургов есть условия для выбора необходимого шовного материала, 31,8% респондентов таких условий не имеют, 29,1% опрошенных ориентируются в этом вопросе на финансовые возможности пациентов. В желудочно-кишечной хирургии 67,1% респондентов считают оптимальным выбором абсорбируемые полифиламентные нити, 12,3% — абсорбируемые монофиламентные нити, 8,2% — полипропиленовые нити. Должен настораживать тот факт, что по 4,1% опрошенных считают идеальным материалом для наложения анастомоза капрон, шелк и кетгут.
Наличие видеоэндоскопического оборудования в их клиниках подтвердили 76% респондентов, факт использования отдельных вариантов видеоэндоскопии в экстренной хирургии — 60,6% респондентов. Несмотря на это, только 36% хирургов выполняют хирургические операции видеоэндоскопическим способом, 64% хирургов не выполняют эти операции по организационным и образовательным причинам.
Блок вопросов, посвященных ситуации с профессиональной подготовкой, выявил, что средняя периодичность проведения образовательных циклов, по мнению респондентов, должна быть 3,2±0,17 года, а наиболее частым вариантом ответов (45,6%) в группе из 92 опрошенных была периодичность 1 раз в 5 лет. Каждые 6 мес готовы обучаться 10,8%, каждый год — 21,7%, каждые 3 года — 18,5%. Не стали бы обучаться на цикле, если он не связан с сертификацией, 33% хирургов.
Один из ключевых вопросов анкеты был сформулирован так: «Как Вы относитесь к практике Российского общества хирургов (РОХ) по развитию непрерывного образования с ежегодным накоплением баллов?». На него получены ответы от 102 (92,7%) хирургов. В результате 42,1% респондентов указали, что поддерживают это начинание, 20,6% относятся к нему отрицательно, 16,7% считают инициативу невыполнимой, а 20,6% не знакомы с балльно-рейтинговой системой непрерывного образования.
На вопрос о членстве в РОХ решили ответить 99 (90%) хирургов, из которых 24,2% на момент анкетирования состоят в РОХ, 14,2% хирургов хотят вступить, но не знают, как это осуществить, 61,6% не являются членами РОХ и не желают вступать в общество.
На предложение вписать самим ответ на вопрос, из какого источника Вы информированы о политике РОХ, откликнулись 54 (49,1%) хирурга, из которых 55,5% получили эти сведения из Интернета, главным образом на сайте РОХ, 20,4% — на кафедре хирургии во время последипломного обучения, 13% — из периодических печатных изданий, 3 (5,5%) — от своих заведующих отделениями, 1 (1,8%) — от главного хирурга региона, остальные 2 не обладали нужной информацией.
На вопрос, какие хирургические журналы Вам интересны и полезны в работе, ответили 78,2% всех опрошенных. Наиболее часто упоминаемым из специальных периодических изданий оказался журнал «Хирургия им. Н.И. Пирогова» — 47,7%, 29% респондентов отметили «Вестник хирургии им. И.И. Грекова», по 5,8% опрошенных выделяют для себя журналы «Анналы хирургии» и «Вестник хирургической гастроэнтерологии». Упоминания об иных хирургических периодических изданиях были единичными.
При попытке выяснить, каким информационным источникам по профессиональным вопросам чаще всего пользуются участники опроса, оказалось, что из 66 хирургов, ответивших на этот вопрос (60% всех участвовавших в исследовании), 36,3% используют сеть Интернет, 25,7% — монографическую литературу, 24,2% — хирургические журналы, 9% — материалы и резолюции научных форумов. Среди респондентов при ответе на этот вопрос никто не указал на использование национальных клинических рекомендаций.
Только 98 хирургов (89,1% всех опрошенных) решили ответить на вопрос: «У Вас есть потребность в профессиональном росте?». Положительный ответ дали 80,6% опрошенных, остальные респонденты (19,4%) признались, что не смогли для себя решить этот вопрос однозначно. Если суммировать последнюю цифру с количеством не выразивших свое мнение по этому вопросу, то окажется, что только 71,8% активно практикующих хирургов испытывают потребность в дальнейшем профессиональном росте. Интерпретировать эти данные однозначно сложно, однако общую картину красноречиво дополняют ответы на вопрос: «Выбрали бы Вы профессию хирурга, если бы выбор пришлось делать сейчас?». Согласно этим ответам, 21% хирургов указали, что такой выбор бы не сделали.
Таким образом, результаты популяционного исследования продемонстрировали, что только 60,9% хирургов знакомы с основными положениями № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11, а проблему соблюдения прав пациентов считают актуальной лишь 87,3% хирургов.
В настоящее время в соответствии с традициями российской хирургической школы необходимо сфокусировать внимание на вопросах формирования такого понятия, как «безопасность хирургических пациентов». На современном этапе развития хирургии уместно не только предложить интенсивный научный поиск в области развития технологий безопасности хирургических пациентов, но и выработать направления для скорейшей их реализации в практическом здравоохранении.