Механическая желтуха и нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (ДПК) являются наиболее тяжелыми осложнениями хронического панкреатита (ХП) [1]. Обструктивные проявления обусловлены стенозированием просвета общего желчного протока и ДПК за счет продуктивного воспалительного процесса или сдавлением кистозным образованием. Стеноз внепеченочных желчных протоков при ХП развивается в 6—10%, нарушение проходимости ДПК — в 1—2% наблюдений [2, 3]. Для лечения больных с указанными осложнениями применяют дренирующие и резецирующие операции [4, 5]. Из резекционных методов выполняют операции с сохранением ДПК и панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) [6]. Единого мнения о целесообразности применения того или иного хирургического метода при ХП, осложненном механической желтухой и нарушением проходимости ДПК, до сих пор нет.

Цель работы — сравнительная оценка эффективности методов хирургического лечения при ХП, осложненном обструкцией желчных путей и ДПК, и обоснование выбора хирургического вмешательства.

С 2004 по 2014 г. в хирургическом отделении Коми республиканской больницы Сыктывкара находились на лечении 78 пациентов с ХП, осложненным билиарной и дуоденальной обструкцией. Все больные поступили с клинической картиной билиарной гипертензии. У 7 больных имелись признаки нарушения дуоденального пассажа. Диагноз Х.П. ставили на основании данных до- и интраоперационного обследования, результатов биопсии и гистологического исследования операционного материала. Выделены две группы больных. В основной группе было 42 пациента, в группе сравнения — 36. В основной группе приняли следующую хирургическую тактику. При локализованном патологическом процессе (фиброзная или фиброзно-кистозная дегенерация) в пределах увеличенной головки поджелудочной железы (ПЖ) и операбельности больного выполняли резецирующие операции. Операбельными считали больных, у которых резекция объемного образования головки ПЖ технически была осуществима и которые могли перенести вмешательство. При больших кистозных образованиях головки ПЖ и невозможности произвести резецирующую операцию из-за распространенности патологического процесса выполняли дренирующие операции. Основной задачей дренирующей операции было устранение билиарной гипертензии и/или внутреннее дренирование кистозного образования. При наличии показаний производили комбинированные вмешательства с целью коррекции нарушенной проходимости ДПК и устранения панкреатической протоковой гипертензии. Декомпрессию протоковой системы ПЖ осуществляли при хирургически значимом расширении вирсунгова протока — свыше 8 мм. В группе сравнения выполняли преимущественно дренирующие операции. Для оценки корректности модели исследования проверен сравнительный анализ двух групп по количественным и качественным признакам. Далее проанализированы характер оперативных вмешательств, частота осложнений и летальных исходов. Изучены отдаленные результаты: повторные госпитализации, случаи изменения диагноза доброкачественного заболевания на рак ПЖ, вмешательства при повторных госпитализациях.

Для анализа статистической значимости различий между группами и признаков в группах с учетом числа объектов по каждому признаку нами были использованы непараметрические методы: тесты Манна—Уитни и c² с поправкой Йетса, точный критерий Фишера (Ф). Статистически достоверными различия считали при уровне значимости р<0,05.

Возраст больных основной группы составил от 32 до 78 лет (в среднем 49,5 года), группы сравнения — от 30 до 83 лет (в среднем 54,1) (U-критерий=885 при р=0,196). В основной группе было 11 женщин и 31 мужчина, в группе сравнения — 13 и 23 соответственно.

Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Различий по приведенным выше параметрам между группами не выявлено. В основной группе в категорию «псевдотуморозный панкреатит» включено 2 случая аутоиммунного панкреатита, подтвержденного гистологическим исследованием операционного материала.

Не оперированы в основной группе 3 больных. Один больной поступил в тяжелом состоянии с клинической картиной гнойного холангита и умер на 3-и сутки от профузного кровотечения из острой язвы ДПК. У 2 больных желтуха была ликвидирована с помощью консервативной терапии. Одному из них выполнена диагностическая лапароскопия, биопсия печени. Он находился под наблюдением с диагнозом аутоиммунного склерозирующего панкреатохолангита. В группе сравнения не оперированы также 3 больных. Им выполнены миниинвазивные чрескожные чреспеченочные вмешательства: стентирование (2) и наружновнутреннее дренирование. Двое больных выехали за пределы региона. Дальнейшее течение болезни у них проследить не удалось.

В основной группе оперированы 39 больных, в группе сравнения — 33. Интраоперационные данные, характер вмешательства и количество осложнений после операции представлены в табл. 2.

