Атомические резекции легких составляют существенную долю оперативных вмешательств в торакальной хирургии [20]. Их выполнение торакоскопическим доступом стало значительным технологическим прорывом в торакальной хирургии. Однако, несмотря на то что первые операции выполнены более 20 лет назад, широкое внедрение торакоскопических лобэктомий началось лишь в последние 5-10 лет после анализа накопленного материала [14, 18, 20]. Многие авторы [6, 12] отмечают значительные преимущества нового метода перед открытыми операциями: меньшая длительность госпитализации и интенсивность боли, ранняя послеоперационная реабилитация. Тем не менее остаются хирурги, скептически настроенные по отношению к эффективности и безопасности видеоторакоскопического метода [8]. Мы полагаем, что представляемый крупнейший опыт будет способствовать более активному внедрению в России торакоскопических лобэктомий в повседневную практику.

Ретроспективно анализированы результаты 246 торакоскопических анатомических резекций легких, выполненных в Центре торакальной хирургии клинической больницы №122 Санкт-Петербурга за период с 2010 по 2014 г.

Всех пациентов обследовали по единому плану, включавшему лабораторные анализы, функцию внешнего дыхания, электрокардиограмму (ЭКГ), эхокардиограмму (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, компьютерную томограмму (КТ) грудной клетки. У больных с опухолями легких обследование дополняли позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТГ) и фибробронхоскопией со смывами и биопсией. Все операции выполнены под общей анестезией с раздельной интубацией главных бронхов в положении пациента лежа на боку и полностью соответствовали определению международного консенсуса для видеоторакоскопических (ВТС) лобэктомий [20]: визуализация исключительно при помощи монитора; отсутствие ранорасширителя; раздельная обработка элементов корня легкого; лимфодиссекция при опухолях; размер кожного разреза не более 6 см, количество портов от 1 до 4.

В послеоперационном периоде все пациенты проходили лечение по программе ускоренной реабилитации. Подавляющее большинство пациентов экстубировали на операционном столе по окончании операции. Стандартом послеоперационного обезболивания являлась паравертебральная аналгезия, дополненная парэнтеральным и пероральным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Наркотические анальгетики назначали 67 пациентам в 1-е сутки послеоперационного периода. Динамику болевых ощущений оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШБ). Паравертебральный катетер удаляли, как правило, в день снятия дренажа. Устанавливали один дренаж после всех анатомических резекций. Показанием к удалению дренажа считали отсутствие сброса воздуха в течение 24 ч в сочетании с объемом дренируемой жидкости за сутки менее

150 мл. Послеоперационная кинезитерапия подразумевала вставание с постели в первые часы после операции, небулайзер-терапию, дыхательную гимнастику.

В исследуемой группе 125 мужчин и 121 женщина в возрасте от 20 до 85 лет. Распределение по полу и возрасту оперированных больных представлено в табл. 1

Как показано в табл. 1

Виды анатомических резекций легкого представлены в табл. 2

Первые операции выполнены через 4 порта, затем около 2,5 лет оперировали из классического 3-портового доступа (108 операций). Наибольшая часть анатомических резекций (117) выполнена через 2 порта, остальные - однопортовые. Препарат извлекали через порт длиной от 2,5 до 6 см (в среднем 4,2±0,8 см).

В табл. 3

Среди оперированных пациентов с туберкулезом у 17 пациентов клинико-гистологическая картина соответствовала туберкулеме, у 8 - инфильтративная форма. Все пациенты при подозрении на туберкулез детально обследованы в противотуберкулезных диспансерах под контролем фтизиатров. Оперировали только абациллированных больных.

