Кривая обучения является математическим выражением повторяющихся событий, отражающим тот факт, что при повторении одних и тех же действий время, затрачиваемое на единицу труда, уменьшается с некоторой закономерной скоростью. Применительно к медицине, а именно к области хирургической практики, кривые обучения обозначают, что время, необходимое для выполнения различных манипуляций на органах человеческого тела, уменьшается по мере накопления опыта. Опыт создания кривых обучения различным новым, чаще всего эндохирургическим, операциям в педиатрической популяции пациентов весьма распространен в странах Европы и в США [1-10].

В Российской Федерации до настоящего времени не предпринимались попытки построения графиков обучаемости различным хирургическим вмешательствам в зависимости от их количества. В этой работе обобщается опыт, полученный в процессе выполнения минимально инвазивных операций в самой младшей возрастной группе больных - новорожденных и детей грудного возраста. В качестве примера были взяты сложные хирургические операции из групп торакоскопии и лапароскопии, которые мы производили в достаточном количестве на протяжении как минимум последних 5 лет с использованием специальных эндоскопических навыков - экстракорпорального вязания узлов. Такими операциями стали торакоскопическая реконструкция атрезии пищевода и лапароскопическая эзофагогастрофундопликация Нис­­сена.

Проведен анализ длительности двух видов эндохирургических операций в зависимости от их количества - формирования анастомоза пищевода и фундопликации Ниссена, выполнявшихся в Центре хирургии новорожденных ОГАУЗ ГИМДКБ Иркутска с 2005 г. пациентам с атрезией пищевода и с 2007 г. больным с гастроэзофагеальным рефлюксом.

В период между январем 2002 г. и декабрем 2012 г. в общей сложности оперированы 73 пациента с атрезией пищевода, из которых 31, начиная с 2005 г., пищеводное соустье формировали с использованием торакоскопии.

Техника наложения эндоскопического пищеводного анастомоза заключалась в последовательном и строгом выполнении нескольких этапов. Размещение ребенка на операционном столе в три четверти внутренней ротации тела. Особенно важно позволить правому легкому под воздействием сил гравитации сместиться кпереди. Такое расположение больного помогает хирургу манипулировать позади легкого и не приводит к повреждению его паренхимы. Применялась бипульмональная искусственная вентиляция легких. В правую плевральную полость устанавливали один оптический (4 мм) и два инструментальных (3,5 мм) торакопорта. Удачное V-образное по отношению к лопатке позиционирование торакопортов создает прекрасную визуализацию операционного поля и стратегический простор для наложения анастомоза. Использовали мягкий карботоракс (поток 0,5 л/мин, давление 4-5 мм рт.ст.). Для поддержания эффективной оксигенации (SpO2 не менее 90%) и парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе не более

60 мм рт.ст. важно постоянное взаимодействие между хирургом и анестезиологом, смысл которого заключается в регуляции баланса параметров газов - ингалируемого в трахею кислорода и инсуффлируемого в гемиторакс углекислого газа. Следующий важный этап - диссекция и лигирование трахеопищеводной фистулы в области мембранозной стенки трахеи. Прошивание и перевязку свища выполняли нерассасывающейся полипропиленовой нитью. Следующий шаг - диссекция проксимального сегмента пищевода - делали, соблюдая осторожность при разделении пищеводно-трахеального пространства. Мобилизацию сегментов продолжали до тех пор, пока не достигали апроксимации сегментов пищеводной трубки. Затем накладывали первый стабилизирующий шов задней стенки пищевода. Анастомоз конструировали отдельными монофиламентными рассасывающимися швами (PDSII 5/0) впереди непарной вены. Первоначально создавали заднюю стенку анастомоза. Затем через нос вводили зонд Fr8, который проводили за линию анастомоза в желудок. Это облегчало формирование передней стенки анастомоза пищевода. В заднее средостение в непосредственной близости от анастомоза устанавливали дренажную трубку Fr8.

В другой группе было 108 больных с гастроэзофагеальным рефлюксом, из которых 61 в период с января 2007 г. выполнили лапароскопическую фундопликацию Ниссена.

