Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пикин О.В.

ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России

Рябов А.Б.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия

Трахтенберг А.Х.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Глушко В.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России

Колбанов К.И.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Амиралиев А.М.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России

Бармин В.В.

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова;
Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Туквадзе З.Г.

Московский онкологический институт им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр" Минздрава РФ, Москва, Россия

Анализ послеоперационных осложнений по системе ТММ у больных немелкоклеточным раком легкого после пневмонэктомии за 5-летний период

Авторы:

Пикин О.В., Рябов А.Б., Трахтенберг А.Х., Глушко В.А., Колбанов К.И., Амиралиев А.М., Бармин В.В., Туквадзе З.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(1): 23‑27

Просмотров: 921

Загрузок: 41

Как цитировать:

Пикин О.В., Рябов А.Б., Трахтенберг А.Х., Глушко В.А., Колбанов К.И., Амиралиев А.М., Бармин В.В., Туквадзе З.Г. Анализ послеоперационных осложнений по системе ТММ у больных немелкоклеточным раком легкого после пневмонэктомии за 5-летний период. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(1):23‑27.
Pikin OV, Ryabov AB, Trakhtenberg AKh, Glushko VA, Kolbanov KI, Amiraliyev AM, Barmin VV, Tukvadze ZG. Analysis of postoperative complications after pneumo­n­ectomy using thoracic morbidity and mortality (tmm) system in nsclc patients for a 5-year period. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(1):23‑27. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20161223-27

?>

Введение

В последние годы практически во всех странах Европы отмечается неуклонная тенденция к снижению частоты выполнения пневмонэктомий у больных раком легкого (РЛ) благодаря увеличению числа больных с ранними стадиями опухолевого процесса. Так, по базе данных Европейского общества торакальных хирургов, частота выполнения пневмонэктомии у больных РЛ в 2013 г. составила 11,5% [7]. В Российской Федерации у подавляющего числа больных РЛ диагностируют в III стадии заболевания, что требует выполнения пневмонэктомии [2]. Техника пневмонэктомии отработана на протяжении десятилетий, однако частота осложнений и летальность по-прежнему остаются достаточно высокими и варьируют от 14,8 до 31,3% и от 6,3 до 11,2% соответственно [1, 3-5, 10, 11]. Существенная разница в частоте послеоперационных осложнений объясняется определенным субъективизмом при их регистрации и учете, а также отсутствием единой классификации осложнений. Цель нашего исследования - оптимизация регистрации послеоперационных осложнений после пневмонэктомии у больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) с использованием системы TMM (Thoracic Morbidity and Mortality System).

Материал и методы

В МНИОИ им. П.А. Герцена радикальные операции (лоб/пневмонэктомия) выполнены у 966 больных НМРЛ за 5-летний период с января 2009 по декабрь 2013 г. Из них пневмонэктомия выполнена у 216 (22,4%) больных, которые включены в ретроспективное исследование на основании проспективных данных, собранных в электронном регистре института. Все больные разделены на 2 группы: 1-ю составили 142 (65,7%) больных, которым выполнена стандартная пневмонэктомия (СПЭ), 2-ю - 74 (34,3%) больных с комбинированной пневмонэктомией (КПЭ) с резекцией соседних органов и структур. Для детального анализа послеоперационных осложнений 2-я группа была разделена на две подгруппы:

- монорезекция (выполнена резекция одного смежного органа или структуры) - 49 больных (моно);

- мультивисцеральная резекция (выполнена резекция нескольких смежных органов и структур: перикард, верхняя полая вена, предсердие, бифуркация трахеи и т.д.) - 25 больных (мульти).

Всем больным выполняли систематическую медиастинальную лимфаденэктомию согласно рекомендациям Европейского общества торакальных хирургов (ESTS). Данные о больных и особенностях течения послеоперационного периода получены из госпитального регистра МНИОИ им. П.А. Герцена. Они классифицированы по системе TMM, которая подразумевает регистрацию всех нежелательных явлений/отклонений в послеоперационном периоде по степени тяжести, а также в зависимости от лечебных мероприятий, направленных на их ликвидацию (табл. 1

).

Приведенная классификация требует наглядных пояснений по градации осложнений на конкретных примерах. Так, например, пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) при купировании его медикаментозными средствами в условиях отделения относится ко II уровню (Grade II), а лечение того же осложнения в условиях отделения реанимации уже к IIIA. Реторакотомию, выполненную по поводу внутриплеврального кровотечения, следует относить к IIIB уровню. Нарушение дренажной функции бронхов, проявляющееся клинически и рентгенологически в виде гиповентиляции, требующее санационных фибробронхоскопий, следует отнести к IIIA уровню (Grade IIIA).

Распределение больных по полу, возрасту, стадии опухолевого процесса, частоте сопутствующих заболеваний, показателям функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ОФВ1 и предполагаемому послеоперационному ОФВ1) не отличалось между группами.

Разницу частоты осложнений между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента и χ2 теста. Различия между группами считали значимыми при значении р≤0,05. Статистические расчеты выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0.

Результаты

Послеоперационные осложнения констатированы у 66 (30,6%) больных. Характер послеоперационных осложнений представлен в табл. 2

.

Количество осложнений соответствует числу больных, поскольку классифицировано по основному осложнению, которое явилось причиной перевода больного в реанимационное отделение, удлинению сроков пребывания в стационаре или летального исхода.

Наиболее частыми осложнениями были ФП (7,9%), внутриплевральное кровотечение (6,9%) и несостоятельность швов бронха (5,5%).

Частота осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства представлена в табл. 3

.

Частота осложнений после СПЭ была существенно ниже по сравнению с КПЭ и тем более мультивисцеральной резекцией: 23,9, 43,2 и 48,0% соответственно. Статистически значимыми были различия между группами в частоте развития несостоятельности швов культи бронха и внутриплеврального кровотечения. По остальным осложнениям существенных различий не отмечено.

После правосторонней пневмонэктомии (ПЭ) осложнения в послеоперационном периоде развивались достоверно чаще, чем при левосторонней: 39,3% против 24,4% (табл. 4

).

Также частота несостоятельности швов бронха и внутриплеврального кровотечения после правосторонней ПЭ существенно превосходила таковые показатели после операции слева. Это можно объяснить большим объемом лимфаденэктомии при операции справа и, как следствие, нарушением крово­снабжения культи правого главного бронха.

Однако летальность после правосторонней и левосторонней ПЭ практически не отличалась: 6,7 и 5,5% соответственно (p=0,06). Всего в послеоперационном периоде умерли 13 (6,0%) больных. Летальность после комбинированных операций составила 10,8%, что существенно выше такового показателя в группе больных, перенесших СПЭ (3,5%) (р=0,01). Особенно высокой оказалась летальность в подгруппе мультивисцеральных резекций - 16,0%.

Основными причинами летальных исходов после ПЭ были пневмония, несостоятельность швов культи бронха и тромбоэмболия легочной артерии (табл. 5

).

Распределение по степени тяжести послеоперационных осложнений по системе TMM представлено в табл. 6

.

Важно, что частота тяжелых (IIIA и более степени) осложнений была существенно выше в группе больных, перенесших комбинированные операции, - 32,4% против 14,8% в группе стандартных операций (р=0,02). В структуре послеоперационных осложнений, классифицированных по сиcтеме TMM, отмечено существенное преобладание тяжелых осложнений, особенно в подгруппе мультивисцеральных резекций - 83,3%, в то время как в группе комбинированных операций - 75,0% и после стандартных - 61,7% (р=0,03).

Обсуждение

Первую в мире успешную ПЭ выполнил американский хирург E. Graham более 80 лет назад [8]. Техника выполнения данной операции во многом стандартизована, однако частота осложнений и летальность остается высокой. Регистрация осложнений послеоперационного периода зависит от используемой классификации, установок клиники и во многом субъективна. Традиционно пользуются классификацией осложнений, подразделяя их на «хирургические" и «нехирургические". Недостатки существующей классификации: расплывчатое понятие «хирургических" и «нехирургических" осложнений; отсутствие разделения осложнений по степеням тяжести; трудность учета всех осложнений; субъективизм в регистрации осложнений.

В 2004 г. D. Dindo предложена новая классификация осложнений в хирургии, которая учитывала все отклонения от нормального течения послеоперационного периода [6]. Согласно этой классификации, все осложнения подразделили на пять категорий/уровней в зависимости от степени тяжести и лечебных мероприятий, направленных на их устранение. В 2010 г. на основании классификации

D. Dindo, A. Seely и J. Ivanovic создана классификация осложнений в торакальной хирургии - система TMM, которая позволяет точнее учитывать осложнения после торакальных операций и, самое главное, разделять их по степеням тяжести, что в конечном итоге дает представление о риске оперативного вмешательства в целом [13]. По нашему мнению, принципиально важным является анализ послеоперационных осложнений внутри казалось бы однородной группы больных. Лишь в единичных публикациях осложнения и летальность после СПЭ и КПЭ анализируют отдельно [9]. После СПЭ частота осложнений и летальность действительно невысока, что полностью подтверждают наши данные (23,9 и 3,5% соответственно). Совсем иные непосредственные результаты комбинированных операций, особенно мультивисцеральных резекций, где частота осложнений достигает 48,0%, а летальность - 16,0%. Особенно важно, что в структуре послеоперационных осложнений преобладают тяжелые (IIIA степень и более) - 83,3%. Именно эти осложнения существенно удлиняют послеоперационный период, увеличивают сроки пребывания больного в реанимационном отделении и значительно повышают затраты на лечение. Непосредственные результаты КПЭ зачастую «растворяются" в общей статистике осложнений и летальности, скрывая крайне высокий риск подобных оперативных вмешательств. Необходимо принимать во внимание и качество жизни больных после выполнения обширных комбинированных операций. По данным M. Rodriquez и соавт. [12], 6-месячная летальность после правосторонней ПЭ от причин, не связанных с прогрессированием опухолевого процесса, достигает 25%. Таким образом, при планировании комбинированных операций при РЛ необходимо более тщательно учитывать показания к выполнению мультивисцеральных резекций, особенно при массивном поражении лимфатических узлов средостения (bulky N2) и, по возможности, стремиться к выполнению органосохранных оперативных вмешательств за счет бронхо/ангиопластического компонента.

Заключение

ПЭ по-прежнему остается рискованным оперативным вмешательством, сопровождающимся высокой частотой осложнений. КПЭ, особенно мультиорганная резекция, сопровождается достоверно более высокой частотой осложнений (преимущественно тяжелых) и летальностью, поэтому показания к подобным операциям должны быть четко обоснованы. Градация осложнений по системе TMM позволяет тщательнее регистрировать нежелательные послеоперационные явления, особенно тяжелые, по сравнению со стандартными общепринятыми критериями.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail