При безуспешности консервативного лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры используется спленэктомия [1], однако на фоне основного заболевания такая операция сопровождается высоким риском развития кровотечений во время операции и в раннем послеоперационном периоде [2].
В настоящее время в медицине широко применяются лапароскопические и гибридные операции. Главное преимущество этих технологий перед традиционными операциями заключается в их малой травматичности, которая достигается за счет отсутствия больших разрезов брюшной стенки, выполнения всех этапов операции под постоянным зрительным контролем.
Одним из противопоказаний к выполнению лапароскопической гибридной спленэкомии из-за повышенного риска развития кровотечения считается количество тромбоцитов крови менее 50·109/л [3—5].
Применение современных технологий позволяет расширить показания к выполнению лапароскопической гибридной спленэктомии у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
Приводим клиническое наблюдение.
Больной Ч., 32 лет, поступил в хирургическое отделение клиники госпитальной хирургии СамГМУ 24.10.14 с жалобами на носовые кровотечения и кровотечения из слизистых оболочек, множественные подкожные гематомы. Заболел остро без видимых причин около месяца назад. Обследован и получал лечение в отделении гематологии с использованием гормонов (принимал 75 мг преднизолона в сутки без эффекта). Ввиду этого было рекомендовано хирургическое лечение — спленэктомия.
При поступлении общее состояние больного средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, определяются множественные петехии. В легких везикулярное дыхание, хрипов и одышки нет. Пульс 76 в 1 мин, ритмичный, АД 125/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный, живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный во всех отделах. Кишечные шумы активные. Стул и диурез в норме. Данные общего анализа крови 25.10: Hb 152 г/л, эр. 4,79·1012/л, л. 18,9·109/л, тр. 10·109/л.
Диагноз: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура тяжелого течения.
Ввиду выраженной тромбоцитопении и высокого риска интраоперационного кровотечения 29.10 больному произведена эмболизация селезеночной артерии (рис. 1).
30.10 выполнена лапароскопическая мануально-ассистированная спленэктомия под наркозом. Положение больного на левом боку с подложенным валиком. Было установлено 3 порта. Первый порт использовали для мануального ассистирования через разрез длиной 7 см в левом подреберье, второй порт (диаметром 10 мм) — для инсуффляции газа и видеосистемы с углом обзора 30°, третий порт (диаметром 15 мм) — для введения рабочих инструментов. Визуально селезенка обычных размеров. Мобилизацию органа осуществляли с помощью ультразвуковых ножниц от нижнего полюса к верхнему по латеральной поверхности селезенки, отдельные сосуды клипировали и пересекали. Ножку прошивали и пересекали c помощью эндоскопического сшивающе-режущего аппарата с синей кассетой (длина механического шва 45 или 60 мм, высота скрепок 3,5 мм). Селезенку извлекали из брюшной полости через порт для мануального ассистирования. При осмотре препарата отмечается четкая линия зоны ишемии нижней половины селезенки, что связано с эмболизацией селезеночной артерии (рис. 2).
Интраоперационная кровопотеря составила 50 мл. Операция закончена дренированием левого поддиафрагмального пространства полихлорвиниловым катетером. Послеоперационный период протекал без осложнений. По дренажу выделялось до 20 мл серозно-геморрагической жидкости в сутки. Дренаж удален на 3-й день после операции. Продолжено лечение кортикостероидами в течение 6 дней (60 мг в сут преднизолона с постепенным снижением по 10 мг в сутки). Анализ крови при выписке 06.11: Hb 145 г/л, эр. 4,63·1012/л, л. 10,5·109/л, тр. 357·109/л.
Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты и больной выписан на 7-й день после оперативного вмешательства.
При контрольном осмотре на 30-й день после выписки состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, лабораторные показатели в пределах нормы: Hb 149 г/л, эр. 4,76·1012/л, л. 10,5·109/л, тр. 433·109/л.
Таким образом, наш опыт выполнения гибридной операции (лапароскопической мануально-ассистированной спленэктомии в сочетании с эмболизацией селезеночной артерии) показал возможность успешного хирургического лечения больных с выраженной тромбоцитопенией при критическом снижении количества тромбоцитов.