Техника лапароскопической фундопликации Ниссена. В область пупка, используя открытый способ, устанавливали оптический троакар (4 мм) и производили наполнение брюшной полости углекислым газом под давлением 8-10 мм рт.ст. Затем через параумбиликальную канюлю вводили 30° телескоп диаметром 3,9 мм "(Karl Storz GmbH", Tuetlingen, Germany). Справа и слева в эпигастральной области устанавливали два основных (3 мм) инструментальных лапаропорта для диссекции и наложения швов. Следующую канюлю размещали в субксифоидальной области, она служила для введения обычного

(3 мм) зонда-аспиратора, одновременно являвшегося ретрактором печени. Затем наступал этап диссекции тканей в области кардиоэзофагеального перехода. В начале исследования применяли стандартную технологию операции Ниссена с циркулярным выделением и широкой мобилизацией пищевода, пересечением коротких желудочных сосудов, а также обязательным во всех наблюдениях ушиванием ножек диафрагмы. С 2010 г. мы используем минимальное выделение пищевода и желудка, заключающееся в формировании только ретроэзофагеального тоннеля и проведении через него задней стенки желудка без пересечения френоэзофагеальной мембраны, селезеночно-диафрагмальной связки и коротких желудочных сосудов. Подобное изменившееся с годами отношение к мобилизации структур желудочно-пищеводного перехода с использованием: no-touch-техники предохранения связок, фиксирующих пищевод и желудок без соприкосновения с органами, определяется с новыми взглядами на природу рефлюкса. Сохранение собственного связочного аппарата пищевода и желудка является основным фактором, препятствующим рецидиву и выскальзыванию фундопликационной манжеты в грудную клетку.

Проведено статистическое сравнение групп пациентов. Проанализированы показатели, демонстрирующие продолжительность хирургических вмешательств, а именно средняя длительность операции по мере накопления опыта, средняя длительность операций в течение календарного года, на протяжении которого они выполнялись; средняя продолжительность операций в группе открытого и эндохирургического лечения.

Построение кривых обучения выполняли двумя способами. Один из них являлся общеупотребительным и базировался на определении средней длительности хирургического вмешательства в зависимости от общего количества выполненных операций. Другой строился на расчетах средней длительности операции в течение календарного года.

Построение классических графиков обучения эндохирургическим операциям у младенцев, основанных на определении средней длительности процедуры в зависимости от постоянно пополняющегося количества операций, показало, что характер кривых, первоначально имевший параболическую форму, превращался на протяжении времени, соответствующего накоплению навыков, в практически горизонтальную линию (рис. 1

На основании ежегодных данных построены графики, иллюстрирующие изменение длительности операций на протяжении времени их освоения. Сокращение продолжительности эндохирургических вмешательств отмечено во всех сравниваемых группах, что продемонстрировано на рисунках

В ходе исследования установлено, что в результате накопления опыта произошло уменьшение средней продолжительности торакоскопического конструирования анастомоза пищевода с 140,0 до 68,13 мин. Аналогичные тенденции наблюдались при выполнении лапароскопической фундопликации Ниссена. В начале производства антирефлюксных процедур с применением методов минимально инвазивной хирургии среднее время операции составило 100,0 мин. Через 5 лет этот показатель равен 49,25 мин.

Результаты исследования, основанные на определении средней продолжительности хирургических вмешательств в течение года (рис. 3

Кривые обучения были дополнены горизонтальными изолиниями, соответствующими средней длительности минимально инвазивных операций. Их пересечение с графиками обучаемости демонстрировало срок, необходимый для овладения технологиями эндоскопических операций у младенцев. Показатель усвоения навыков эндохирургии в обеих группах составил около 4 лет, что свидетельствует о довольно продолжительном пути познания основ минимально инвазивной хирургии у новорожденных и детей грудного возраста.

Эффект сокращения длительности перечисленных выше эндохирургических процедур связан в первую очередь с исключением потерь времени на разрезы грудной клетки или брюшной стенки и их ушивание, а также с внедрением технических новаций, облегчающих выполнение основных этапов хирургических вмешательств без утраты их качества. Таким образом, минимально агрессивные методы лечения потенциально приносят пользу больному, сокращая длительность хирургической операции, сопровождаясь относительно "крутой" кривой об­учения, свидетельствующей о возможности сравнительно быстрого овладения навыками эндоскопической хирургии у новорожденных и детей грудного возраста.

