Анализ послеоперационных осложнений по системе ТММ у больных немелкоклеточным раком легкого после пневмонэктомии за 5-летний период

В последние годы практически во всех странах Европы отмечается неуклонная тенденция к снижению частоты выполнения пневмонэктомий у больных раком легкого (РЛ) благодаря увеличению числа больных с ранними стадиями опухолевого процесса. Так, по базе данных Европейского общества торакальных хирургов, частота выполнения пневмонэктомии у больных РЛ в 2013 г. составила 11,5% [7]. В Российской Федерации у подавляющего числа больных РЛ диагностируют в III стадии заболевания, что требует выполнения пневмонэктомии [2]. Техника пневмонэктомии отработана на протяжении десятилетий, однако частота осложнений и летальность по-прежнему остаются достаточно высокими и варьируют от 14,8 до 31,3% и от 6,3 до 11,2% соответственно [1, 3-5, 10, 11]. Существенная разница в частоте послеоперационных осложнений объясняется определенным субъективизмом при их регистрации и учете, а также отсутствием единой классификации осложнений. Цель нашего исследования - оптимизация регистрации послеоперационных осложнений после пневмонэктомии у больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) с использованием системы TMM (Thoracic Morbidity and Mortality System).

В МНИОИ им. П.А. Герцена радикальные операции (лоб/пневмонэктомия) выполнены у 966 больных НМРЛ за 5-летний период с января 2009 по декабрь 2013 г. Из них пневмонэктомия выполнена у 216 (22,4%) больных, которые включены в ретроспективное исследование на основании проспективных данных, собранных в электронном регистре института. Все больные разделены на 2 группы: 1-ю составили 142 (65,7%) больных, которым выполнена стандартная пневмонэктомия (СПЭ), 2-ю - 74 (34,3%) больных с комбинированной пневмонэктомией (КПЭ) с резекцией соседних органов и структур. Для детального анализа послеоперационных осложнений 2-я группа была разделена на две подгруппы:

- монорезекция (выполнена резекция одного смежного органа или структуры) - 49 больных (моно);

- мультивисцеральная резекция (выполнена резекция нескольких смежных органов и структур: перикард, верхняя полая вена, предсердие, бифуркация трахеи и т.д.) - 25 больных (мульти).

Всем больным выполняли систематическую медиастинальную лимфаденэктомию согласно рекомендациям Европейского общества торакальных хирургов (ESTS). Данные о больных и особенностях течения послеоперационного периода получены из госпитального регистра МНИОИ им. П.А. Герцена. Они классифицированы по системе TMM, которая подразумевает регистрацию всех нежелательных явлений/отклонений в послеоперационном периоде по степени тяжести, а также в зависимости от лечебных мероприятий, направленных на их ликвидацию (табл. 1

Приведенная классификация требует наглядных пояснений по градации осложнений на конкретных примерах. Так, например, пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) при купировании его медикаментозными средствами в условиях отделения относится ко II уровню (Grade II), а лечение того же осложнения в условиях отделения реанимации уже к IIIA. Реторакотомию, выполненную по поводу внутриплеврального кровотечения, следует относить к IIIB уровню. Нарушение дренажной функции бронхов, проявляющееся клинически и рентгенологически в виде гиповентиляции, требующее санационных фибробронхоскопий, следует отнести к IIIA уровню (Grade IIIA).

Распределение больных по полу, возрасту, стадии опухолевого процесса, частоте сопутствующих заболеваний, показателям функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ОФВ1 и предполагаемому послеоперационному ОФВ1) не отличалось между группами.

Разницу частоты осложнений между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента и χ² теста. Различия между группами считали значимыми при значении р≤0,05. Статистические расчеты выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0.

Послеоперационные осложнения констатированы у 66 (30,6%) больных. Характер послеоперационных осложнений представлен в табл. 2

Количество осложнений соответствует числу больных, поскольку классифицировано по основному осложнению, которое явилось причиной перевода больного в реанимационное отделение, удлинению сроков пребывания в стационаре или летального исхода.

Наиболее частыми осложнениями были ФП (7,9%), внутриплевральное кровотечение (6,9%) и несостоятельность швов бронха (5,5%).

Частота осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства представлена в табл. 3

Частота осложнений после СПЭ была существенно ниже по сравнению с КПЭ и тем более мультивисцеральной резекцией: 23,9, 43,2 и 48,0% соответственно. Статистически значимыми были различия между группами в частоте развития несостоятельности швов культи бронха и внутриплеврального кровотечения. По остальным осложнениям существенных различий не отмечено.

После правосторонней пневмонэктомии (ПЭ) осложнения в послеоперационном периоде развивались достоверно чаще, чем при левосторонней: 39,3% против 24,4% (табл. 4

Также частота несостоятельности швов бронха и внутриплеврального кровотечения после правосторонней ПЭ существенно превосходила таковые показатели после операции слева. Это можно объяснить большим объемом лимфаденэктомии при операции справа и, как следствие, нарушением крово­снабжения культи правого главного бронха.

Однако летальность после правосторонней и левосторонней ПЭ практически не отличалась: 6,7 и 5,5% соответственно (p=0,06). Всего в послеоперационном периоде умерли 13 (6,0%) больных. Летальность после комбинированных операций составила 10,8%, что существенно выше такового показателя в группе больных, перенесших СПЭ (3,5%) (р=0,01). Особенно высокой оказалась летальность в подгруппе мультивисцеральных резекций - 16,0%.

Основными причинами летальных исходов после ПЭ были пневмония, несостоятельность швов культи бронха и тромбоэмболия легочной артерии (табл. 5

Распределение по степени тяжести послеоперационных осложнений по системе TMM представлено в табл. 6

Важно, что частота тяжелых (IIIA и более степени) осложнений была существенно выше в группе больных, перенесших комбинированные операции, - 32,4% против 14,8% в группе стандартных операций (р=0,02). В структуре послеоперационных осложнений, классифицированных по сиcтеме TMM, отмечено существенное преобладание тяжелых осложнений, особенно в подгруппе мультивисцеральных резекций - 83,3%, в то время как в группе комбинированных операций - 75,0% и после стандартных - 61,7% (р=0,03).

Первую в мире успешную ПЭ выполнил американский хирург E. Graham более 80 лет назад [8]. Техника выполнения данной операции во многом стандартизована, однако частота осложнений и летальность остается высокой. Регистрация осложнений послеоперационного периода зависит от используемой классификации, установок клиники и во многом субъективна. Традиционно пользуются классификацией осложнений, подразделяя их на «хирургические" и «нехирургические". Недостатки существующей классификации: расплывчатое понятие «хирургических" и «нехирургических" осложнений; отсутствие разделения осложнений по степеням тяжести; трудность учета всех осложнений; субъективизм в регистрации осложнений.

В 2004 г. D. Dindo предложена новая классификация осложнений в хирургии, которая учитывала все отклонения от нормального течения послеоперационного периода [6]. Согласно этой классификации, все осложнения подразделили на пять категорий/уровней в зависимости от степени тяжести и лечебных мероприятий, направленных на их устранение. В 2010 г. на основании классификации

D. Dindo, A. Seely и J. Ivanovic создана классификация осложнений в торакальной хирургии - система TMM, которая позволяет точнее учитывать осложнения после торакальных операций и, самое главное, разделять их по степеням тяжести, что в конечном итоге дает представление о риске оперативного вмешательства в целом [13]. По нашему мнению, принципиально важным является анализ послеоперационных осложнений внутри казалось бы однородной группы больных. Лишь в единичных публикациях осложнения и летальность после СПЭ и КПЭ анализируют отдельно [9]. После СПЭ частота осложнений и летальность действительно невысока, что полностью подтверждают наши данные (23,9 и 3,5% соответственно). Совсем иные непосредственные результаты комбинированных операций, особенно мультивисцеральных резекций, где частота осложнений достигает 48,0%, а летальность - 16,0%. Особенно важно, что в структуре послеоперационных осложнений преобладают тяжелые (IIIA степень и более) - 83,3%. Именно эти осложнения существенно удлиняют послеоперационный период, увеличивают сроки пребывания больного в реанимационном отделении и значительно повышают затраты на лечение. Непосредственные результаты КПЭ зачастую «растворяются" в общей статистике осложнений и летальности, скрывая крайне высокий риск подобных оперативных вмешательств. Необходимо принимать во внимание и качество жизни больных после выполнения обширных комбинированных операций. По данным M. Rodriquez и соавт. [12], 6-месячная летальность после правосторонней ПЭ от причин, не связанных с прогрессированием опухолевого процесса, достигает 25%. Таким образом, при планировании комбинированных операций при РЛ необходимо более тщательно учитывать показания к выполнению мультивисцеральных резекций, особенно при массивном поражении лимфатических узлов средостения (bulky N2) и, по возможности, стремиться к выполнению органосохранных оперативных вмешательств за счет бронхо/ангиопластического компонента.

ПЭ по-прежнему остается рискованным оперативным вмешательством, сопровождающимся высокой частотой осложнений. КПЭ, особенно мультиорганная резекция, сопровождается достоверно более высокой частотой осложнений (преимущественно тяжелых) и летальностью, поэтому показания к подобным операциям должны быть четко обоснованы. Градация осложнений по системе TMM позволяет тщательнее регистрировать нежелательные послеоперационные явления, особенно тяжелые, по сравнению со стандартными общепринятыми критериями.