Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Жестков К.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Ядута Р.Т.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Россия

Роль и место талька в лечении злокачественного плеврита

Авторы:

Жестков К.Г., Ядута Р.Т.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(1): 40‑44

Просмотров: 993

Загрузок: 13

Как цитировать:

Жестков К.Г., Ядута Р.Т. Роль и место талька в лечении злокачественного плеврита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(1):40‑44.
Zhestkov KG, Iaduta RT. The role and place of talc in malignant pleuritis management (literature review). Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(1):40‑44. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20161240-44

?>

Современный подход к хирургическому лечению метастатического плеврита можно условно разделить на способы, которые зависят от клинико-функциональных резервов пациента. Безусловно, лечение онкологического заболевания должно быть комбинированным, а тактика лечения конкретного больного должна быть индивидуализированной.

В соответствии с классификацией Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC), диссеминация рака легкого по плевре, или метастатический плеврит (МП), отнесена к M1a-категории (TNM 7th), что соответствует IV стадии заболевания. Таким пациентам не показано хирургическое лечение основного заболевания, так как доказано, что лишь проведение химиолучевой терапии может повлиять на продолжительность жизни [1, 6].

Исследования последних лет показывают, что проблема злокачественного плеврита может быть не столь бесперспективной с точки зрения выполнения паллиативных и, даже, условно-радикальных операций [8], и в настоящее время появилась тенденция к расширению показаний для хирургического лечения МП [12].

У большинства пациентов МП имеет характерную клиническую картину, однако у 25% протекает бессимптомно и является случайной находкой при рентгенологическом исследовании [13]. Одышка - наиболее распространенный клинический симптом. Наличие экссудата в плевральной полости уменьшает экскурсию легких, приводит к уменьшению их объема, смещению средостения. Чаще всего для лечения плеврита производят пункции или дренирование плевральной полости с целью эвакуации экссудата и уменьшения симптомов дыхательной недостаточности, что приводит к улучшению качества жизни. Особенностью клинического течения опухолевого плеврита являются рецидивный характер и высокий темп накопления экссудата, вследствие чего чаще приходится выполнять инвазивные манипуляции.

Одним из способов лечения МП является химический плевродез (ПД) - воздействие химическим веществом на листки плевры. Реакцией на это является асептическое воспаление, что в конечном итоге приводит к облитерации плевры. За долгие годы исследования данной проблемы использовали множество разных склерозирующих препаратов, но, пожалуй, наибольшее распространение получил тальк (магния гидросиликат).

Впервые тальк как химический агент для облитерации плевральной полости был использован

N. Bethune в 1935 г. у больных со спонтанным пневмотораксом. В 1958 г. J. Chambers применил внутриплевральное введение стерильного талька 20 больным с канцероматозом плевры и плевритом. Положительный эффект был достигнут у 18 (85%) больных [2]. В настоящее время основным показанием для применения талька как препарата выбора для облитерации плевральной полости являются формы рака, устойчивые к химиотерапии (ХТ), наличие опухолевого плеврита [17]. Наиболее эффективная методика ПД тальком описана Oakes в 1984 г., которая предлагает выполнение торакоскопии, полной эвакуации экссудата, формирование единой плевральной полости и распыление 3-4,5 г талька под контролем зрения по всем поверхностям висцеральной и париетальной плевры с установкой дренажа в оптимальной точке.

В зарубежной научной литературе приводится большое количество исследований, посвященных высокой эффективности облитерации плевральной полости тальком, при этом большая часть этих работ выполнена в 1970-1980-х годах.

В 1985 г. C. Boutin и соавт. провели сравнительное исследование эффективности ПД тетрациклином и тальком, в котором было показано, что ближайшие результаты (до 3 мес) сопоставимы, однако в отдаленные сроки после ПД тетрациклином авторы наблюдали до 50% рецидивов плеврита (см. рисунок

).

Большое количество работ посвящено вопросам безопасности ПД тальком, анализу осложнений, непосредственных и отдаленных результатов.

В научной литературе приводится ряд данных о возможных осложнениях ПД тальком. Так, Hausher и Yarbro в 1985 г. указывают на увеличение летальности после распыления талька в виде пудры, по сравнению с введением его в виде суспензии. Rinaldo и соавт. в 1983 г. описаны 3 случая острой респираторной недостаточности после введения 10 г талька. В серии 146 пациентов в 1980 г. Todd и соавт. наблюдали 7 случаев пневмонии с острой респираторной недостаточностью, а C. Bautin и соавт. зафиксировали 1 случай отека легкого на 300 пациентов после плевродеза тальком.

В 2006 г. K. Aparis и соавт. применили методику ПД тальком у 241 пациента. Полный эффект достигнут в 77,3% случаев, уменьшение экссудации - в 20,3% и неудовлетворительные непосредственные результаты - в 2,4%. У 4 (1,5%) пациентов развилась эмпиема плевральной полости, послужившая причиной смерти 1 больного. О возможности развития тяжелых осложнений, в том числе острого респираторного дистресс-синдрома, в результате введения талька в плевральную полость сообщали

S. Sahn (2001), Y. Lee (2004) и M. Paschoalini и соавт. (2005) [5].

Исследование, проведенное J. Janssen и соавт., показало отсутствие осложнений, непосредственно связанных с влиянием химического агента при использовании тальковой пудры у 558 пациентов с метастатическим плевритом. Ни у кого из пациентов не развился респираторный дистресс-синдром (частота - 0%, 95% CI). Умерли в течение 30 дней от прогрессирования основного заболевания 11 (2%) пациентов. У 7 (1,2%) возникли ранние послеоперационные осложнения в виде пневмоторакса (1 случай двустороннего пневмоторакса) [11].

Влиянию ПД тальком на функцию внешнего дыхания посвящены работы Lange и соавт. (1988) и Vanderschueren (1981), в которых описано, что максимальное снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) после плевродеза не превышает 7%, отсутствуют нарушения других показателей ФВД, а вентиляционная сцинтиграфия с 99mTc показала отсутствие нарушений альвеолярной вентиляции.

Изучение Gaensler в 1956 г. отдаленных результатов показало, что при формировании пневмоплеврофиброза (ППФ) после ПД тальком не было поздних осложнений и хронического болевого синдрома, а рентгенологические изменения в отдаленном периоде соответствовали незначительно выраженному фиброзу плевры.

Исследование безопасности использования талька при внутриплевральном введении проведено Исследовательским комитетом Британской ассоциации торакальных хирургов. Отдаленные результаты ПД тальком прослежены у 80 пациентов на протяжении 30 лет, не было выявлено ни одного случая мезотелиомы. Аналогичные данные приводит Lange и соавт. (1988) и Viskum и соавт. (1989). Таким образом, доказано, что химически чистый тальк не обладает канцерогенным эффектом, а описываемые ранее в литературе случаи развития мезотелиомы связаны с примесью асбеста, содержащейся в промышленном тальке. О безопасности введения талька в плевральную полость утверждает и группа турецких исследователей. S. Ozkul и соавт. в проведенном проспективном рандомизированном клиническом исследовании на группе из 69 человек не зафиксировали клинически значимых осложнений [14].

В 2000 г. V. Antony и соавт. провели статистический анализ в период с 1966 по 1992 г. результатов применения химического ПД с использованием различных склерозирующих препаратов у 1168 больных с плевральным выпотом злокачественной природы. Эффективность применения составила 75% (557 из 770), а противоопухолевых химиопрепаратов - только 44% (175 из 398). Наиболее действенным оказался тальк в дозе 2,5-10 г, облитерация плевральной полости достигнута в 93% (153 из 165) [5].

По данным наших исследований [2, 7], в серии из 132 больных эффективность метода составила 97,7%, рецидив плеврита диагностирован всего у

3 больных, серьезных послеоперационных осложнений не зафиксировано. Нами предложены протоколы хирургического лечения пациентов с МП [7], согласно которым показаниями к торакоскопическому ПД тальком являются:

- рецидивный характер метастатического плеврита;

- слабый или отсутствие лечебного эффекта от проведения неоадъювантной химиотерапии, наличие противопоказаний к ХТ;

- полное расправление легкого после эвакуации содержимого плевральной полости;

- одно/двусторонний характер поражения плевры;

- отдаленное метастазирование;

- 40-60 баллов по шкале Карновского, 3-4 - по шкале ECOG, до 14 (16,8%) - по шкале SAPS, средние функциональные резервы;

- любая гистологическая форма рака;

- диффузное поражение плевры при торакоскопии.

Одна из первых попыток проведения метаанализа представлена в книге C. Boutin и соавт. [9].

В анализ вошло 14 рандомизированных клинических исследований (РКИ) различных препаратов для ПД (табл. 1

).

Выводом метаанализа стало убедительное пре­имущество талька перед другими препаратами для ПД.

В этой же работе проведен метаанализ эффективности ПД тальком в зависимости от способа его введения (табл. 2

).

В метаанализе, проведенном Huan Xia и соавт. [16], охватывающем 20 исследований до августа 2014 г. и включающем более чем 1500 пациентов с метастатическим МП, доказано, что торакоскопический ПД тальковой пудрой является наиболее эффективным способом облитерации плевральной полости при данной патологии. Использование тальковой суспензии при введении через дренажную трубку менее эффективно. Важным является вывод о целесообразности применения данного вида облитерации только у пациентов с предположительной продолжительностью жизни более 1 мес. Для облитерации плевральной полости следует использовать стерильную, очищенную от асбеста тальковую пудру с размером частиц 1-5-25 μм.

