Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Барванян Г.М.

Коми республиканская больница, Сыктывкар

Хирургическая тактика при хроническом панкреатите, осложненном обструкцией желчных путей и двенадцатиперстной кишки

Авторы:

Барванян Г.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11): 33‑37

Просмотров: 313

Загрузок: 7

Как цитировать:

Барванян Г.М. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите, осложненном обструкцией желчных путей и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11):33‑37.
Barvanian GM. Surgical management of chronic pancreatitis complicated by biliary and duodenal obstruction. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(11):33‑37. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20161133-37

?>

Введение

Механическая желтуха и нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (ДПК) являются наиболее тяжелыми осложнениями хронического панкреатита (ХП) [1]. Обструктивные проявления обусловлены стенозированием просвета общего желчного протока и ДПК за счет продуктивного воспалительного процесса или сдавлением кистозным образованием. Стеноз внепеченочных желчных протоков при ХП развивается в 6—10%, нарушение проходимости ДПК — в 1—2% наблюдений [2, 3]. Для лечения больных с указанными осложнениями применяют дренирующие и резецирующие операции [4, 5]. Из резекционных методов выполняют операции с сохранением ДПК и панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) [6]. Единого мнения о целесообразности применения того или иного хирургического метода при ХП, осложненном механической желтухой и нарушением проходимости ДПК, до сих пор нет.

Цель работы — сравнительная оценка эффективности методов хирургического лечения при ХП, осложненном обструкцией желчных путей и ДПК, и обоснование выбора хирургического вмешательства.

Материал и методы

С 2004 по 2014 г. в хирургическом отделении Коми республиканской больницы Сыктывкара находились на лечении 78 пациентов с ХП, осложненным билиарной и дуоденальной обструкцией. Все больные поступили с клинической картиной билиарной гипертензии. У 7 больных имелись признаки нарушения дуоденального пассажа. Диагноз Х.П. ставили на основании данных до- и интраоперационного обследования, результатов биопсии и гистологического исследования операционного материала. Выделены две группы больных. В основной группе было 42 пациента, в группе сравнения — 36. В основной группе приняли следующую хирургическую тактику. При локализованном патологическом процессе (фиброзная или фиброзно-кистозная дегенерация) в пределах увеличенной головки поджелудочной железы (ПЖ) и операбельности больного выполняли резецирующие операции. Операбельными считали больных, у которых резекция объемного образования головки ПЖ технически была осуществима и которые могли перенести вмешательство. При больших кистозных образованиях головки ПЖ и невозможности произвести резецирующую операцию из-за распространенности патологического процесса выполняли дренирующие операции. Основной задачей дренирующей операции было устранение билиарной гипертензии и/или внутреннее дренирование кистозного образования. При наличии показаний производили комбинированные вмешательства с целью коррекции нарушенной проходимости ДПК и устранения панкреатической протоковой гипертензии. Декомпрессию протоковой системы ПЖ осуществляли при хирургически значимом расширении вирсунгова протока — свыше 8 мм. В группе сравнения выполняли преимущественно дренирующие операции. Для оценки корректности модели исследования проверен сравнительный анализ двух групп по количественным и качественным признакам. Далее проанализированы характер оперативных вмешательств, частота осложнений и летальных исходов. Изучены отдаленные результаты: повторные госпитализации, случаи изменения диагноза доброкачественного заболевания на рак ПЖ, вмешательства при повторных госпитализациях.

Для анализа статистической значимости различий между группами и признаков в группах с учетом числа объектов по каждому признаку нами были использованы непараметрические методы: тесты Манна—Уитни и c2 с поправкой Йетса, точный критерий Фишера (Ф). Статистически достоверными различия считали при уровне значимости р<0,05.

Результаты

Возраст больных основной группы составил от 32 до 78 лет (в среднем 49,5 года), группы сравнения — от 30 до 83 лет (в среднем 54,1) (U-критерий=885 при р=0,196). В основной группе было 11 женщин и 31 мужчина, в группе сравнения — 13 и 23 соответственно.

Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Различий по приведенным выше параметрам между группами не выявлено. В основной группе в категорию «псевдотуморозный панкреатит» включено 2 случая аутоиммунного панкреатита, подтвержденного гистологическим исследованием операционного материала.

Не оперированы в основной группе 3 больных. Один больной поступил в тяжелом состоянии с клинической картиной гнойного холангита и умер на 3-и сутки от профузного кровотечения из острой язвы ДПК. У 2 больных желтуха была ликвидирована с помощью консервативной терапии. Одному из них выполнена диагностическая лапароскопия, биопсия печени. Он находился под наблюдением с диагнозом аутоиммунного склерозирующего панкреатохолангита. В группе сравнения не оперированы также 3 больных. Им выполнены миниинвазивные чрескожные чреспеченочные вмешательства: стентирование (2) и наружновнутреннее дренирование. Двое больных выехали за пределы региона. Дальнейшее течение болезни у них проследить не удалось.

