Пикин О.В.

ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России

Рябов А.Б.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия

Трахтенберг А.Х.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Глушко В.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России

Колбанов К.И.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Амиралиев А.М.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России

Бармин В.В.

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова;
Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Туквадзе З.Г.

Московский онкологический институт им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр" Минздрава РФ, Москва, Россия

Анализ послеоперационных осложнений по системе ТММ у больных немелкоклеточным раком легкого после пневмонэктомии за 5-летний период

Авторы:

Пикин О.В., Рябов А.Б., Трахтенберг А.Х., Глушко В.А., Колбанов К.И., Амиралиев А.М., Бармин В.В., Туквадзе З.Г.

Подробнее об авторах

Прочитано: 2115 раз


Как цитировать:

Пикин О.В., Рябов А.Б., Трахтенберг А.Х., и др. Анализ послеоперационных осложнений по системе ТММ у больных немелкоклеточным раком легкого после пневмонэктомии за 5-летний период. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(1):23‑27.
Pikin OV, Ryabov AB, Trakhtenberg AKh, et al. Analysis of postoperative complications after pneumo­n­ectomy using thoracic morbidity and mortality (tmm) system in nsclc patients for a 5-year period. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2016;(1):23‑27. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia20161223-27

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ле­че­ние пос­ле­опе­ра­ци­он­ных ос­лож­не­ний в кар­ди­ото­ра­каль­ной хи­рур­гии: 10-лет­ний опыт од­но­го цен­тра. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12-2):66-71
Це­реб­раль­ная за­щи­та при тран­ска­те­тер­ной им­план­та­ции аор­таль­но­го кла­па­на. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12-2):150-158
Ана­лиз крат­ко- и сред­нес­роч­ных ре­зуль­та­тов зад­не­бо­ко­вой эн­дос­ко­пи­чес­кой дис­кэк­то­мии у па­ци­ен­тов с гры­жа­ми меж­поз­вон­ко­вых дис­ков на уров­не по­яс­нич­но-крес­тцо­во­го пе­ре­хо­да. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12):52-59
Ги­по­аль­бу­ми­не­мия как не­за­ви­си­мый пре­дик­тор рис­ка раз­ви­тия ос­лож­не­ний, кри­ти­чес­ких сос­то­яний и преж­дев­ре­мен­ной смер­ти (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(4):83-89
Проб­ле­мы мо­ни­то­рин­га зло­ка­чес­твен­ных но­во­об­ра­зо­ва­ний цен­траль­ной нер­вной сис­те­мы в Си­бир­ском фе­де­раль­ном ок­ру­ге и пу­ти их ре­ше­ния. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(5):14-22
Про­филь бе­зо­пас­нос­ти внут­риб­рюш­ной аэро­золь­ной хи­ми­оте­ра­пии под дав­ле­ни­ем при ле­че­нии ра­ка яич­ни­ков. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(5):25-30
Внут­ри­че­реп­ная ги­пер­тен­зия при ге­мор­ра­ги­чес­ком ин­суль­те: од­но­цен­тро­вое рет­рос­пек­тив­ное ис­сле­до­ва­ние. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(6):23-29
COVID-19 и пнев­мо­ния — смер­тность и осо­бен­нос­ти ко­ди­ро­ва­ния (на при­ме­ре Мос­ков­ской об­лас­ти). Ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии. Оцен­ка и вы­бор. 2024;(4):30-39
Кап­су­ляр­ная кон­трак­ту­ра пос­ле ре­конструк­тив­но-плас­ти­чес­ких опе­ра­ций по по­во­ду ра­ка мо­лоч­ной же­ле­зы. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(6):78-83
Ор­га­ни­за­ци­он­ные воп­ро­сы ох­ра­ны реп­ро­дук­тив­но­го здо­ровья де­во­чек-под­рос­тков в сис­те­ме Фе­де­раль­но­го ме­ди­ко-би­оло­ги­чес­ко­го агентства Рос­сии. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(6):7-13

Введение

В последние годы практически во всех странах Европы отмечается неуклонная тенденция к снижению частоты выполнения пневмонэктомий у больных раком легкого (РЛ) благодаря увеличению числа больных с ранними стадиями опухолевого процесса. Так, по базе данных Европейского общества торакальных хирургов, частота выполнения пневмонэктомии у больных РЛ в 2013 г. составила 11,5% [7]. В Российской Федерации у подавляющего числа больных РЛ диагностируют в III стадии заболевания, что требует выполнения пневмонэктомии [2]. Техника пневмонэктомии отработана на протяжении десятилетий, однако частота осложнений и летальность по-прежнему остаются достаточно высокими и варьируют от 14,8 до 31,3% и от 6,3 до 11,2% соответственно [1, 3-5, 10, 11]. Существенная разница в частоте послеоперационных осложнений объясняется определенным субъективизмом при их регистрации и учете, а также отсутствием единой классификации осложнений. Цель нашего исследования - оптимизация регистрации послеоперационных осложнений после пневмонэктомии у больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) с использованием системы TMM (Thoracic Morbidity and Mortality System).

Материал и методы

В МНИОИ им. П.А. Герцена радикальные операции (лоб/пневмонэктомия) выполнены у 966 больных НМРЛ за 5-летний период с января 2009 по декабрь 2013 г. Из них пневмонэктомия выполнена у 216 (22,4%) больных, которые включены в ретроспективное исследование на основании проспективных данных, собранных в электронном регистре института. Все больные разделены на 2 группы: 1-ю составили 142 (65,7%) больных, которым выполнена стандартная пневмонэктомия (СПЭ), 2-ю - 74 (34,3%) больных с комбинированной пневмонэктомией (КПЭ) с резекцией соседних органов и структур. Для детального анализа послеоперационных осложнений 2-я группа была разделена на две подгруппы:

- монорезекция (выполнена резекция одного смежного органа или структуры) - 49 больных (моно);

- мультивисцеральная резекция (выполнена резекция нескольких смежных органов и структур: перикард, верхняя полая вена, предсердие, бифуркация трахеи и т.д.) - 25 больных (мульти).

Всем больным выполняли систематическую медиастинальную лимфаденэктомию согласно рекомендациям Европейского общества торакальных хирургов (ESTS). Данные о больных и особенностях течения послеоперационного периода получены из госпитального регистра МНИОИ им. П.А. Герцена. Они классифицированы по системе TMM, которая подразумевает регистрацию всех нежелательных явлений/отклонений в послеоперационном периоде по степени тяжести, а также в зависимости от лечебных мероприятий, направленных на их ликвидацию (табл. 1

).

Приведенная классификация требует наглядных пояснений по градации осложнений на конкретных примерах. Так, например, пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) при купировании его медикаментозными средствами в условиях отделения относится ко II уровню (Grade II), а лечение того же осложнения в условиях отделения реанимации уже к IIIA. Реторакотомию, выполненную по поводу внутриплеврального кровотечения, следует относить к IIIB уровню. Нарушение дренажной функции бронхов, проявляющееся клинически и рентгенологически в виде гиповентиляции, требующее санационных фибробронхоскопий, следует отнести к IIIA уровню (Grade IIIA).

Распределение больных по полу, возрасту, стадии опухолевого процесса, частоте сопутствующих заболеваний, показателям функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ОФВ1 и предполагаемому послеоперационному ОФВ1) не отличалось между группами.

Разницу частоты осложнений между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента и χ2 теста. Различия между группами считали значимыми при значении р≤0,05. Статистические расчеты выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0.

Результаты

Послеоперационные осложнения констатированы у 66 (30,6%) больных. Характер послеоперационных осложнений представлен в табл. 2

.

Количество осложнений соответствует числу больных, поскольку классифицировано по основному осложнению, которое явилось причиной перевода больного в реанимационное отделение, удлинению сроков пребывания в стационаре или летального исхода.

Наиболее частыми осложнениями были ФП (7,9%), внутриплевральное кровотечение (6,9%) и несостоятельность швов бронха (5,5%).

Частота осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства представлена в табл. 3

.

Частота осложнений после СПЭ была существенно ниже по сравнению с КПЭ и тем более мультивисцеральной резекцией: 23,9, 43,2 и 48,0% соответственно. Статистически значимыми были различия между группами в частоте развития несостоятельности швов культи бронха и внутриплеврального кровотечения. По остальным осложнениям существенных различий не отмечено.

После правосторонней пневмонэктомии (ПЭ) осложнения в послеоперационном периоде развивались достоверно чаще, чем при левосторонней: 39,3% против 24,4% (табл. 4

).

Также частота несостоятельности швов бронха и внутриплеврального кровотечения после правосторонней ПЭ существенно превосходила таковые показатели после операции слева. Это можно объяснить большим объемом лимфаденэктомии при операции справа и, как следствие, нарушением крово­снабжения культи правого главного бронха.

Однако летальность после правосторонней и левосторонней ПЭ практически не отличалась: 6,7 и 5,5% соответственно (p=0,06). Всего в послеоперационном периоде умерли 13 (6,0%) больных. Летальность после комбинированных операций составила 10,8%, что существенно выше такового показателя в группе больных, перенесших СПЭ (3,5%) (р=0,01). Особенно высокой оказалась летальность в подгруппе мультивисцеральных резекций - 16,0%.

Основными причинами летальных исходов после ПЭ были пневмония, несостоятельность швов культи бронха и тромбоэмболия легочной артерии (табл. 5

).

Распределение по степени тяжести послеоперационных осложнений по системе TMM представлено в табл. 6

.

Важно, что частота тяжелых (IIIA и более степени) осложнений была существенно выше в группе больных, перенесших комбинированные операции, - 32,4% против 14,8% в группе стандартных операций (р=0,02). В структуре послеоперационных осложнений, классифицированных по сиcтеме TMM, отмечено существенное преобладание тяжелых осложнений, особенно в подгруппе мультивисцеральных резекций - 83,3%, в то время как в группе комбинированных операций - 75,0% и после стандартных - 61,7% (р=0,03).

Обсуждение

Первую в мире успешную ПЭ выполнил американский хирург E. Graham более 80 лет назад [8]. Техника выполнения данной операции во многом стандартизована, однако частота осложнений и летальность остается высокой. Регистрация осложнений послеоперационного периода зависит от используемой классификации, установок клиники и во многом субъективна. Традиционно пользуются классификацией осложнений, подразделяя их на «хирургические" и «нехирургические". Недостатки существующей классификации: расплывчатое понятие «хирургических" и «нехирургических" осложнений; отсутствие разделения осложнений по степеням тяжести; трудность учета всех осложнений; субъективизм в регистрации осложнений.

В 2004 г. D. Dindo предложена новая классификация осложнений в хирургии, которая учитывала все отклонения от нормального течения послеоперационного периода [6]. Согласно этой классификации, все осложнения подразделили на пять категорий/уровней в зависимости от степени тяжести и лечебных мероприятий, направленных на их устранение. В 2010 г. на основании классификации

D. Dindo, A. Seely и J. Ivanovic создана классификация осложнений в торакальной хирургии - система TMM, которая позволяет точнее учитывать осложнения после торакальных операций и, самое главное, разделять их по степеням тяжести, что в конечном итоге дает представление о риске оперативного вмешательства в целом [13]. По нашему мнению, принципиально важным является анализ послеоперационных осложнений внутри казалось бы однородной группы больных. Лишь в единичных публикациях осложнения и летальность после СПЭ и КПЭ анализируют отдельно [9]. После СПЭ частота осложнений и летальность действительно невысока, что полностью подтверждают наши данные (23,9 и 3,5% соответственно). Совсем иные непосредственные результаты комбинированных операций, особенно мультивисцеральных резекций, где частота осложнений достигает 48,0%, а летальность - 16,0%. Особенно важно, что в структуре послеоперационных осложнений преобладают тяжелые (IIIA степень и более) - 83,3%. Именно эти осложнения существенно удлиняют послеоперационный период, увеличивают сроки пребывания больного в реанимационном отделении и значительно повышают затраты на лечение. Непосредственные результаты КПЭ зачастую «растворяются" в общей статистике осложнений и летальности, скрывая крайне высокий риск подобных оперативных вмешательств. Необходимо принимать во внимание и качество жизни больных после выполнения обширных комбинированных операций. По данным M. Rodriquez и соавт. [12], 6-месячная летальность после правосторонней ПЭ от причин, не связанных с прогрессированием опухолевого процесса, достигает 25%. Таким образом, при планировании комбинированных операций при РЛ необходимо более тщательно учитывать показания к выполнению мультивисцеральных резекций, особенно при массивном поражении лимфатических узлов средостения (bulky N2) и, по возможности, стремиться к выполнению органосохранных оперативных вмешательств за счет бронхо/ангиопластического компонента.

Заключение

ПЭ по-прежнему остается рискованным оперативным вмешательством, сопровождающимся высокой частотой осложнений. КПЭ, особенно мультиорганная резекция, сопровождается достоверно более высокой частотой осложнений (преимущественно тяжелых) и летальностью, поэтому показания к подобным операциям должны быть четко обоснованы. Градация осложнений по системе TMM позволяет тщательнее регистрировать нежелательные послеоперационные явления, особенно тяжелые, по сравнению со стандартными общепринятыми критериями.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.