В основной группе в 14 наблюдениях выполнили ПДР и в 4 — изолированную резекцию головки ПЖ. В 1 наблюдении операцию Бегера пришлось трансформировать в ПДР из-за нарушения кровоснабжения ДПК. Из особенностей билиарной декомпрессии при изолированной резекции головки ПЖ отметим следующие. У 2 больных (операция Фрея и бернский вариант операции Бегера) после удаления препарата обнаружен дефект стенки общего желчного протока. В обоих наблюдениях дефект расширен до 1 см, края обшиты викрилом. Наложен анастомоз общей полости в зоне резецированной головки и открывающегося в нее общего желчного протока с тощей кишкой. У третьего больного (операция Фрея) дополнительно на одной Ру-петле наложен холедохоеюноанастомоз и у четвертого (операция Бегера) выполнено дренирование общего желчного протока по Холстеду. В основной группе в дополнение к формированию билиодигестивного соустья произведены следующие вмешательства: панкреатоцистодуоденостомия (3), панкреатоцистоеюностомия (2), продольная панкреатоеюностомия (1), в том числе в 3 наблюдениях в комбинации с выключением ДПК. В 2 наблюдениях билиодигестивные соустья дополнены только выключением ДПК. Были применены следующие операции по выключению дуоденального пассажа: гастроеюностомия (2), подпривратниковое выключение ДПК — операция Земляного (2), резекция 2/3 желудка по Бильрот-II (1). Показанием к выключению ДПК из пассажа пищи было нарушение дуоденальной проходимости в 4 наблюдениях. Операция Земляного выполнена в одном наблюдении после продольной дуоденотомии (наложение панкреатоцистодуоденального соустья) для разгрузки швов и профилактики дуоденостаза вследствие возможного сужения просвета ДПК.

В группе сравнения билиодигестивные соустья дополнены: панкреатоцистодуоденостомией (3), продольной панкреатоеюностомией (3), панкреатоцистоеюностомией (2), наружным дренированием кисты (1), в 1 наблюдении с выключением ДПК. В 2 наблюдениях сформированы билиодигестивные соустья и выполнено выключение ДПК. В одном наблюдении билиодигестивное соустье дополнено торакоскопической спланхникотомией для купирования болевого синдрома. Дуоденальный пассаж был выключен путем выполнения гастроеюностомии (2) и антрум-резекции по Ру со стволовой ваготомией (1).

В основной группе отмечены следующие осложнения: внутрибрюшное кровотечение (4), абсцесс брюшной полости (3), гастростаз (2), несостоятельность билиодигестивного анастомоза (2), несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза (1), несостоятельность культи ДПК (1), гематома подпеченочного пространства (1) и асцит-перитонит (1). Осложнения в группе сравнения: деструктивный панкреатит, ферментативный перитонит (1), инфильтрат брюшной полости (1), желудочное кровотечение (1) и плеврит (1). В основной группе выполнено 7 повторных вмешательств, в группе сравнения — 1 (р=0,99). Летальных исходов после операции в обеих группах не было.

Отдаленные результаты представлены в табл. 3.

В 10 наблюдениях диагноз ХП изменили на рак П.Ж. Шесть больных группы сравнения поступили с рецидивом желтухи (4) и дуоденальной обструкцией (2). Из них 4 пациента были повторно госпитализированы с «пропущенным» раком через 5, 16, 34 и 36 мес. Возраст пациентов с «пропущенным» раком составил от 45 до 58 лет. При первичном вмешательстве им были выполнены холедоходуоденостомия, холецистогастростомия с панкреатоцистоеюностомией, антрум-резекция со стволовой ваготомией и холецистогастростомия с продольной панкреатоеюностомией. Объемное образование головки ПЖ у всех было резектабельным во время первичной операции и у 2 пациентов — во время повторного вмешательства. Трем пациентам с «пропущенным» раком выполнены декомпрессивные паллиативные вмешательства и одному — ПДР с резекцией солитарного метастаза печени. Еще 2 больным группы сравнения были произведены паллиативные вмешательства по поводу рецидива желтухи и обструкции ДПК. В основной группе случаев «пропущенного» рака не было. Больные обеих групп умерли от прогрессирования опухоли: в основной группе через 4—12 мес и в группе сравнения через 3—12 мес после повторных вмешательств.

Повторно госпитализированы и оперированы ХП 4 больных, из них 3 из основной группы. Один больной основной группы после ПДР по поводу аутоиммунного панкреатита был госпитализирован 3 раза по поводу прогрессирования экстрапанкреатических аутоиммунных заболеваний — гепатита с исходом в цирроз и забрюшинного фиброза. Больной умер через 4 года после операции. Второй больной был госпитализирован через 7 лет после операции Фрея с клинической картиной медленно прогрессирующей тонкокишечной непроходимости. Во время операции обнаружено утолщение стенки и сужение просвета тонкой кишки на протяжении 70 см от межкишечного анастомоза. Третьему больному через 14 мес после ПДР выполнена лапаротомия по поводу прорыва панкреатогенного абсцесса хвоста ПЖ в брюшную полость. После первой операции пациент продолжал злоупотреблять алкоголем. Пациент группы сравнения госпитализирован через 9 мес после холецистодуоденостомии и оперирован по поводу обострения панкреатита, ферментативного перитонита. Двое больных с ХП умерли от причин, не связанных с заболеванием ПЖ и перенесенным вмешательством, через 9 мес после ПДР и через 34 мес после комбинированной дренирующей операции.

Билиарная и/или дуоденальная обструкция — это тяжелые осложнения ХП, при которых необходимо хирургическое вмешательство [1]. Оптимальной в таких ситуациях является индивидуализированная хирургическая тактика в зависимости от особенностей проявлений ХП у конкретного пациента [7, 8]. Определенные коррективы в решение об объеме вмешательства вносят трудности дифференциальной диагностики ХП и рака П.Ж. Несмотря на современные диагностические возможности, не всегда можно исключить злокачественный процесс в измененной ткани ПЖ до операции и даже во время вмешательства [3, 9, 10]. Именно этим мы руководствовались при выборе метода хирургического лечения в основной группе, в которой в 18 (43,9%) наблюдениях применили резецирующие вмешательства, из них 14 ПДР.

Мы согласны с авторами, считающими нецелесообразным широкое применение изолированной резекции головки ПЖ при ХП, осложненном обструкцией общего желчного протока и ДПК [1, 11]. Есть сообщения о рецидивах желтухи после операции Фрея и Бегера, случаях генерализации недиагностированного рака после операции Фрея, необходимости выполнения ПДР при верификации диагноза сразу после операции Бегера [3, 12, 13]. При Х.П., осложненном грубыми анатомическими изменениями ПЖ, билиарной и дуоденальной обструкцией, патогенетически обоснованным вмешательством является ПДР [1, 14]. Еще одним условием возможности выполнения резецирующих операций является переносимость пациентом объемного вмешательства [7, 15]. По непереносимости ПДР обе группы статистически не различались (16,7% в основной и 33,3% в группе сравнения при р=0,15). В основной группе резецирующих операций было выполнено больше, чем в группе сравнения (46,2 и 12,1% при р=0,004). После операции в основной группе отмечено больше осложнений, чем в группе сравнения (38,5 и 12,1% при р=0,024), что обусловлено превалированием более сложных резецирующих вмешательств.

По повторным вмешательствам (релапаротомии, миниинвазивные вмешательства) статистически значимых различий между группами не получено: 7 (17,9%) в основной группе и 1 (3,1%) в группе сравнения при р=0,99. Несмотря на большее количество осложнений в ближайшем после операции периоде в основной группе, отдаленные результаты показали правильность предлагаемого подхода к выбору характера вмешательства.

Результаты по 4 наблюдениям «пропущенного» рака в группе сравнения убедительно свидетельствуют в пользу резецирующей операции в случае ее выполнимости. Как и другие авторы, мы считаем, что оставление при дренирующих операциях выраженных патологических изменений, локализующихся преимущественно в головке ПЖ, чревато реальной опасностью малигнизации [11], выбор при этом следует делать в пользу ПДР [16]. Четверым больным основной группы и двум больным группы сравнения с ложноотрицательными результатами биопсии во время первой операции можно было выполнить только дренирующие вмешательства. Точное представление о природе патологического процесса в ПЖ у этих больных кардинально не повлияло бы на выбранную хирургическую тактику.

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде в группе с преобладанием более сложных резецирующих операций количество осложнений значимо больше. Преимущества предпочтительного выбора резецирующих операций становятся очевидными при оценке отдаленных результатов. В группе с превалированием дренирующих операций отмечены случаи изменения диагноза хронического панкреатита на рак поджелудочной железы, который во время первичного вмешательства был радикально операбелен. При хроническом панкреатите, осложненном механической желтухой и нарушением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, патогенетически обоснованными являются резецирующие операции, которые позволяют устранить билиарную и дуоденальную обструкцию и точно определить природу заболевания. Дренирующие операции следует выполнять, если резектабельность ограничена распространенностью патологического процесса и/или пациент не может перенести более сложное резецирующее вмешательство.