Актуальность рассматриваемой проблемы определяется двумя обстоятельствами, взаимно отягощающими друг друга. Во-первых, пневмонэктомия продолжает оставаться одной из основных операций при раке легкого (до 40%) [1, 3] от радикальных операций. В Клинике легочной хирургии ГБУЗ СО "ПТД" за последнее десятилетие доля пневмонэктомий среди радикальных операций по поводу рака легкого составила 33,8%. Во-вторых, бронхиальные свищи (БС) упорно продолжают осложнять эту операцию, серьезно омрачая жизнь как пациентам, так и хирургам. Это обстоятельство побудило нас провести анализ данного осложнения, который был начат в 80-е годы прошлого века и завершен в 2013 г. Его результаты в историческом и клиническом аспектах решено представить вниманию наших коллег.

В исследование включены 2614 больных раком легкого, которым за период с 1964 по 2013 г. выполнена пневмонэктомия по поводу рака легкого. За почти полувековой период, когда собирался клинический материал, сменилось поколение хирургов, претерпел изменения ряд хирургических приемов. Так, из способов ручного ушивания культи главного бронха по Sweet (сшивание хрящевой части бронха с мембранозной), Brewer (то же с выкраиванием лоскута из мембраны) и Overholt (сшивание хряща с хрящом с инвагинацией мембраны) со временем сохранился только последний, к которому добавился "бескультевой" метод [3]. Для механического шва за время исследования применялись аппараты УКЛ-40, УО-40 и УБ-40 (ОАО "Красногвардеец", Санкт-Петербург, Россия) и ТА-30 ("Covidien", USA) (в последние годы). Незыблемым оставалось требование укрытия культи бронха с помощью медиастинальной плевры и перикардиального жира на ножке. Операция заканчивалась дренированием плевральной полости с удалением дренажа на 1-2-е сутки.

Нами сделаны попытки проанализировать частоту возникновения БС в зависимости от стадии рака, клинико-анатомической формы и локализации опухоли, способов обработки бронхиальной культи. Как факторы риска в развитии БС мы исследовали возраст больных, сопутствующие заболевания и осложнения опухолевого процесса (обтурационный пневмонит), наличие резидуального рака по линии резекции бронха, а также некоторые другие осложнения послеоперационного периода - послеоперационные кровотечения, бронхит и пневмонию оставшегося легкого. С целью выяснения особенностей (динамики) заживления бронхиальной культи у 408 пациентов проведено динамическое бронхоскопическое исследование на 5-6-е и 10-12-е сутки после операции. Рассмотрена частота возникновения БС по временным периодам и сопоставлена с общей картиной послеоперационных осложнений.

Закрытие БС было выполнено из трансстернального доступа при правосторонних свищах у 13 оперируемых, а при левосторонних - у 10 пациентов, из контралатерального доступа - у 4. Эти операции предприняты при полных и частичных свищах. При частичных и точечных свищах предпочитались эндоскопические процедуры, которые в разные периоды состояли в тушировании свищей ляписом, трихлоруксусной кислотой и в последнее время лазером. Ведение плевральной полости при образовании БС заключалось в немедленном дренировании, удалении экссудата и санации антисептиками. При полных свищах выполнялась окклюзия свища поролоновым обтуратором в целях разобщения свища с полостью и промывания полости без угрозы аспирации. При затруднениях и неэффективности дренажной санации плевральной полости (в периоды вспышек вирулентной гнойной инфекции, которая угрожала быстрым развитием эмпиемы) прибегали к формированию торакостомы.

Начиная с 90-х годов прошлого века внедрена система подготовки пациентов с сопутствующей ХОБЛ по современным протоколам и с использованием операционного белья одноразового пользования и шовного материала другого поколения. Тогда же внедрена система антибиотикопрофилактики раневой инфекции. Все операции по поводу рака легкого считались "условно чистыми" и сопровождались антибиотикопрофилактикой путем однократного введения цефалоспорина. В случаях тяжелого пневмолиза, вскрытия зон пневмонита, интраоперационного кровотечения и прочих нестандартных ситуаций операция считалась контаминированной, и проводилась антибиотикотерапия. Поэтому некоторые показатели частоты БС мы сравнивали по двум сериям наблюдений: 1964-1990 и 1991-2013 гг., поскольку после разработки и внедрения вышеуказанных мер, направленных на профилактику этого осложнения, ситуация существенно изменилась. Статистическая обработка данных проводилась с помощью критерия Пирсона (χ2).