В основной группе оперированы 39 больных, в группе сравнения — 33. Интраоперационные данные, характер вмешательства и количество осложнений после операции представлены в табл. 2.

Таблица 2. Интраоперационные данные, характер вмешательства и количество осложнений Примечание. * — р<0,05.

В основной группе в 14 наблюдениях выполнили ПДР и в 4 — изолированную резекцию головки ПЖ. В 1 наблюдении операцию Бегера пришлось трансформировать в ПДР из-за нарушения кровоснабжения ДПК. Из особенностей билиарной декомпрессии при изолированной резекции головки ПЖ отметим следующие. У 2 больных (операция Фрея и бернский вариант операции Бегера) после удаления препарата обнаружен дефект стенки общего желчного протока. В обоих наблюдениях дефект расширен до 1 см, края обшиты викрилом. Наложен анастомоз общей полости в зоне резецированной головки и открывающегося в нее общего желчного протока с тощей кишкой. У третьего больного (операция Фрея) дополнительно на одной Ру-петле наложен холедохоеюноанастомоз и у четвертого (операция Бегера) выполнено дренирование общего желчного протока по Холстеду. В основной группе в дополнение к формированию билиодигестивного соустья произведены следующие вмешательства: панкреатоцистодуоденостомия (3), панкреатоцистоеюностомия (2), продольная панкреатоеюностомия (1), в том числе в 3 наблюдениях в комбинации с выключением ДПК. В 2 наблюдениях билиодигестивные соустья дополнены только выключением ДПК. Были применены следующие операции по выключению дуоденального пассажа: гастроеюностомия (2), подпривратниковое выключение ДПК — операция Земляного (2), резекция 2/3 желудка по Бильрот-II (1). Показанием к выключению ДПК из пассажа пищи было нарушение дуоденальной проходимости в 4 наблюдениях. Операция Земляного выполнена в одном наблюдении после продольной дуоденотомии (наложение панкреатоцистодуоденального соустья) для разгрузки швов и профилактики дуоденостаза вследствие возможного сужения просвета ДПК.

В группе сравнения билиодигестивные соустья дополнены: панкреатоцистодуоденостомией (3), продольной панкреатоеюностомией (3), панкреатоцистоеюностомией (2), наружным дренированием кисты (1), в 1 наблюдении с выключением ДПК. В 2 наблюдениях сформированы билиодигестивные соустья и выполнено выключение ДПК. В одном наблюдении билиодигестивное соустье дополнено торакоскопической спланхникотомией для купирования болевого синдрома. Дуоденальный пассаж был выключен путем выполнения гастроеюностомии (2) и антрум-резекции по Ру со стволовой ваготомией (1).

В основной группе отмечены следующие осложнения: внутрибрюшное кровотечение (4), абсцесс брюшной полости (3), гастростаз (2), несостоятельность билиодигестивного анастомоза (2), несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза (1), несостоятельность культи ДПК (1), гематома подпеченочного пространства (1) и асцит-перитонит (1). Осложнения в группе сравнения: деструктивный панкреатит, ферментативный перитонит (1), инфильтрат брюшной полости (1), желудочное кровотечение (1) и плеврит (1). В основной группе выполнено 7 повторных вмешательств, в группе сравнения — 1 (р=0,99). Летальных исходов после операции в обеих группах не было.

Отдаленные результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Отдаленные результаты Примечание. * — р<0,05; ** — случаи применения дренирующих операций, когда во время первичного вмешательства можно было выполнить ПДР.

В 10 наблюдениях диагноз ХП изменили на рак П.Ж. Шесть больных группы сравнения поступили с рецидивом желтухи (4) и дуоденальной обструкцией (2). Из них 4 пациента были повторно госпитализированы с «пропущенным» раком через 5, 16, 34 и 36 мес. Возраст пациентов с «пропущенным» раком составил от 45 до 58 лет. При первичном вмешательстве им были выполнены холедоходуоденостомия, холецистогастростомия с панкреатоцистоеюностомией, антрум-резекция со стволовой ваготомией и холецистогастростомия с продольной панкреатоеюностомией. Объемное образование головки ПЖ у всех было резектабельным во время первичной операции и у 2 пациентов — во время повторного вмешательства. Трем пациентам с «пропущенным» раком выполнены декомпрессивные паллиативные вмешательства и одному — ПДР с резекцией солитарного метастаза печени. Еще 2 больным группы сравнения были произведены паллиативные вмешательства по поводу рецидива желтухи и обструкции ДПК. В основной группе случаев «пропущенного» рака не было. Больные обеих групп умерли от прогрессирования опухоли: в основной группе через 4—12 мес и в группе сравнения через 3—12 мес после повторных вмешательств.

Повторно госпитализированы и оперированы ХП 4 больных, из них 3 из основной группы. Один больной основной группы после ПДР по поводу аутоиммунного панкреатита был госпитализирован 3 раза по поводу прогрессирования экстрапанкреатических аутоиммунных заболеваний — гепатита с исходом в цирроз и забрюшинного фиброза. Больной умер через 4 года после операции. Второй больной был госпитализирован через 7 лет после операции Фрея с клинической картиной медленно прогрессирующей тонкокишечной непроходимости. Во время операции обнаружено утолщение стенки и сужение просвета тонкой кишки на протяжении 70 см от межкишечного анастомоза. Третьему больному через 14 мес после ПДР выполнена лапаротомия по поводу прорыва панкреатогенного абсцесса хвоста ПЖ в брюшную полость. После первой операции пациент продолжал злоупотреблять алкоголем. Пациент группы сравнения госпитализирован через 9 мес после холецистодуоденостомии и оперирован по поводу обострения панкреатита, ферментативного перитонита. Двое больных с ХП умерли от причин, не связанных с заболеванием ПЖ и перенесенным вмешательством, через 9 мес после ПДР и через 34 мес после комбинированной дренирующей операции.

Обсуждение

Билиарная и/или дуоденальная обструкция — это тяжелые осложнения ХП, при которых необходимо хирургическое вмешательство [1]. Оптимальной в таких ситуациях является индивидуализированная хирургическая тактика в зависимости от особенностей проявлений ХП у конкретного пациента [7, 8]. Определенные коррективы в решение об объеме вмешательства вносят трудности дифференциальной диагностики ХП и рака П.Ж. Несмотря на современные диагностические возможности, не всегда можно исключить злокачественный процесс в измененной ткани ПЖ до операции и даже во время вмешательства [3, 9, 10]. Именно этим мы руководствовались при выборе метода хирургического лечения в основной группе, в которой в 18 (43,9%) наблюдениях применили резецирующие вмешательства, из них 14 ПДР.

Мы согласны с авторами, считающими нецелесообразным широкое применение изолированной резекции головки ПЖ при ХП, осложненном обструкцией общего желчного протока и ДПК [1, 11]. Есть сообщения о рецидивах желтухи после операции Фрея и Бегера, случаях генерализации недиагностированного рака после операции Фрея, необходимости выполнения ПДР при верификации диагноза сразу после операции Бегера [3, 12, 13]. При Х.П., осложненном грубыми анатомическими изменениями ПЖ, билиарной и дуоденальной обструкцией, патогенетически обоснованным вмешательством является ПДР [1, 14]. Еще одним условием возможности выполнения резецирующих операций является переносимость пациентом объемного вмешательства [7, 15]. По непереносимости ПДР обе группы статистически не различались (16,7% в основной и 33,3% в группе сравнения при р=0,15). В основной группе резецирующих операций было выполнено больше, чем в группе сравнения (46,2 и 12,1% при р=0,004). После операции в основной группе отмечено больше осложнений, чем в группе сравнения (38,5 и 12,1% при р=0,024), что обусловлено превалированием более сложных резецирующих вмешательств.

По повторным вмешательствам (релапаротомии, миниинвазивные вмешательства) статистически значимых различий между группами не получено: 7 (17,9%) в основной группе и 1 (3,1%) в группе сравнения при р=0,99. Несмотря на большее количество осложнений в ближайшем после операции периоде в основной группе, отдаленные результаты показали правильность предлагаемого подхода к выбору характера вмешательства.

Результаты по 4 наблюдениям «пропущенного» рака в группе сравнения убедительно свидетельствуют в пользу резецирующей операции в случае ее выполнимости. Как и другие авторы, мы считаем, что оставление при дренирующих операциях выраженных патологических изменений, локализующихся преимущественно в головке ПЖ, чревато реальной опасностью малигнизации [11], выбор при этом следует делать в пользу ПДР [16]. Четверым больным основной группы и двум больным группы сравнения с ложноотрицательными результатами биопсии во время первой операции можно было выполнить только дренирующие вмешательства. Точное представление о природе патологического процесса в ПЖ у этих больных кардинально не повлияло бы на выбранную хирургическую тактику.

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде в группе с преобладанием более сложных резецирующих операций количество осложнений значимо больше. Преимущества предпочтительного выбора резецирующих операций становятся очевидными при оценке отдаленных результатов. В группе с превалированием дренирующих операций отмечены случаи изменения диагноза хронического панкреатита на рак поджелудочной железы, который во время первичного вмешательства был радикально операбелен. При хроническом панкреатите, осложненном механической желтухой и нарушением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, патогенетически обоснованными являются резецирующие операции, которые позволяют устранить билиарную и дуоденальную обструкцию и точно определить природу заболевания. Дренирующие операции следует выполнять, если резектабельность ограничена распространенностью патологического процесса и/или пациент не может перенести более сложное резецирующее вмешательство.

e-mail: bgmee07@ yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail