Представляем вашему вниманию новую рубрику нашего журнала, приглашающую к дискуссии по поводу опубликованных ранее статей. Ждем ваших отзывов и рецензий на вызвавшие интерес публикации. Приглашаем к конструктивному обсуждению заявленных авторами статей проблем современной торакальной хирургии. Высказывайте свои мысли, сомнения, размышления, задавайте вопросы, которые будут переданы авторам, а редакция опубликует ответы на них в ближайших номерах.

Учитывая периодичность журнала, редакция предлагает некоторые ограничения по срокам подачи рецензий - один год с момента публикации статьи. Такой временной отрезок позволит сохранить динамичность нашей дискуссии, актуальность поставленных вопросов и ответов на них.

Рассчитываем на активность, но вместе с тем доброжелательность и корректность в изложении своих замечаний. Приглашаем к острому профессиональному спору, основанному на личном опыте и научных исследованиях. Наша задача - помочь специалистам высказаться, предложить свои наработки, поделиться накопившимся опытом, поставить новые вопросы перед коллегами. Редакция оставляет за собой право этического контроля.

Если возникнет необходимость более масштабного обсуждения какой-либо проблемы, редакция обратится к конкретным специалистам с просьбой о дополнительной статье на заявленную тему.

Ждем ваши рецензии и отзывы, вопросы (не более 3), а также предложения по развитию новой рубрики.

В этом номере мы представляем вашему вниманию первые отзывы, вопросы и ответы на статьи, опубликованные в №8 за 2015 г. "Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова", выпуск 2 "Торакальная хирургия". Вы можете присоединиться к дискуссии, продолжив обсуждение в следующих номерах.

Примите наилучшие пожелания!

Профессор В.Д. Паршин

Данная статья отражает очень актуальную проблему современной торакальной хирургии и онкологии. Хирургическое удаление опухоли легкого с синдромом Панкоста позволяет не только продлить и улучшить качество жизни больных, но также создает возможности для более эффективного применения методов адъювантной противоопухолевой терапии после таких операций. В Российской Федерации, как и за рубежом, активно пересматривают многие аспекты хирургического лечения рака легкого с синдромом Панкоста.

Несмотря на совершенствование оперативной техники, анестезиологического и реаниматологического пособий, эта проблема остается одной из наиболее сложных в хирургической онкологии из-за преобладания запущенных форм заболевания с поражением нескольких структур шеи и грудной клетки.

В связи с этим до последнего десятилетия прошлого века основным методом лечения рака Панкоста оставался химиолучевой. Именно неудовлетворенность результатами химиолучевой терапии побудила хирургов к развитию хирургического метода в лечении опухолей верхней грудной апертуры.

Накопленный опыт показал, что синдром Панкоста выявляют не только при раке верхушки легкого, но и при другой патологии (нейрогенная опухоль, метастазы с локализацией в верхней грудной апертуре, мезотелиома, воспалительные изменения), локализующейся в этой сложной анатомической области. Сложные топографоанатомические взаимоотношения структур верхней грудной апертуры обусловливают сложность выбора оперативного доступа.

При внимательном анализе этой статьи сложилось очень положительное впечатление о проделанной сложнейшей работе коллег из МНИОИ им. П.А. Герцена. Однако необходимо отметить, что доступы, используемые при оперативном лечении злокачественных и доброкачественных опухолей верхней грудной апертуры, должны быть разделены. Например, новообразования верхней грудной апертуры малых размеров, без инвазии в смежные анатомические структуры (невриномы, симпатоганглиомы) могут быть удалены из малого бокового подмышечного доступа в III межреберье, что дает адекватную оперативную доступность и великолепный косметический эффект, в отличие от весьма травматичных передних доступов.

Также хотелось бы высказать мнение о разработке концепции мультидисциплинарного подхода в ходе выполнения расширенных комбинированных операций при протезировании крупных сосудов и резекции позвонков при местно-распространенных формах поражения верхней грудной апертуры с синдромом Панкоста, возможности привлечения при необходимости смежных специалистов - вертебрологов, нейрохирургов, ангиохирургов, т.е. о необходимости выполнения подобных операций в крупных многопрофильных центрах.

