Барванян Г.М.

Коми республиканская больница, Сыктывкар

Хирургическая тактика при хроническом панкреатите, осложненном обструкцией желчных путей и двенадцатиперстной кишки

Авторы:

Барванян Г.М.

Подробнее об авторах

Прочитано: 965 раз


Как цитировать:

Барванян Г.М. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите, осложненном обструкцией желчных путей и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11):33‑37.
Barvanian GM. Surgical management of chronic pancreatitis complicated by biliary and duodenal obstruction. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2016;(11):33‑37. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia20161133-37

Рекомендуем статьи по данной теме:
Вли­яние бе­зо­пи­ат­но­го обез­бо­ли­ва­ния на ин­тен­сив­ность бо­ли и удов­лет­во­рен­ность па­ци­ен­тов пос­ле опе­ра­ции. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12):74-80
Кли­ни­чес­кий слу­чай хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния па­ци­ен­та с пол­ным ана­то­ми­чес­ким раз­ры­вом под­же­лу­доч­ной же­ле­зы 4-й сте­пе­ни по AAST. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(3):164-168
Ме­то­ды ак­тив­но­го дре­ни­ро­ва­ния вер­хне­че­люс­тной па­зу­хи. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(3):57-63
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние по­чеч­нок­ле­точ­но­го ра­ка с на­ли­чи­ем тром­бо­за ниж­ней по­лой ве­ны опу­хо­ле­вой эти­оло­гии. Фле­бо­ло­гия. 2024;(3):207-213
Эк­спе­ри­мен­таль­ная хи­рур­гия в ву­зе: тра­ди­ции, ин­но­ва­ции, пер­спек­ти­вы. Опе­ра­тив­ная хи­рур­гия и кли­ни­чес­кая ана­то­мия (Пи­ро­гов­ский на­уч­ный жур­нал). 2024;(3):22-27
Ле­че­ние ос­теоар­три­та ко­лен­но­го сус­та­ва ауто­ло­гич­ной стро­маль­но-вас­ку­ляр­ной фрак­ци­ей жи­ро­вой тка­ни: об­зор за­ру­беж­ной ли­те­ра­ту­ры. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(4):27-37
Кон­сер­ва­тив­ное ле­че­ние при авас­ку­ляр­ном нек­ро­зе го­лов­ки бед­рен­ной кос­ти: сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(4):52-67
Вли­яние сер­деч­но-со­су­дис­тых ос­лож­не­ний на 30-днев­ную ле­таль­ность пос­ле об­шир­ной аб­до­ми­наль­ной опе­ра­ции: ре­ги­ональ­ное мно­го­цен­тро­вое ис­сле­до­ва­ние. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2025;(1):69-75
При­ме­не­ние ма­те­ри­алов на ос­но­ве бак­те­ри­аль­ной цел­лю­ло­зы в ме­ди­ци­не. Ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии. Оцен­ка и вы­бор. 2025;(1):84-91
Сов­ре­мен­ные ме­то­ды ди­аг­нос­ти­ки и эн­дос­ко­пи­чес­ко­го ле­че­ния при ди­вер­ти­ку­ле Цен­ке­ра. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2025;(3):36-43

Введение

Механическая желтуха и нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (ДПК) являются наиболее тяжелыми осложнениями хронического панкреатита (ХП) [1]. Обструктивные проявления обусловлены стенозированием просвета общего желчного протока и ДПК за счет продуктивного воспалительного процесса или сдавлением кистозным образованием. Стеноз внепеченочных желчных протоков при ХП развивается в 6—10%, нарушение проходимости ДПК — в 1—2% наблюдений [2, 3]. Для лечения больных с указанными осложнениями применяют дренирующие и резецирующие операции [4, 5]. Из резекционных методов выполняют операции с сохранением ДПК и панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) [6]. Единого мнения о целесообразности применения того или иного хирургического метода при ХП, осложненном механической желтухой и нарушением проходимости ДПК, до сих пор нет.

Цель работы — сравнительная оценка эффективности методов хирургического лечения при ХП, осложненном обструкцией желчных путей и ДПК, и обоснование выбора хирургического вмешательства.