Из общего числа больных (2614), подвергнутых пневмонэктомии по поводу первичного рака легкого, бронхиальные свищи развились у 246 человек (9,4%). Из данных табл. 1

Разница в частоте образования БС между двумя сериями наблюдений (1964-1990 и 1991-2013 гг.) достоверна (χ²=44,794; p=0). В табл. 3

Возраст больных не сказался на частоте развития БС. Наоборот, несколько меньшие показатели в группе лиц старше 60 лет обусловлены, скорее всего, более тщательным отбором пациентов этой возрастной группы на пневмонэктомию. Мы не нашли различий в частоте развития БС в зависимости от стадии опухоли и связанным с этим подразделением пневмонэктомий на простые, расширенные и комбинированные. Следует заметить, что классификация рака по стадиям, а также номенклатура операций на протяжении всего периода изучения такого осложнения, как БС, претерпевали изменения, что, вероятно, влияло на достоверность подсчета.

Анализ эпидемической ситуации по инфекционным осложнениям показал, что, во-первых, наибольший подъем частоты развития БС пришелся на конец 70-х - 80-е гг. прошлого века. Этот же период был весьма неблагополучным и по другим осложнениям (нагноение мягких тканей, эмпиема плевры без свища, послеоперационные бронхиты и пневмонии). Во-вторых, была отмечена явная периодичность гнойных бронхо-плевральных осложнений (включая БС), "пики" которой приходились в основном на зимне-весенний период.

Результаты анализа данных (табл. 4

Бронхоскопический динамический контроль за ходом заживления культи главного бронха показал, что осложненное течение имело место у 113 из 408 обследованных (табл. 5

Данные, приведенные в табл. 6

История бронхиальных свищей после пневмон­эктомии по поводу рака легкого начинается ровно с того дня, как Е. Graham и J. Singer [13] в 1933 г. выполнили по этому поводу первую пневмонэктомию и она осложнилась свищом, который, впрочем, был успешно излечен. В последующие десятилетия неуклонно нарастающая заболеваемость раком легкого, с одной стороны, и развитие торакальной хирургии со значительным увеличением количества операций, с другой стороны, привели к тому, что БС стали одной из самых серьезных проблем в хирургии рака легкого. Ответы на вопрос "отчего?" искали в разных направлениях, как биологических, так и технократических. И уже в 1956 г. V. Bjork заявил, что "практически имеется только одна причина бронхиальных свищей - инфекция" [9]. Вторую причину развития послеоперационного БС видели в способе обработки культи главного бронха. При этом большие надежды возлагались на появившиеся в это время сшивающие аппараты, в том числе советские УКЛ и УКБ. Их применение при обработке бронхиальной культи описано в статье Н.М. Амосова [7] и в ряде последующих публикаций [14, 20]. Преимущества аппаратной обработки культи видели опять-таки в закрытии культи бронха в асептических условиях. Однако в работах 80-х годов, приводящих накопившиеся к тому времени обширные сравнительные данные, преимущество стэплеров убедительно не доказано: на сводном материале в 1976 пневмонэктомий случаи БС отмечены в 5,6%, в том числе при ручном способе ушивания культи в 6,0%, а при аппаратном - в 4,3% [20]. Не видно этой разницы и в публикациях последующих лет, авторы которых описывают использование как ручного, так и аппаратного способа, а также приводят литературные ссылки на этот счет [5, 6, 11, 15, 18, 19]. Практически полное единодушие отмечается по вопросу укрытия культи, которое считается необходимым, что аргументируется значительным уменьшением числа послеоперационных БС. Способ укрытия зависит, вероятнее всего, от предпочтений и опыта хирургов: с помощью перикардиальных [19], мышечных и диафрагмальных [8] лоскутов и перикардиального жира на питающей ножке [8, 16], а также сальника [2] и комбинацией различных способов [5, 6, 12, 15, 18]. Средние сроки развития свищей - 15-е сутки [6] и 26-е сутки [8], что совпадает с нашими данными (16-е сутки). Летальность от этого осложнения составляет 17,9% (по нашим данным), 28,5% [6], 32,7% [4], 71,2% [7].

Совершенно очевидно, что в основе развития БС лежит комплекс причин [1, 5, 6, 8, 15, 17, 18]. Так, H. Asamura и соавт. [8] подразделяют факторы риска развития БС на две большие категории - предрасполагающие (нутритивный статус, диабет, прием стероидных гормонов, неоадъювантная химиотерапия) и операционные (оставление слишком длинной бронхиальной культи, ушивание культи с натяжением, лимфодиссекция и резидуальная опухолевая ткань по линии резекции), и при этом подчеркивают роли сопутствующей ХОБЛ и снижения функции внешнего дыхания, которое угрожает развитием осложнений в системе дыхания и вторично является фактором риска БС, а также воспалительных процессов в легких, обусловленных сопутствующей патологией либо осложнениями рака (пневмонит) [1, 5, 17, 18]. Наши наблюдения это полностью подтверждают. В работе Х. Hu и соавт. [15] приводится шкала, анализирующая три фактора риска развития БС: неоадъювантная химиотерапия, сахарный диабет, возраст пациентов 70 лет и старше. В зависимости от сочетания этих факторов пациентов подразделили на 3 группы: низкого, умеренного и высокого риска, а частота возникновения БС после пневмонэктомий была, соответственно этому делению, равна 2,4, 18,2 и 58,3%.

Анализ нашего материала, особенно эпидемический характер периодичности развития БС, совпадающей с прочими гнойными осложнениями, убедил нас в том, что приведенный постулат V. Bjork абсолютно справедлив. Система мероприятий, направленная в основном на профилактику раневой инфекции, привела к значительному снижению частоты БС: в серии наблюдений 1991-2013 гг. этот показатель составил 3,7% (см. табл. 3

по данным доступной нам литературы (начиная с 1990-х годов [5, 6, 8, 10, 12, 15, 19]), то это 3,4% (108 БС на 3141 пневмонэктомию). По-видимому, эта цифра отражает объективную реальность на сегодняшний день, если исходить из того, какие пациенты со всеми вышеуказанными факторами риска оперируются по поводу рака легкого. Снизить этот показатель можно только путем более строгого отбора больных, что при раке получается далеко не всегда.

Итак, проблема профилактики БС после пневмонэктомий по поводу рака легкого представляется следующим образом. До операции необходима коррекция гомеостаза и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений опухолевого процесса. В момент операции следует неукоснительно соблюдать профилактику раневой инфекции. Способ обработки культи, вероятнее всего, значения не имеет, но культя не должна быть длинной и ее нужно обязательно укрывать. Есть два фактора риска, которых мы избежать не в силах: необходимость лимфодиссекции и в ряде случаев неоадъювантной химиотерапии.

Диагностика БС сложностей не представляет. Каково же лечение в случае, если свищ все-таки случился? По вопросу ведения плевральной полости разногласий нет: дренирование и при необходимости торакоскопическая санация. По проблеме ликвидации самих бронхиальных свищей в последние годы публикуется большое количество работ, обсуждение которых заслуживает отдельной публикации. Поэтому ограничимся некоторыми ссылками по основным аспектам проблемы. Предлагается множество способов закрытия свищей, причем в последние годы акцент определенно делают на эндоскопических технологиях как наименее травматичных и в то же время достаточно эффективных. Это - установка стентов Дюмона [21], всевозможных окклюзаторов-плагов [22], воздействие лазером, нитратом серебра, клеевыми композициями. Эндоскопическое лечение сочетают с пластикой свища мышечными лоскутами и сальником. Эффективность подобных комплексных мероприятий составляет от 65 до 100%, по данным обзорной работы M. Boudaya и соавт. [10]. Наш опыт показывает, что при строгом соблюдении вышеуказанных мер профилактики свищей и тщательном выполнении оперативного вмешательства БС, во-первых, стали реже встречаться, а во-вторых, изменился их характер: в последние годы это - преимущественно точечные свищи. Данное обстоятельство позволяет с успехом применять вышеперечисленные эндоскопические технологии. Те же авторы [10] делают вывод, что надлежащая санация плевральной полости и эндоскопические процедуры позволяют добиваться вполне удовлетворительных результатов лечения этого тяжелого осложнения и в то же время избежать сложных реконструктивных операций. И это мнение мы полностью разделяем.