Профессор В.А. Порханов

Прежде всего хотелось бы поблагодарить проф. В.А. Порханова за высокую оценку нашей работы в сложном разделе торакальной хирургии, каким являются операции при опухолях верхней грудной апертуры. Мы полностью разделяем точку зрения об использовании доступа в III межреберье в подмышечной области при локализации доброкачественной опухоли, в частности невриномы, в верхних отделах плевральной полости. При распространении же опухоли в мягкие ткани шеи, интимном прилежании к сосудисто-нервным структурам верхней грудной апертуры оптимальным является передний доступ по Grunenvald (коло-стерно-торакотомия), который обеспечивает безопасность манипуляций на структурах верхней грудной апертуры, в чем мы неоднократно убеждались.

Несомненно, что выполнение радикальной операции при раке Панкоста зачастую требует привлечения смежных специалистов (ортопедов, вертебрологов, нейрохирургов), что обеспечивает безопасность и надежность оперативного вмешательства. Учитывая многопрофильность нашего учреждения, в последнее время мы все шире используем мультидисциплинарный подход в лечении больных верхушечным раком легкого.

Пикин Олег Валентинович, д.м.н., руководитель отделения торакальной хирургии ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена

Представленные в статье данные о частоте послеоперационных рецидивов, почерпнутые из научной литературы сведения о причинах их возникновения и большой собственный опыт повторных частичных резекций легкого по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза представляют несомненный практический и научный интерес, об­условленный несколькими причинами. Во-первых, проблема возникновения послеоперационных рецидивов заболевания имеет много общего с возникновением рецидивов туберкулеза после консервативного лечения, о чем следует помнить при планировании операции. Поиск путей уменьшения частоты рецидивов лежит в междисциплинарной плоскости и в значительной степени зависит от целенаправленных, эффективных действий фтизиатров, бактериологов, торакальных хирургов и не имеет однозначного решения. Во-вторых, большую роль в конечном успехе операции и стойкости излечения играет качественное проведение не только хирургического этапа, но и противотуберкулезного лечения, личность пациентов, выполнение медицинских назначений и рекомендаций которым является важнейшей составляющей выздоровления. В-третьих, эффективное комплексное (в том числе и хирургическое) лечение послеоперационных рецидивов туберкулеза является необходимым компонентом повышения конечной результативности лечения туберкулеза и, несомненно, способствует необходимой популяризации хирургии, что подчеркивается в работе. Авторы справедливо указывают на относительно редкое применение повторных резекций легкого в сравнении с операцией заключительной пневмонэктомии и малое число публикаций по этому поводу.

Следует отметить, что вопрос о показаниях к повторной резекции легкого (особенно большого объема) или заключительной пневмонэктомии не решается только исходя из распространенности рецидива и технической возможности выполнения повторной резекции. Планирование повторного вмешательства требует точного представления о функциональной ценности оставляемого легкого, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Эти сведения можно получить при перфузионной сцинтиграфии легких, выполняемой в динамике, и бодиплетизмографии, однако указания на эти исследования в статье отсутствуют. Еще одним фактором, влияющим на объем операции, является выраженность очагов отсева в оперированном легком, остающихся после удаления основного фокуса поражения, и активность процесса к моменту операции. По нашим данным, в случае оставления 3-4 сегментов легкого и наличия в них нескольких крупных очагов на фоне сохраняющегося к моменту операции бактериовыделения и множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, риск послеоперационных осложнений и повторных обострений туберкулеза крайне высок, что и определяет необходимость заключительной пневмонэктомии. Окончательно объем вмешательства устанавливается интраоперационно. В этой связи возникает вопрос: как часто планируемая повторная резекция легких заканчивалась пневмонэктомией?

Значительный интерес представляют данные авторов о выполнении повторных резекций с использованием малоинвазивных хирургических технологий (минидоступы, использование оригинального сшивающего аппарата). Очевидно, что совершенствование технических приемов наряду с грамотным определением показаний к повторной резекции легкого и позволило авторам добиться блестящих непосредственных результатов с полным отказом от гемотрансфузии, минимальным уровнем интра- и послеоперационных осложнений (18 и 10% соответственно). Однако из статьи не ясно, были ли случаи отказа от минидоступа и перехода к обычной торакотомии, чем они обусловлены и как часто встречались?

Из представленных данных следует, что авторы с высокой частотой (94%) применяли корригирующие операции - различные варианты торакопластик, френикотрипсию, перемещение диафрагмы. Использование этих дополняющих основную операцию технических приемов следует считать абсолютно необходимым в хирургии туберкулеза с высокой клинической активностью процесса, к которому, несомненно, относятся и различные формы послеоперационных рецидивов туберкулеза.

Закономерно, что совершенные технические приемы, корригирующие операции и обеспечение преемственности в лечении этих больных определили высокий уровень хороших отдаленных результатов, однако необходимо отметить, что они прослежены только у 36 из 50 оперированных пациентов, что делает невозможным применение статистических методов анализа. В этой связи следует подчеркнуть, что требуемый сегодня уровень доказательности медицинских исследований вряд ли применим к достаточно редким операциям, к которым относятся повторные резекции легких.

Представляется, что эта работа будет служить ориентиром для всех специалистов, занимающихся хирургическим лечением туберкулеза легких.

Заведующий кафедрой фтизиопульмонологии и торакальной хирургии ФГБОУ ВПО СЗГМУим. И.И. Мечникова МЗ РФ д.м.н., проф. А.В. Елькин

Приносим свою благодарность профессору

А.В. Елькину за положительную оценку нашей работы.

Хочется ответить на вопросы, поставленные в отзыве.

1. Сцинтиграфия обязательно применялась при повторных операциях на легких. Однако в статье приведен личный опыт автора, который накоплен в трех учреждениях, в двух из которых этот метод обследования не выполняли по техническим причинам. Поэтому этих данных нет в статье.

2. Выбор между ререзекцией или заключительной пневмонэктомией, как правило, мы осуществляли во время операции. Легкое во время пневмолиза выделяли бережно, чтобы при возможности выполнить органосохраняющее вмешательство.

В последние годы соотношение между ререзекцией и доудалением легкого при повторных вмешательствах было 40 на 60%.

3. Минидоступ при повторных операциях выполнялся нами редко. Показанием к нему служило ограниченное, чаще краевое поражение легкого в случаях, когда ранее также была выполнена миниинвазивная операция и плевральные сращения были более рыхлыми.

Статья очень полезна для практикующих врачей. Все рекомендации, представленные в ней, основаны на данных, полученных в результате методически безукоризненно выполненных исследований. Отличное руководство к действию.

Тем не менее хотелось бы, чтобы авторы высказали свою точку зрения относительно следующих вопросов.

Высокое сопротивление в вентилируемом легком приводит к увеличению шунтирования. Как можно повлиять на степень вазоконстрикции в ателектазированном легком?

Насколько клинически значимо коллабирование легкого в отношении развития дисфункции правого желудочка?

Какова должна быть вентиляционная тактика при исходной дисфункции правого желудочка?

Существует ли место экстракорпоральных методов (ЭКМО, "Новоланг") в обеспечении оксигенации и борьбы с угрожающей гиперкапнией при операциях на легких?

Какие особенности респираторной поддержки имеются у больных, оперируемых по поводу гигантских новообразований плевральной полости?

С уважением!

Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова профессор А.Г. Яворовский

Большое спасибо за рецензию и возможность обсудить эти важные вопросы.

1. Исключить возможность высокого сопротивления в вентилируемом легком за счет применения анестетика, способного обеспечить вазодилатацию не только в большом, но и в малом круге. Например, изофлурана, который именно этим свойством отличается от севофлурана. Изофлуран не нарушает гипоксическую вазоконстрикцию в невентилируемом легком, что очень важно. Но одновременно препятствует развитию вазоконстрикции газообменного русла вентилируемого легкого. Изофлуран - анестетик, специально показанный для легочной хирургии и других областей хирургии органов грудной полости, при которых может иметь место коллабирование части легочной паренхимы.

2. Совершенно очевидно, что повышение сопротивления сосудов малого круга, сопровождающее коллабирование части паренхимы легкого, значительно увеличивает нагрузку на правые отделы сердца. Возможно, поэтому выключение легкого из вентиляции не привилось в кардиохирургии, где зачастую пациенты имеют исходную правосердечную недостаточность.

3. По поводу третьего вопроса:

- исходная дисфункция правого желудочка может быть поводом отказать от применения коллабирования легкого. В этих случаях полное выключение легкого можно заменить высокочастотной респираторной поддержкой и выполнить так называемую дифференцированную вентиляцию легких. Прием очень эффективный и поэтому полезный.

