Характерной особенностью последних десятилетий является увеличение частоты рецидивов туберкулеза как после терапевтического, так и после хирургического лечения [1, 2, 5, 8, 13]. Многие хирурги связывали это в первую очередь с увеличением частоты лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза [3, 6, 20, 21].

Несмотря на все возрастающую роль хирургии в лечении легочного туберкулеза и ее высокую непосредственную эффективность, проблема послеоперационных рецидивов туберкулеза остается серьезным сдерживающим фактором на пути ее широкого применения. Частота послеоперационных рецидивов, по данным изученной нами литературы, составляет в среднем 5,7% и имеет в последние годы тенденцию к увеличению.

Эффективность консервативного лечения послеоперационных реактиваций туберкулеза, по данным большинства авторов, невелика [6-8, 13-15, 18, 25, 26]. Согласно публикации В.Д. Ямпольской [26], интенсивным консервативным лечением удалось излечить только 7 из 23 послеоперационных реактиваций туберкулеза (30%). По данным В.А. Краснова [13], успешным консервативное лечение было лишь у 36% из 590 больных с послеоперационными рецидивами. Из опыта А.В. Елькина и соавт. [8] при лечении 241 пациента с послеоперационными реактивациями лишь в 78 (32%) случаях достигнут клинический эффект.

Закономерным следствием низкой эффективности химиотерапии послеоперационных рецидивов туберкулеза является высокая хирургическая активность (до 94,8%) у этой категории больных [16]. Проанализировав данные 9 публикаций [4-6, 8, 10, 16, 21, 26, 28] о частоте использования хирургических методов в лечении послеоперационных реактиваций туберкулеза (1684 случая), мы подсчитали, что повторное хирургическое лечение проведено 903 (53,6%) больным из их числа.

Чаще всего в лечении послеоперационных рецидивов туберкулеза используются такие оперативные вмешательства, как пневмонэктомия (удаление ранее резецированного легкого) и экстраплевральная торакопластика (табл. 1

В целом ререзекции применяются по поводу рецидивов туберкулеза крайне редко. Нами найдено лишь 6 публикаций [8, 11, 13, 18, 22, 27] за последние три десятилетия, в которых приводились результаты этих операций раздельно от других повторных операций (табл. 2

Частота послеоперационных осложнений повторных резекций легких у больных туберкулезом, по данным доступной литературы, составляет в среднем 43%, а послеоперационная летальность - 4,3%, что намного превышает уровень осложнений и летальности первичных резекций легких по поводу туберкулеза.

Непосредственная эффективность всех хирургических методов лечения послеоперационных рецидивов туберкулеза в большинстве статистик остается невысокой (от 60 до 88%, а в отдаленном периоде она снижается до 50-72%) [8, 11, 13, 17, 18] при большой послеоперационной летальности (в среднем 9%) и летальности в отдаленный период до 25% и более [5-8, 12].

В литературе подчеркивается высокий травматизм повторных радикальных операций (большая кровопотеря, длительность операции), высокий риск интраоперационных осложнений (до 58%) [14] и, в частности, ранений крупных сосудов (в среднем 13,7% случаев). Радикальные резекционные операции, в том числе и ререзекции, сопровождаются высоким риском смерти во время операции от кровотечения (до 16%) [14].

Материалом для настоящего исследования послужили повторные резекции легких по поводу послеоперационного рецидива туберкулеза в оперированном легком у 50 больных, выполненные первым автором этой статьи c 2004 по 2011 г. в клинике фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" и ФГБУ ЦНИИТ РАН. Были прооперированы 28 мужчин и 22 женщины в возрасте от 15 до 67 лет: 10% из них в возрасте до 18 лет,

30% - от 19 до 29 лет, 32% - от 30 до 39 лет и

28% - старше 40 лет. У всех больных до операции был установлен рецидив туберкулеза легких.

Анализ распространенности основного процесса в легком по сегментам показал, что при деструктивных процессах чаще всего поражалось 5 и более сегментов. Размеры каверн в большинстве случаев составляли от 2 до 4 см. Лишь у 8% пациентов размеры деструкции в легком превышали 6 см. Двустороннее поражение легких было у 24 (48%) больных, в том числе деструктивные формы - у 6 (12%).

Бациллярным на момент операции был 41 (82%) пациент. Данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) к антибактериальным препаратам были получены в 34 (68%) случаях, о множественной и экстремальной лекарственной устойчивости - в 21 (42%) и 8 (16%) случаях соответственно.

Легочный процесс осложнялся у 40 (80%) больных. Самым частым осложнением была дыхательная недостаточность (35 случаев), реже отмечались эмпиема плевры (9), легочное кровотечение (4), кахексия (7). У 39 (78%) пациентов имелись сопутствующие заболевания (101 случай различной патологии), наиболее частыми среди них были: сердечно-сосудистая патология (а именно легочное сердце), нарушения сердечного ритма и миокардиодистрофия, хронические обструктивные заболевания легких.

При фибробронхоскопии изменения выявлены в 11 (22%) случаях: дренажный гнойный эндобронхит и рубцовый стеноз главного бронха (по одному случаю), туберкулез бронхов (2), диффузный хронический эндобронхит (6), микрофистула культи бронха после первичной операции (1).

После резекций легкого в отдаленный период показания к повторной резекции на стороне предшествующей операции чаще всего возникают при послеоперационных рецидивах деструктивного туберкулеза легких ограниченной распространенности без очаговой диссеминации и вне основной зоны поражения, не имеющих тенденции к закрытию полостей распада и абациллированию на фоне достаточно длительной (4-6 мес) химиотерапии. Дополнительными доводами в пользу операции в подобной ситуации является наличие множественной или широкой лекарственной устойчивости МБТ, а также непереносимости химиотерапии.

Наиболее частым показанием к ререзекции у наших больных был фиброзно-кавернозный туберкулез оперированного легкого (48%), причем часто при наличии очагового обсеменения остающихся отделов легкого к ререзекции приходилось прибегать вынужденно из-за низких функциональных резервов организма и поражения контралатерального легкого. Объемом ререзекций у больных ФКТ являются комбинированные резекции, лоб- и билобэктомии, требующие в послеоперационном периоде применения методов коррекции гемиторакса из-за малого объема остающейся легочной ткани и наличия очаговых изменений.

Более редким показанием для ререзекции легкого у наших больных служил кавернозный туберкулез оперированного легкого (16% оперированных). Все пациенты с этой формой туберкулеза лечились по поводу послеоперационного рецидива в терапевтических отделениях от 5 мес до 8 лет, в том числе четверо (50%) - с применением пневмоперитонеума, в 7 из 8 случаев срок консервативного лечения превысил 8 мес. Наиболее часто при рецидиве кавернозного туберкулеза выполнялись анатомические резекции легких.

На нашем опыте туберкулемы с распадом послужили показанием к выполнению ререзекций легкого у 24% больных. При этой форме туберкулеза во многих случаях оказались возможны атипичные ререзекции легкого небольшого объема, однако при множественных туберкулемах объем операции мог доходить до обширных комбинированных ререзекций. Более редким показанием к ререзекции явился цирротический туберкулез (1 случай, 2%) и эмпиема плевры или ложная каверна (5 случаев, 10%). При наличии эмпиемы плевры этим больным чаще

выполняются комбинированные ререзекции легких с плеврэктомией, плевролоб- и плевробилобэктомия, реже плеврэктомия с частичной ререзекцией легкого.

Особо следует подчеркнуть, что подавляющее большинство наших больных (66%) получали консервативное лечение по поводу послеоперационного рецидива в течение 12 и более месяцев без положительной клинико-рентгенологической динамики, а большинство даже с отрицательной динамикой. Столь длительная химиотерапия при резектабельном процессе только ухудшает прогноз хирургического лечения за счет усиления лекарственной устойчивости.

Среди первичных операций, после которых были выполнены ререзекции, отмечены атипичные (29 случаев), сегментарные анатомические (4) и комбинированные (7) резекции легкого, а также лоб- и билобэктомия (9 и 1 случай соответственно).

Авторами статьи было выполнено 85 операций 50 пациентам, включая резекции противоположного легкого при двусторонних процессах (2 случая), отсроченные корригирующие торакопластики (29) и повторные операции по поводу послеоперационных осложнений ререзекций (4). У 13 больных повторная резекция легкого сочеталась с плеврэктомией и декортикацией легкого.

Объем повторной резекции легкого в большинстве случаев был значительным. У 24 больных

выполнены комбинированные резекции, в том числе объемом более доли у 11 оперированных. Лобэктомия произведена в 1 случае, анатомические полисегментарные ререзекции - в 8, а частичные атипичные ререзекции - только в 17 (34%) случаях.

У 47 (94%) пациентов, с учетом большого объема произведенных резекций и высокого риска повторного рецидива, применены различные способы коррекции объема гемиторакса, в том числе торакопластика отсроченная (у 29), предшествующая (у 4), на противоположной стороне (у 1), а также одномоментное перемещение диафрагмы с ререзекцией (у 1), одномоментный экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой (у 1), френикотрипсия (у 3) и пневмоперитонеум у 39, причем последний часто сочетался с другими методами уменьшения объема плевральной полости.

Из 85 операций, выполненных 50 нашим пациентам, 61 произведена из минидоступа с применением видеоторакоскопии. При этом для прошивания легочной ткани использовался сшиватель органов для малоинвазивной хирургии, разработанный проф. Д.Б. Гиллером совместно с фирмой "Уникон" (Россия). Примером подобной операции может служить наблюдение повторной резекции после ранее произведенной нижней лобэктомии слева (рис. 1­-4

При выполнении 50 повторных резекций легкого у 50 пациентов мы обнаружили плевральные сращения во всех случаях, при этом в 2 (4%) они были ограниченными, в 13 (26%) субтотальными (более ¹/2 поверхности плевральной полости) и в 35 (70%) тотальными. Длительность операции составила в среднем 220,7 мин, средняя интраоперационная кровопотеря - 346,6 мл. Гемотрансфузий удалось избежать у всех больных.

Интраоперационные осложнения отмечены у

7 (14%) пациентов, в том числе вскрытие полости эмпиемы и скальпированные ранения легкого по

2 случая, вскрытие прикультевого абсцесса, ранение v. azygas и разрыв мембранозной части трахеи перераздутой манжеткой интубационной трубки - по

1 случаю.

В послеоперационном периоде у 5 (10%) больных развились осложнения, в том числе (по одному случаю) раннее, позднее интраплевральные кровотечения, эмпиема с бронхиальным свищом, остаточная плевральная полость и раневое осложнение. Эти послеоперационные осложнения были ликвидированы и послеоперационной летальности не отмечено. Все пациенты на момент выписки не выделяли МБТ в мокроте. Полный клинический эффект был достигнут в 48 (96%) случаях, 2 пациента были выписаны с кавернами в противоположном легком, отказавшись от операции на второй стороне.

Отдаленные результаты удалось проследить у

36 пациентов. Полный клинический эффект сохранялся в 35 (97,3%) случаях, реактивация туберкулеза отмечена в 1 (2,8%). Работали или учились в вузах

29 (80,6%) оперированных.

В доступной литературе нами найдено лишь

одно исследование, приводящее подробный анализ отдаленных результатов ререзекций легких у больных с рецидивами туберкулеза, с данными которого мы могли бы сравнить полученные нами результаты.

Согласно публикации А.В. Елькина и соавт. [8], после 26 ререзекций послеоперационные осложнения возникли в 11 (43,7%) случаях, умерли в стационаре 2 (7,7%) пациента. Непосредственная эффективность (87,5%) в отдаленном периоде снизилась до 50%. Реактивация туберкулеза произошла после ререзекций в 43% случаев, 2% оперированных умерли от туберкулеза в отдаленном периоде, а всего в срок до 5 лет погибли более 20% оперированных. Пятилетняя выживаемость у всей группы больных, по данным А.В. Елькина и соавт.,

составила 78,6% [8]. Сравнительно высокую эф­фективность операций в нашей серии больных

мы связываем с более частым использованием

различных методов уменьшения объема плев­ральной полости после повторных резекций лег­кого.

Коррекция объема гемиторакса при такого рода вмешательствах, по нашему мнению, показана во всех случаях и не была нами применена только у 3 пациентов, отказавшихся от корригирующей операции и имевших противопоказания (спаечный процесс в брюшной полости после абдоминальных операций) к наложению пневмоперитонеума. При резекции верхних отделов легких мы отдавали предпочтение отсроченным экстраплевральным торакопластикам, при резекции нижних отделов - френикотрипсии, перемещению диафрагмы или пневмоперитонеуму.

Таким образом, несмотря на большую тяжесть состояния пациентов, техническую сложность и более высокий хирургический риск повторных резекций, чем у коллапсохирургических и органоуносящих вмешательств, хорошие отдаленные результаты и высокая частота трудовой реабилитации оперированных убедительно доказывают преимущество выполнения повторных резекций легких при рецидивах туберкулеза в ранее резецированном легком.