Материал и методы

С 2004 по 2014 г. в хирургическом отделении Коми республиканской больницы Сыктывкара находились на лечении 78 пациентов с ХП, осложненным билиарной и дуоденальной обструкцией. Все больные поступили с клинической картиной билиарной гипертензии. У 7 больных имелись признаки нарушения дуоденального пассажа. Диагноз Х.П. ставили на основании данных до- и интраоперационного обследования, результатов биопсии и гистологического исследования операционного материала. Выделены две группы больных. В основной группе было 42 пациента, в группе сравнения — 36. В основной группе приняли следующую хирургическую тактику. При локализованном патологическом процессе (фиброзная или фиброзно-кистозная дегенерация) в пределах увеличенной головки поджелудочной железы (ПЖ) и операбельности больного выполняли резецирующие операции. Операбельными считали больных, у которых резекция объемного образования головки ПЖ технически была осуществима и которые могли перенести вмешательство. При больших кистозных образованиях головки ПЖ и невозможности произвести резецирующую операцию из-за распространенности патологического процесса выполняли дренирующие операции. Основной задачей дренирующей операции было устранение билиарной гипертензии и/или внутреннее дренирование кистозного образования. При наличии показаний производили комбинированные вмешательства с целью коррекции нарушенной проходимости ДПК и устранения панкреатической протоковой гипертензии. Декомпрессию протоковой системы ПЖ осуществляли при хирургически значимом расширении вирсунгова протока — свыше 8 мм. В группе сравнения выполняли преимущественно дренирующие операции. Для оценки корректности модели исследования проверен сравнительный анализ двух групп по количественным и качественным признакам. Далее проанализированы характер оперативных вмешательств, частота осложнений и летальных исходов. Изучены отдаленные результаты: повторные госпитализации, случаи изменения диагноза доброкачественного заболевания на рак ПЖ, вмешательства при повторных госпитализациях.

Для анализа статистической значимости различий между группами и признаков в группах с учетом числа объектов по каждому признаку нами были использованы непараметрические методы: тесты Манна—Уитни и c2 с поправкой Йетса, точный критерий Фишера (Ф). Статистически достоверными различия считали при уровне значимости р<0,05.

Результаты

Возраст больных основной группы составил от 32 до 78 лет (в среднем 49,5 года), группы сравнения — от 30 до 83 лет (в среднем 54,1) (U-критерий=885 при р=0,196). В основной группе было 11 женщин и 31 мужчина, в группе сравнения — 13 и 23 соответственно.

Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Различий по приведенным выше параметрам между группами не выявлено. В основной группе в категорию «псевдотуморозный панкреатит» включено 2 случая аутоиммунного панкреатита, подтвержденного гистологическим исследованием операционного материала.

Не оперированы в основной группе 3 больных. Один больной поступил в тяжелом состоянии с клинической картиной гнойного холангита и умер на 3-и сутки от профузного кровотечения из острой язвы ДПК. У 2 больных желтуха была ликвидирована с помощью консервативной терапии. Одному из них выполнена диагностическая лапароскопия, биопсия печени. Он находился под наблюдением с диагнозом аутоиммунного склерозирующего панкреатохолангита. В группе сравнения не оперированы также 3 больных. Им выполнены миниинвазивные чрескожные чреспеченочные вмешательства: стентирование (2) и наружновнутреннее дренирование. Двое больных выехали за пределы региона. Дальнейшее течение болезни у них проследить не удалось.

В основной группе оперированы 39 больных, в группе сравнения — 33. Интраоперационные данные, характер вмешательства и количество осложнений после операции представлены в табл. 2.

Таблица 2. Интраоперационные данные, характер вмешательства и количество осложнений Примечание. * — р<0,05.

В основной группе в 14 наблюдениях выполнили ПДР и в 4 — изолированную резекцию головки ПЖ. В 1 наблюдении операцию Бегера пришлось трансформировать в ПДР из-за нарушения кровоснабжения ДПК. Из особенностей билиарной декомпрессии при изолированной резекции головки ПЖ отметим следующие. У 2 больных (операция Фрея и бернский вариант операции Бегера) после удаления препарата обнаружен дефект стенки общего желчного протока. В обоих наблюдениях дефект расширен до 1 см, края обшиты викрилом. Наложен анастомоз общей полости в зоне резецированной головки и открывающегося в нее общего желчного протока с тощей кишкой. У третьего больного (операция Фрея) дополнительно на одной Ру-петле наложен холедохоеюноанастомоз и у четвертого (операция Бегера) выполнено дренирование общего желчного протока по Холстеду. В основной группе в дополнение к формированию билиодигестивного соустья произведены следующие вмешательства: панкреатоцистодуоденостомия (3), панкреатоцистоеюностомия (2), продольная панкреатоеюностомия (1), в том числе в 3 наблюдениях в комбинации с выключением ДПК. В 2 наблюдениях билиодигестивные соустья дополнены только выключением ДПК. Были применены следующие операции по выключению дуоденального пассажа: гастроеюностомия (2), подпривратниковое выключение ДПК — операция Земляного (2), резекция 2/3 желудка по Бильрот-II (1). Показанием к выключению ДПК из пассажа пищи было нарушение дуоденальной проходимости в 4 наблюдениях. Операция Земляного выполнена в одном наблюдении после продольной дуоденотомии (наложение панкреатоцистодуоденального соустья) для разгрузки швов и профилактики дуоденостаза вследствие возможного сужения просвета ДПК.

В группе сравнения билиодигестивные соустья дополнены: панкреатоцистодуоденостомией (3), продольной панкреатоеюностомией (3), панкреатоцистоеюностомией (2), наружным дренированием кисты (1), в 1 наблюдении с выключением ДПК. В 2 наблюдениях сформированы билиодигестивные соустья и выполнено выключение ДПК. В одном наблюдении билиодигестивное соустье дополнено торакоскопической спланхникотомией для купирования болевого синдрома. Дуоденальный пассаж был выключен путем выполнения гастроеюностомии (2) и антрум-резекции по Ру со стволовой ваготомией (1).

В основной группе отмечены следующие осложнения: внутрибрюшное кровотечение (4), абсцесс брюшной полости (3), гастростаз (2), несостоятельность билиодигестивного анастомоза (2), несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза (1), несостоятельность культи ДПК (1), гематома подпеченочного пространства (1) и асцит-перитонит (1). Осложнения в группе сравнения: деструктивный панкреатит, ферментативный перитонит (1), инфильтрат брюшной полости (1), желудочное кровотечение (1) и плеврит (1). В основной группе выполнено 7 повторных вмешательств, в группе сравнения — 1 (р=0,99). Летальных исходов после операции в обеих группах не было.

Отдаленные результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Отдаленные результаты Примечание. * — р<0,05; ** — случаи применения дренирующих операций, когда во время первичного вмешательства можно было выполнить ПДР.

В 10 наблюдениях диагноз ХП изменили на рак П.Ж. Шесть больных группы сравнения поступили с рецидивом желтухи (4) и дуоденальной обструкцией (2). Из них 4 пациента были повторно госпитализированы с «пропущенным» раком через 5, 16, 34 и 36 мес. Возраст пациентов с «пропущенным» раком составил от 45 до 58 лет. При первичном вмешательстве им были выполнены холедоходуоденостомия, холецистогастростомия с панкреатоцистоеюностомией, антрум-резекция со стволовой ваготомией и холецистогастростомия с продольной панкреатоеюностомией. Объемное образование головки ПЖ у всех было резектабельным во время первичной операции и у 2 пациентов — во время повторного вмешательства. Трем пациентам с «пропущенным» раком выполнены декомпрессивные паллиативные вмешательства и одному — ПДР с резекцией солитарного метастаза печени. Еще 2 больным группы сравнения были произведены паллиативные вмешательства по поводу рецидива желтухи и обструкции ДПК. В основной группе случаев «пропущенного» рака не было. Больные обеих групп умерли от прогрессирования опухоли: в основной группе через 4—12 мес и в группе сравнения через 3—12 мес после повторных вмешательств.

Повторно госпитализированы и оперированы ХП 4 больных, из них 3 из основной группы. Один больной основной группы после ПДР по поводу аутоиммунного панкреатита был госпитализирован 3 раза по поводу прогрессирования экстрапанкреатических аутоиммунных заболеваний — гепатита с исходом в цирроз и забрюшинного фиброза. Больной умер через 4 года после операции. Второй больной был госпитализирован через 7 лет после операции Фрея с клинической картиной медленно прогрессирующей тонкокишечной непроходимости. Во время операции обнаружено утолщение стенки и сужение просвета тонкой кишки на протяжении 70 см от межкишечного анастомоза. Третьему больному через 14 мес после ПДР выполнена лапаротомия по поводу прорыва панкреатогенного абсцесса хвоста ПЖ в брюшную полость. После первой операции пациент продолжал злоупотреблять алкоголем. Пациент группы сравнения госпитализирован через 9 мес после холецистодуоденостомии и оперирован по поводу обострения панкреатита, ферментативного перитонита. Двое больных с ХП умерли от причин, не связанных с заболеванием ПЖ и перенесенным вмешательством, через 9 мес после ПДР и через 34 мес после комбинированной дренирующей операции.

Обсуждение

Билиарная и/или дуоденальная обструкция — это тяжелые осложнения ХП, при которых необходимо хирургическое вмешательство [1]. Оптимальной в таких ситуациях является индивидуализированная хирургическая тактика в зависимости от особенностей проявлений ХП у конкретного пациента [7, 8]. Определенные коррективы в решение об объеме вмешательства вносят трудности дифференциальной диагностики ХП и рака П.Ж. Несмотря на современные диагностические возможности, не всегда можно исключить злокачественный процесс в измененной ткани ПЖ до операции и даже во время вмешательства [3, 9, 10]. Именно этим мы руководствовались при выборе метода хирургического лечения в основной группе, в которой в 18 (43,9%) наблюдениях применили резецирующие вмешательства, из них 14 ПДР.

Мы согласны с авторами, считающими нецелесообразным широкое применение изолированной резекции головки ПЖ при ХП, осложненном обструкцией общего желчного протока и ДПК [1, 11]. Есть сообщения о рецидивах желтухи после операции Фрея и Бегера, случаях генерализации недиагностированного рака после операции Фрея, необходимости выполнения ПДР при верификации диагноза сразу после операции Бегера [3, 12, 13]. При Х.П., осложненном грубыми анатомическими изменениями ПЖ, билиарной и дуоденальной обструкцией, патогенетически обоснованным вмешательством является ПДР [1, 14]. Еще одним условием возможности выполнения резецирующих операций является переносимость пациентом объемного вмешательства [7, 15]. По непереносимости ПДР обе группы статистически не различались (16,7% в основной и 33,3% в группе сравнения при р=0,15). В основной группе резецирующих операций было выполнено больше, чем в группе сравнения (46,2 и 12,1% при р=0,004). После операции в основной группе отмечено больше осложнений, чем в группе сравнения (38,5 и 12,1% при р=0,024), что обусловлено превалированием более сложных резецирующих вмешательств.

По повторным вмешательствам (релапаротомии, миниинвазивные вмешательства) статистически значимых различий между группами не получено: 7 (17,9%) в основной группе и 1 (3,1%) в группе сравнения при р=0,99. Несмотря на большее количество осложнений в ближайшем после операции периоде в основной группе, отдаленные результаты показали правильность предлагаемого подхода к выбору характера вмешательства.

Результаты по 4 наблюдениям «пропущенного» рака в группе сравнения убедительно свидетельствуют в пользу резецирующей операции в случае ее выполнимости. Как и другие авторы, мы считаем, что оставление при дренирующих операциях выраженных патологических изменений, локализующихся преимущественно в головке ПЖ, чревато реальной опасностью малигнизации [11], выбор при этом следует делать в пользу ПДР [16]. Четверым больным основной группы и двум больным группы сравнения с ложноотрицательными результатами биопсии во время первой операции можно было выполнить только дренирующие вмешательства. Точное представление о природе патологического процесса в ПЖ у этих больных кардинально не повлияло бы на выбранную хирургическую тактику.

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде в группе с преобладанием более сложных резецирующих операций количество осложнений значимо больше. Преимущества предпочтительного выбора резецирующих операций становятся очевидными при оценке отдаленных результатов. В группе с превалированием дренирующих операций отмечены случаи изменения диагноза хронического панкреатита на рак поджелудочной железы, который во время первичного вмешательства был радикально операбелен. При хроническом панкреатите, осложненном механической желтухой и нарушением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, патогенетически обоснованными являются резецирующие операции, которые позволяют устранить билиарную и дуоденальную обструкцию и точно определить природу заболевания. Дренирующие операции следует выполнять, если резектабельность ограничена распространенностью патологического процесса и/или пациент не может перенести более сложное резецирующее вмешательство.

e-mail: bgmee07@ yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.