- важно применять режимы вентиляции контралатерального легкого, не сопровождающиеся высоким давлением в дыхательном контуре.

- и еще одно решение для тяжелой правосердечной дисфункции - это применение фармакологических специфических ингаляционных дилататоров для малого круга - оксида азота и Иллопроста (вентавис). В ряде публикаций кардиоанестезиологи отдают предпочтение Вентавису, несмотря на высокий "авторитет" оксида азота.

Экстракорпоральные методы применяют при крайней степени дыхательной недостаточности при трансплантации легких, редко - у пациентов с ХОБЛ высокой степени тяжести в процессе редукционной пневмопластики.

Гигантские новообразования плевральной полости. Выбор анестезии зависит от выраженности компрессии органов грудной полости, расположения новообразования, его подвижности. Подобный подход можно абсолютно точно назвать индивидуальным. Здесь могут быть применены и различные методы дифференцированной вентиляции легких: и однолегочная вентиляция, и апноэтическая потоковая оксигенация, вплоть до ЭКМО, Novolang (а), и ИК.

Большое спасибо за все вопросы. Если рецензент предложит конкретный клинический случай, будет очень интересно рассмотреть его коллегиально на страницах журнала.

Библиографические ссылки

Анестезиология. Национальное руководство. Под ред. акад. РАМН Бунятяна А.А., проф. Мизикова В.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.

Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Хапий Х.Х. Механическая вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии. М.: МЕДпрессин-форм"; 2009.

Жукова С.Г. Дифференцированная искусственная вентиляция легких с использованием ВЧ ИВЛ как альтернатива ИОВ у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2000.

Рябова О.С. Изофлуран и севофлуран в анестезиологическом обеспечении торакальных операций с длительной искусственной однолегочной вентиляцией у пациентов высокого риска: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2007.

Федорова Е.А. Эффективность дифференциальной вентиляции как альтернатива однолегочной вентиляции, у пациентов с диффузными заболеваниями легких при торакальных операциях: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2004.

Курилова О.А. Сочетанное использование внутривенной и высокой эпидуральной анестезии при торакальных операциях: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2011.

Проблемы детской торакальной хирургии для "взрослого" торакального хирурга, как правило, остаются "тайной за семью печатями". Совершенно другие репаративные возможности детского организма, необходимость учитывать последующий рост и развитие органов и тканей, сложности выполнения операций в малых пространствах делают детскую торакальную хирургию совершенно отличной от взрослой. Представленная в журнале работа коллектива, возглавляемого известным детским хирургом - профессором А.Ю. Разумовским, - дает возможность понять сложную проблематику хирургического лечения врожденных пороков развития легких и особенностей детской торакальной хирургии.

В статье анализируется большой опыт (194 пациента с врожденными пороками развития легких), все операции выполнены торакоскопически. Безусловно, торакоскопический доступ дает целый ряд преимуществ перед традиционным: меньшая боль, более легкая реабилитация, меньшая длительность пребывания в стационаре, лучший косметический эффект. Результаты исследования полностью подтверждают эти хорошо известные положения. В статье детально описывается хирургическая техника выполнения торакоскопических операций у детей, подробно изложены наиболее информативные методы диагностики пороков развития. Чрезвычайно интересным представляется раздел, посвященный экстренным операциям при острой дыхательной недостаточности у новорожденных.

Вместе с тем ряд вопросов нуждается в комментариях:

1. Не вполне понятной (с точки зрения "взрослого" торакального хирурга) остается мысль о выполнении лобэктомии "un mass" с наложением аппарата на корень доли без раздельной обработки сосудисто-бронхиальных элементов корня. Во "взрослой" хирургии такая практика представляется порочной и никогда не используется.

2. В статье не приведены данные об общем количестве осложнений - указано лишь "интраоперационных осложнений не было". Представляется важным проанализировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с пороками развития легких в детском возрасте.

В целом работа коллектива А.Ю. Разумовского представляется чрезвычайно интересной и важной, в ней обобщен уникальный опыт торакоскопических операций при пороках развития легких у детей. Статья раскрывает целый ряд новых аспектов хирургического лечения пороков развития легких с использованием торакоскопического метода.