Анатомические резекции по поводу метастатического поражения легкого выполняли при доказанных единичных метастазах рака почки, толстой кишки, молочной железы и матки при технической невозможности выполнить паренхимосохраняющую операцию.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 202±58 (от 100 до 380) мин. При этом отмечены достоверные различия в длительности операций в разные периоды кривой обучения. Так, средняя продолжительность первых 50 операций (233±60 мин) оказалась статистически значимо больше (p=0,045), чем у последних 50 операций (176±51 мин), несмотря на то, что в последние годы оперировались более сложные случаи. Кровопотеря при торакоскопических лобэктомиях никогда не была значимой и зависела в большей степени от технических сложностей и особенностей пациента, чем от техники операции и навыка хирурга.

Средняя продолжительность дренирования плевральной полости составила 5,1±4,3 дня (медиана 3 дня), пребывания пациентов в стационаре - 7,9±4,7 дня. Эти два параметра, безусловно, связаны между собой, поскольку у большинства больных выписку производили на следующий день после удаления плеврального дренажа. Некоторых больных с продленным сбросом воздуха (более 7 сут) выписывали с функционирующим плевральным дренажом и клапаном Хеймлиха. У этих 20 пациентов не отмечено каких-либо осложнений, связанных с длительным дренированием, а дренажи удалены амбулаторно после прекращения сброса воздуха в сроки от 4 до 18 дней после выписки. Вместе с тем

163 (66,3%) пациента выписаны в течение первой недели после операции, а 64 - до 5 сут.

Больным раком легкого производили медиастинальную лимфодиссекцию, удаляя от 9 до 32 лимфатических узлов (в среднем 12,8±2,6) из 4,1±1,1 медиастинальных групп.

В описываемой группе 30-дневная летальность равна нулю. У 180 (73,8%) пациентов в послеоперационном периоде не зарегистрировано осложне-ний оперативного вмешательства. В оставшихся 66 (26,2%) случаях пациенты имели одно или два послеоперационных осложнения. Повторная госпитализация потребовалась 2 пациентам в связи с рецидивом пневмоторакса. Реторакоскопии выполнены 3 больным в разные сроки: в 1-е сутки для остановки внутриплеврального кровотечения у 1 больного, на 7-е сутки клипирование грудного протока у 1 больной и на 30-е сутки герметизация разрыва легочной паренхимы вдоль аппаратного шва у 1 пациента. Полный список осложнений представлен в табл. 4

Субъективно в послеоперационном периоде пациенты отмечали умеренные или незначительные болевые ощущения в области послеоперационных ран. Средняя величина ВАШБ к третьим суткам составила 1,7±0,4 по десятибалльной шкале, что относится к незначительным болевым ощущениям.

В раннем послеоперационном периоде 67 (27,2%) больным потребовалось обезболивание сильнодействующими анальгетиками.

В анализируемый период предпринято 257 попыток выполнения ВТС анатомических резекций. Из них 11 (4,3%) закончены конверсией в открытую операцию. Причины конверсии представлены в табл. 5

Интраоперационные кровотечения развились в 1 случае во время отделения кальцинированных лимфатических узлов в области среднедолевой артерии, у 1 пациента - в связи с неисправностью сшивающего аппарата, в оставшихся 2 случаях - вследствие соскальзывания клипсы с артерии второго сегмента после извлечения препарата. Все 4 случая сопровождались кровопотерей легкой и средней степени, а операции успешно закончены открытым способом в запланированном объеме. Риск развития кровотечения определял хирург в процессе выделения сосудов с выраженным периваскулярным воспалительным процессом и/или кальцинированными лимфоузлами. Подобный дискомфорт и не­уверенность в надежности сосудистого контроля привели к конверсии у 5 пациентов. У некоторых из них к моменту конверсии часть оперативного приема уже была выполнена торакоскопически.

У 91 пациента выявлены особенности, которые принято считать затрудняющими выполнение торакоскопической лобэктомии или даже препятствующими ей (выраженные воспалительные периваскулярные и перибронхиальные изменения; увеличенные и/или кальцинированные лимфоузлы; плотные плевральные сращения; отсутствие или плохая выраженность междолевых щелей; предшествующие операции на грудной клетке и предоперационная химиолучевая терапия; образования размерами более 5 см). В этой подгруппе больных операции были завершены торакоскопически без увеличения числа осложнений.

С каждым годом в международной медицинской литературе появляется все больше статей, посвященных ВТС анатомическим резекциям легких. Такой интерес заставил исследователей договориться об определении понятия «торакоскопическая лоб­эктомия" [20]. Попытки ряда авторов делать большие разрезы, использовать ранорасширители, визуализировать вмешательство через операционную рану и прочие несоблюдения критериев международного соглашения признаны неприемлемыми для истинных ВТС анатомических резекций. Не удивительно, что при сравнении таких «видеоассистированных" лобэктомий с торакоскопическими выявлено статистически значимое увеличение времени госпитализации, кровопотери и уровня болевого синдрома [4, 17]. В отечественной научной литературе также появляются публикации о «видеоассистированных миниторакотомиях" [1]. Смешивание этого понятия с торакоскопическими лобэктомиями, на наш взгляд, может серьезно дискредитировать методику и ввести в заблуждение других исследователей.

Стремление снизить травматичность операции заставляет хирургов не только уменьшать количество портов, но даже выполнять торакоскопические лобэктомии у неинтубированных пациентов [9]. Мы располагаем опытом выполнения ВТС лобэктомий всеми возможными доступами и определили для себя в качестве оптимального 2-портовую методику, которая сочетает минимальную травму с вариативностью обработки элементов корня и комфортом оперирующего хирурга. Выполнение операций у неинтубированных пациентов представляется нам недостаточно изученным с точки зрения безопасности и целесообразности, поэтому у наших пациентов не применялось. В работе проведен анализ ближайших результатов большой серии ВТС анатомических резекций легких. Одной бригадой хирургов выполнены все разновидности анатомических резекций легкого: все типы лобэктомии, билобэктомии, пневмон­эктомии, бронхопластические резекции [2], сегмент­эктомии. Анализируемая группа пациентов интересна еще и тем, что в ней оказались пациенты с различными заболеваниями, требующими анатомических резекций легкого. Однако при всем разнообразии в нашем многопрофильном стационаре самым частым показанием к торакоскопическим лобэктомиям оказался рак легкого. Данный факт полностью соответствует публикуемым данным зарубежных коллег [11]. К сожалению, онкологическое недоверие некоторых хирургов к ВТС-лобэктомии при раке легкого сохраняется [5]. Обсуждаются частота местных рецидивов и прогрессирования опухоли, 5-летняя выживаемость, объем лимфодиссекции.

T. Yan и соавт. [19] отметили более частое прогрессирование при ВТС лобэктомиях. Однако последний метаанализ 2380 ВТС и 3009 открытых анатомических резекций продемонстрировал снижение частоты рецидивов, как местных, так и системных, при ВТС лобэктомиях [23]. Мы не приводим в работе собственные данные о выживаемости онкологических пациентов, однако планируем в ближайшее время опубликовать эти результаты в отдельной статье. В то же время представленные собственные результаты позволяют обсудить объем лимфодиссекции. Так, сравнивая лимфодиссекцию при 79 ВТС и 464 открытых лобэктомиях, C. Denlinger и соавт. [5] показали некоторое преимущество открытой операции при удалении 5, 6 и 7 групп медиастинальных лимфоузлов. Однако T. D'Amico и соавт. [7] не отметили различий в объеме медиастинальной лимфодиссекции при сравнении открытых и ВТС-вмешательствах. Нам представляется справедливым мнение, что объем лимфодиссекции зависит не только от доступа, но и от намерений оперирующего хирурга и его опыта [24]. В этом смысле весьма интересна и необычна работа японских хирургов, в которой они оценивают полноценность удаления лимфоузлов при ВТС-доступе, выполняя конверсию в открытую операцию у тех же пациентов [15]. Разница в количестве неудаленных лимфатических узлов оказалась статистически не значимой, в пределах 2-3%.

Сравнительный анализ собственных данных по длительности дренирования плевральной полости и времени пребывания пациента в стационаре с результатами зарубежных ученых крайне затруднителен. В целом организация амбулаторной помощи пациентам в России не позволяет следовать всем составляющим программы ускоренной реабилитации в торакальной хирургии [12]. Однако соблюдение ее основных принципов является неотъемлемой частью послеоперационного ведения больных после торакоскопических анатомических резекций.

Говоря об увеличении времени операций при освоении торакоскопических лобэктомий, мы продемонстрировали, что по мере приобретения опыта длительность операций неизбежно уменьшается. Это подтверждают статьи очень «быстрых" хирургов, опыт которых, как правило, превышает 500-1000 операций [11]. К тому же, основываясь на собственном опыте, необходимо отметить, что на длительность операции влияет также расширение показаний к ВТС анатомическим резекциям легких [13].

Доля конверсий в открытый доступ в нашем исследовании существенно не отличалась от результатов других хирургов, составив 4,3%. Говоря о причинах конверсий в целом, следует подразделять их на запланированные и экстренные [10]. При этом если конверсия существенно не удлинила срок операции, то она может рассматриваться как диагностическая торакоскопия с оценкой резектабельности. Наиболее частой причиной экстренного перехода к открытой операции у многих авторов оказывалось интраоперационное кровотечение. В работе S. Yamashita и соавт. [21] из 26 интраоперационных кровотечений лишь 7, из ветвей легочной артерии, устранены торакоскопически. K. Amer и соавт. [3] показали, что из 23 конверсий в 13 случаях причиной явилось повреждение сосудов корня легкого. Однако указаны и другие: плохая визуализация, отсутствие междолевых щелей, повреждение главного бронха, плотно спаянные лимфатические узлы.

В наших наблюдениях хирург принимал решение о переходе к открытой операции из-за периваскулярного спаечного процесса и кальциноза. Хотя существуют публикации об успешном торакоскопическом завершении лобэктомий при «трудном корне" [22] и у нас есть подобный опыт, следует признать, что кальцинированные лимфоузлы вокруг сосудов корня серьезно затрудняют торакоскопическое выполнение лобэктомии [16].

Конверсии вследствие осложнений несколько отличаются не только по причинам, но и по последствиям. Так, P. Samson и соавт. [16], сравнивая результаты торакоскопических лобэктомий и случаев экстренных конверсий, доказали, что в группе конверсий статистически значимо увеличиваются число послеоперационных фибрилляций предсердий, длительность операции, дренирование плевральной полости и кровопотеря.

Послеоперационные осложнения возникли у 25% наших больных, однако большинство из них относится к легкой и средней степени тяжести. Ни в одном случае осложнения не стали причиной летальности. Среди послеоперационных осложнений в нашем исследовании чаще всего встречался про­дленный сброс воздуха, что согласуется с данными многих авторов [6, 11]. Активное использование клапана Хеймлиха позволяло выписывать таких больных на амбулаторное лечение, не дожидаясь окончания сброса воздуха. В то же время число пациентов, у которых послеоперационный период протекал без осложнений, в нашем исследовании составил почти 74%. Этот факт согласуется с результатами последних рандомизированных исследований, где продемонстрировано достоверное снижение числа периоперационных осложнений после ВТС-лобэктомий [3, 6, 12].

Торакоскопические анатомические резекции легких безопасны и эффективны при большинстве хирургических заболеваний легких. Небольшая доля осложнений в сочетании с быстрой реабилитацией позволяет рекомендовать их к более широкому внедрению в торакальных отделениях медицинских учреждений России. Самой частой причиной конверсий в открытый доступ является кровотечение или его риск, связанный с фиброзными изменениями в корне легкого.