Кривая обучения (кривая обучаемости, кривая опыта) - это математическое выражение явления, представленное в виде графика изменения скорости обучения определенному знанию или виду деятельности. Чаще всего способность сохранения в памяти и дальнейшая реализация новой информации являются максимальными в результате первых попыток овладения новой деятельностью, затем скорость обучения снижается. Это означает, что для хорошего усвоения материала необходимо большое количество повторений. Кривая обучения также демонстрирует первоначальную сложность изучения чего-либо, а также свидетельствует о том, сколько предстоит освоить, прежде чем достигнуть совершенства в какой-либо деятельности.

Становление любой хирургической техники наглядно демонстрируется с помощью кривых обучения. Стандартная кривая обучения включает начальный отрезок в виде параболического сегмента, обусловленного постепенным сокращением длительности операций по мере возрастания их количества, и отрезок в виде плато, который характеризует этап окончательного освоения техники хирургической операции. Обычно кривая обучения резко достигает "плато", когда приобретенные навыки выполнения хирургических вмешательств закрепляются на завершающем уровне, отражая высокую производительность труда квалифицированного работника.

На основании этих данных минимально агрессивные методы могут использоваться хирургическим сообществом повсеместно. Приоритет лапароскопических и торакоскопических операций в лечении большинства аномалий развития новорожденных и детей раннего грудного возраста не доказан. Большинство научных работ, в которых обсуждаются результаты эндоскопических процедур у детей первых 3 мес жизни, имеет описательный характер и не сообщает о преимуществах минимально инвазивной хирургии перед открытыми вмешательствами в лечении аномалий развития.

Исследования кривых обучения основным эндохирургическим операциям у детей старшего возраста немногочисленны, а у маленьких пациентов являются раритетными. К сегодняшнему дню представлены графики обучаемости нескольким новым эндохирургическим операциям, таким как пилоромиотомия [1, 6], фундопликация [2, 4, 5], паховая герниорафия [3, 10], исправление сколиоза [7], анастомоз пищевода [9], пиелопластика [8]. Итоги этих научных работ часто противоречивы и не позволяют сформировать единое мнение о минимально инвазивном лечении при хирургических заболеваниях у детей первых

3 мес жизни с учетом их безопасности, клинической эффективности и лучшей возможности обучения по сравнению с открытыми операциями.

Появление минимально инвазивной хирургии повлекло за собой существенные изменения технологий выполнения операций, выгодных как для пациента, так и для хирурга. Уменьшение послеоперационной боли, более быстрое восстановление больных и превосходный косметический результат являются теперь известными позитивными сторонами эндоскопической хирургии у взрослых пациентов и у детей старшего возраста. Немногочисленные публикации продемонстрировали воспроизводимость этих методов и у новорожденных. До сих пор было трудно доказать, что у младенцев, которым производят эндохирургические операции, более благоприятный послеоперационный период, так как новорожденные обладают отличительными физиологическими и анатомическими особенностями, порой ограничивающими темп использования лапароскопии и торакоскопии в этой возрастной группе. Важным шагом в продвижении эндохирургических инноваций является поиск доказательств преимущества минимально инвазивных процедур у детей первых 3 мес жизни, в том числе доводов, свидетельствующих о том, что обучение минимально инвазивным операциям происходит относительно быстро и эффективно.

Итак, приведенные на рисунках

Таким образом, в своем исследовании мы установили, что длительность периода накопления опыта, количество и разнообразие пациентов могут определять итоги минимально инвазивной хирургии. Преодоление технических и физиологических препятствий, с которыми сталкивается хирург при выполнении эндохирургических операций у новорожденного, требует накопления навыков, прежде чем эта хирургия станет для него предпочтительной. Необходим довольно большой предварительный опыт выполнения минимально инвазивных операций у младенцев, чтобы производить коррекцию врожденных аномалий развития без лапаротомии или торакотомии. Хирург должен достигнуть такой степени свободы манипулирования эндоскопическими инструментами, которая бы мало отличалась от таковой при открытых операциях. В этом случае стоит ожидать появления новых эффектов эндохирургии, которые будут заключаться в сокращении длительности хирургических вмешательств в зависимости от их количества.