Профессор К.Г. Жестков

Описанная техника резекции верхней доли с помощью одной кассеты не нарушает принципы легочной хирургии. Кассета ложится перпендикулярно предварительно выделенному корню верхней доли и элементы корня обрабатываются так же, как и при раздельной перевязке, но значительно проще.

Да, мы посвятим отдельную работу осложнениям и результатам. Хотя практически осложнений очень мало. Из особенностей у детей младшего возраста следует выделить длительно сохраняющееся продувание воздуха из раневой поверхности остающегося легкого. Герметизировать эти микросвищи у ребенка трудно, так как ткань легкого у младенца чрезвычайно нежна.

Трудноразрешимой проблемой в торакальной хирургии сохраняются рубцовые стенозы трахеи, в том числе протяженные, в сочетании с трахеопищеводным свищом, зачастую с проведенными эндоскопическими реканализациями. В данном случае выбор доступа к трахее, к локализации стеноза и совершение хирургического маневра в том или ином варианте, безусловно, являются одним из решающих этапов операции. В связи с чем актуальность тематики статьи не вызывает сомнений.

В работе представлен колоссальный материал - 867 больных со стенозом трахеи, пролеченных в период с 1963 по 2012 г. Подробно описано топографо-анатомическое обоснование подходов к трахее, бифуркации трахеи и главным бронхам, с учетом расположения в двух областях - на шее и в грудной полости. Отмечены особенности проведения вентиляции легких в условиях хирургического вмешательства, с акцентом на адекватность доступа.

Проведенный анализ собственного объемного материала, обоснование тактики выбора доступа при рубцовых стенозах трахеи, бифуркации трахеи и трахеопищеводных свищах позволили авторам с должной смелостью заявить об отсутствии стандартов в выборе доступа. Данная патология диктует индивидуальный подход к операции, в зависимости от анатомических особенностей пациента, его соматического статуса, опыта хирурга и анестезиолога и слаженности работы всей бригады.

Статья прекрасно иллюстрирована с объяснениями в тексте, однако редкость патологии и сложности трахеальной хирургии не позволяют использовать данные статьи как руководство к действию в освоении трахеальной хирургии, оставляя приоритет широкопрофильным клиникам с опытом в данной области, о чем указано в выводах статьи.

Во время работы над прочтением статьи и имея опыт выполнения данных вмешательств, возникли некоторые вопросы, которые мы адресуем авторам:

1. Какой из доступов авторы считают наиболее приемлемым при такой сложной патологии, как протяженный трахеопищеводный свищ грудного отдела: продольно-поперечную стернотомию или следует использовать комбинацию доступов?

2. Высок ли риск выполнения операции в грудном отделе трахеи при ранее выполненной открытой операции на сердце или магистральных сосудах с применением полной продольной стернотомии или есть альтернатива?

Руководитель отделения торакальной хирургии ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России к.м.н. А.А. Печетов

Большое спасибо за рецензию на нашу статью. Выбор доступа при протяженном трахеопищеводном свище продолжает оставаться трудной задачей, решение которой часто основано на привычках и пристрастиях оперирующего хирурга. Абсолютных критериев для подобного выбора в настоящее время нет. Цервикотомия с продольно-поперечной стернотомией может считаться универсальным доступом, тем более что часто данная ситуация усугубляется и рубцовым стенозом трахеи. При этом требуется расширение объема хирургического вмешательства - циркулярной резекции трахеи с анастомозом. Комбинированный подход (стернотомия и торакотомия) мы расцениваем как вынужденную меру, и он не может считаться методом выбора.

Относительно повторных стернотомий. Это не является проблемой. При операциях на сердце и крупных сосудах не производят манипуляций в

заднем средостении, и рубцового процесса, как правило, там не бывает, что позволяет мобилизовать и трахею, и пищевод без серьезных затруднений. Исключением могут быть выполненные ранее операции по поводу рака легкого с расширенной лимфаденэктомией средостения. В этих ситуациях имеет место выраженный фиброзирующий процесс, вовлекающий все медиастинальные структуры, что крайне затрудняет операцию на трахее и пищеводе. В этих ситуациях, при возможности, мы рекомендует избирать паллиативные варианты, поскольку риск повреждения сосудов во время операции или развития аррозивного кровотечения в послеоперационном периоде представляется высоким.