В представленной ниже табл. 3

приведен анализ химических средств для облитерации плевральной полости, по данным Кокрановской библиотеки.

Таким образом, многочисленные зарубежные исследования, включающие работы 1-2-го уровня доказательности, убедительно показали высочайшую эффективность и безопасность применения талька для облитерации плевральной полости при злокачественном плеврите. На сегодняшний день ПД тальком является рутинной хирургической процедурой в мировой практике. Следует также упомянуть о низкой стоимости очищенного медицинского талька. Так, в исследовании, посвященном сравнению цены и эффективности различных методов лечения МП [15], показано, что тальк является препаратом выбора при химическом ПД. В большинстве западных стран промышленно выпускается тальк для внутриплеврального применения, например, во Франции фармацевтическая фирма «Novatech" выпускает STERITALC в стерильных флаконах по 3 г.

В других странах, например в Италии, используют готовые аптечные формы очищенного от асбеста медицинского талька, приготовленные в аптеках медицинских учреждений [10].

Совершенно другая ситуация сложилась в нашей стране. В отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные применению талька [7]. В качестве наиболее частого аргумента противников использования талька для паллиативного лечения злокачественного плеврита можно услышать, что «в Российской Федерации тальк разрешен к применению исключительно в качестве наружного средства".

Мы провели тщательный анализ Регистра Лекарственных Средств, официальных баз данных медицинских препаратов, сертифицированных и разрешенных к применению в Российской Федерации, Государственной Фармакопеи Российской Федерации (XII издание), а также Федерального Закона от 12.04.2010 N61-ФЗ (ред. от 08.03.2015) «Об обращении лекарственных средств".

Оказалось, что очищенный медицинский тальк (магния гидросиликат) сертифицирован как вспомогательное средство при производстве медицинских препаратов для приема внутрь. Ряд лекарственных препаратов, такие как Амоксиклав, Трентал, Ренни, Кеппра и другие, содержат от 5 до 30% талька, использованного в качестве наполнителя.

Более того, в Российском Государственном Реестре Лекарственных Средств актуальные сведения о тальке содержатся в перечне компонентов Теймуровой пасты, одним из показаний к применению которой является «...мацерации кожных покровов..." и «...лечение пролежней у тяжелобольных лежачих людей..." [3, 4].

В соответствии со ст. 11 (п. 1), ст. 14 (п. 2-3) ст. 23 и ст. 38 ФЗ от 12.04.2010 №61-ФЗ (ред. от 08.03.15) «Об обращении лекарственных средств", следует считать, что тальк, в качестве компонента комплексных фармакологических препаратов, прошел доклинические и клинические исследования в целях «...получения доказательств безопасности..." и экспертизу «...отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственного препарата..." как препарат для приема внутрь и как препарат, непосредственно контактирующий с внутренней средой организма - раневой поверхностью (лечение пролежней и мацераций кожи пастой Теймурова).

Таким образом, проведенный анализ нормативно-правовых документов показал, что речь идет не о запрещении использования талька как такового или об исключительно наружном его применении, а лишь об отсутствии указания конкретного (внутриплеврального) пути введения талька.

Если в зарубежной медицинской науке и практике считается доказанным, что облитерация плевральной полости с помощью медицинского талька является наиболее эффективным способом лечения злокачественного плеврита, а сама эта операция выполняется повсеместно и носит рутинный характер, то отсутствие в Российских нормативно-правовых документах прямого указания на способ внутриплеврального введения талька приводит к тому, что все множество отечественных исследований не находит отражения в правовом поле. Это существенно осложняет оказание хирургической помощи пациентам с МП. Так, согласно Российским федеральным рекомендациям по клинической онкологии, изданных Ассоциацией онкологов России, пациентам с IV стадией онкологического заболевания показано проведение только паллиативной химиотерапии. Вопросы паллиативного хирургического лечения пациентов с рецидивным МП не нашли отражения в этих рекомендациях [6]. Для сравнения, по рекомендациям Европейского общества онкологов (официальный перевод той же Ассоциации онкологов России), пациентам с доказанным опухолевым плевритом показано проведение торакоскопической облитерации плевральной полости тальком (уровень доказательности IIb) [1].

Итак, изучение вопроса о роли и месте ПД тальком с позиций доказательной медицины убедительно свидетельствует о его высокой эффективности, безопасности и необходимости широкого использования для лечения злокачественных плевритов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail