Трахея расположена в разных анатомических областях и плоскостях, состоит из шейного и грудного отделов, которые имеют различное расстояние до кожных покровов [10]. Трахея закрыта разно­образными структурами, имеет непосредственное соприкосновение с жизненно важными органами. Больше половины органа располагается в грудной клетке. Она прикрыта спереди грудиной, а сзади - позвоночником. Все это обусловливает актуальность такого вопроса в хирургии трахеи, как оперативный доступ [1, 2, 7, 10, 11,13, 15, 17 19, 20]. Часто именно он и определяет дальнейшую тактику лечения, выбор варианта операции, а в конечном итоге, результат вмешательства и судьбу больного [3-5, 14]. Игнорирование важности выбора оптимального доступа может привести к фатальным событиям, когда хирургу сложно существенно повлиять на дальнейшее развитие событий.

Вся история трахеальной хирургии была неразрывно связана с разработкой хирургических подходов к различным отделам этого органа [16, 18]. В силу ряда субъективных и объективных причин в настоящее время в хирургии РСТ используют несколько операционных доступов. При этом выбор часто основывается не на научно обоснованных доводах, а на традициях хирургической школы, а также на пристрастии и привычке того или иного хирурга. Налицо явные недостатки в подготовке соответственных специалистов. Неправильно сделанный выбор в пользу того или иного доступа порой объясняет нерадикальность выполненного вмешательства, высокую частоту развития интра- и послеоперационных осложнений или даже летальность. Сообщений, касающихся этого вопроса, крайне мало и любое из них заслуживает внимания.

С 1963 г. по декабрь 2012 г. в ФГБНУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН находились на лечении 867 больных с рубцовым стенозом трахеи (РСТ) в возрасте от 8 до 77 лет. Причем 426 (49,1%) из них были оперированы в последние 8 лет (с 2005 по 2012 г.). Большинство составили пациенты мужского пола (532 человека).

Этиология РСТ у наших больных представлена четырьмя возможными вариантами (табл. 1

Рассуждения о выборе хирургического доступа касаются циркулярной резекции трахеи с последующим восстановлением целостности трахеобронхиального дерева c помощью анастомоза. Трахеопластические операции с использованием местных тканей, раскроем их в различных вариантах и введением Т-образной трубки всегда подразумевали лишь цервикотомию. Вариант резекции трахеи при РСТ, как и соответствующий операционный доступ, определялся локализацией сужения (табл. 2

место посттрахеостомический генез заболевания.

В этой связи сужение располагалось в шейном отделе трахеи или в ее трахеогортанном сегменте. Поэтому и резекционные операции на трахее чаще выполняли через цервикотомный доступ (45,8%)

(рис. 1

Трахея расположена в двух анатомических областях - шеи и грудной клетки [10], прикрыта костными структурами, крупными сосудами, граничит с пищеводом. Этим объясняется широкий спектр хирургических доступов к трахее. В настоящее время нет общепринятых критериев в определении хирургического подхода к тому или иному отделу трахеальной трубки.

Требования к любому операционному доступу в клинической практике различных областей хирургии общеизвестны - доступ должен быть адекватен тому оперативному вмешательству, которое предстоит пациенту. Хирургический подход должен, с одной стороны, быть не излишне травматичным, с другой, - обеспечить хирургу комфортные условия для работы. Риск оперативного доступа не должен превышать риска самой операции. Всегда следует учитывать и косметический ущерб. Последнее положение, конечно же, важно, но оно не должно превалировать над изложенными. Особенно этим грешат молодые хирурги, избирая неоправданно малые разрезы, обрекая себя на выполнение манипуляций в крайне ограниченном пространстве с риском развития грозных и трудно исправляемых осложнений. С накоплением опыта у каждого хирурга могут в какой-то степени меняться подходы. Так, например, резекцию верхнегрудного отдела трахеи с восстановлением целостности дыхательного пути анастомозом можно выполнить и через цервикальный доступ, избегая стернотомии. Для этого необходима полная и широкая мобилизация всей трахеи от гортани до главных бронхов. Подобное выделение можно выполнить тупым способом, манипулируя пальцем в области яремной вырезки грудины. Но для этого, разумеется, нужен определенный опыт. Для начинающих в трахеальной хирургии специалистов предпочтительно использовать широкий подход и только с накоплением хирургического навыка можно осуществлять резекцию трахеи из малых разрезов.

Часто именно доступ обеспечивает качество манипуляций и надежность межтрахеального анастомоза. Операция выполняется в условиях вскрытого просвета дыхательного пути, при инфицировании операционной раны. Поэтому анастомоз должен быть надежным, поскольку при развитии осложнений повторные операции в ближайшие дни имеют мало шансов на успех, т.е. на то, чтобы исправить ситуацию.

Хирургический комфорт также крайне важен: он обеспечивает безопасность манипуляций в непосредственной близости с крупными сосудами и пищеводом, а также надежность основного этапа операции. Хирургический доступ не менее важен для устойчивой ИВЛ в условиях вскрытого просвета дыхательного пути. Он обеспечивает минимальный риск анестезиологических осложнений, связанных с нарушением дыхания во время операции, гипоксией. Различные хирургические доступы имеют разные ширину и глубину операционного поля. Это важно учитывать при планировании операции с использованием оригинальных инструментов. Не всегда разные доступы позволяют оперировать с удобным углом наклона инструментов, применять сшивающие аппараты (например, в хирургии трахеопищеводного свища) [7, 9, 14, 19, 21]. Другим фактором, ограничивающим комфорт хирургу, является наличие в операционном поле различных трубок для обеспечения ИВЛ. Оптимальный выбор доступа позволяет применять весь анестезиологический арсенал без ущерба для безопасности пациента и хирургического комфорта.

Кожный разрез при цервикотомии может быть различной конфигурации. Это зависит от наличия трахеостомы, рубцов, опыта хирурга при операциях на шее, а также от косметических соображений. Классическим разрезом является рассечение кожи в горизонтальном направлении (см. рис. 1

Дальнейший подход к передней поверхности трахеи осуществляют путем послойного рассечения тканей и фасций. При необходимости щитовидную железу пересекают вертикальным разрезом по перешейку. Ее доли смещают в латеральных направлениях тупым способом, коагулируя сосудистые коллатерали. Часто после трахеостомии перешеек щитовидной железы уже рубцово изменен и его трудно дифференцировать в тканях. Нередко предшествующая трахеостомия, особенно выполненная пункционно-дилатационным способом, осуществлялась через перешеек железы. В этих случаях железа грубо спаяна с трахеей и ее приходится отделять при помощи электроножа, ориентируясь на переднюю поверхность трахеи.

Другим преимуществом горизонтального кожного разреза является тот факт, что он может быть легко расширен вниз вертикальным разрезом от своей средней части, когда необходима дополнительная стернотомия. Подобное при Х-образном разрезе может быть несколько затруднительно и иметь больший косметический ущерб.

От цервикотомии изначально можно отказаться при уверенности, что зона резекции располагается в грудном отделе и достаточно лишь рассечь кожу непосредственно над грудиной. Однако при этом возникают затруднения при мобилизации шейного отдела трахеи, что необходимо при обширных резекциях.

Стернотомия в трахеальной хирургии может считаться универсальным доступом, позволяющим оперировать на любом отделе органа. Область бифуркации трахеи и оба главных бронха доступны через аортокавальный промежуток (рис. 2, а

В последние два года нами предложен и применяется в клинической практике транстрахеальный доступ к задней стенке нижнегрудного отдела трахеи, бифуркации и обоим главным бронхам при применении стернотомии [8].

Для подхода к трахее нет необходимости в полной продольной стернотомии, при которой образуется доступ больших размеров. Однако представляется, что сохранение нижней части грудной клетки, непрерывности ее кольца важно для профилактики возможных дыхательных нарушений при после­операционных осложнениях со стороны грудины. Для доступа к грудному отделу трахеи вполне достаточно продольно-поперечной стернотомии. Уровень поперечного пересечения грудины может варьировать от манубриотомии до третьего межреберья, что определяется конституциональными особенностями пациента. Кроме этого, стернотомия позволяет выделить сосуды средостения и отделить их от трахеи под визуальным контролем, чего нельзя достичь при цервикотомии. Это крайне важно, так как при любом, даже на первый взгляд малозначительном, контакте с плечеголовным артериальным стволом его поверхностная травма может оказаться в послеоперационном периоде фатальной в виде аррозионного кровотечения. Поэтому даже при минимальных сомнениях в безопасности тупого, основанного лишь на тактильных ощущениях, отделения данного сосуда от трахеи через цервикотомный доступ последний должен быть расширен стернотомией. Альтернативного мнения здесь быть не может.

Частичная продольно-поперечная стернотомия может быть расширена путем правосторонней торакотомии (см. рис. 2, б

Другой недостаток стернотомии может про­явиться в драматической ситуации, когда после интраоперационной ревизии и оценки протяженности поражения возникает понимание, что восстановить целостность дыхательного пути анастомозом не представляется возможным либо это крайне рискованно из-за чрезмерного натяжения и высокой вероятности несостоятельности с последующим развитием крайне тяжелых осложнений. В этих ситуациях возможно изменение хирургической тактики в пользу трахеопластики с введением Т-образной трубки. Однако это сопряжено с сохранением трахеостомы - очага инфекции в непосредственной близости от стернотомной раны. Имеется высокий риск нагноения раны, развития стерномедиастинита. Кожно-трахеальные швы, выполняемые в целях изоляции трахеобронхиального дерева от средостения, не всегда позволяют избежать инфицирования ретростернального пространства через трахеостомический канал. Именно последнее обстоятельство и вынуждает прибегать к сложным реконструктивным вмешательствам по одномоментному восстановлению целостности дыхательного пути. Существующие варианты реконструктивных операций, связанных с перемещением главных бронхов, резекцией какой-либо части легкого, мобилизацией гортани, требуют большого опыта и исключительного мастерства хирурга. Эти вмешательства не гарантируют отсутствия осложнений и в настоящее время широкого применения в клинической практике не нашли. При планировании операции по поводу РСТ не следует на них ориентироваться. Подобные варианты хирургических вмешательств при данном заболевании должны применяться лишь как крайняя мера либо выполняться руками опытного хирурга, много лет занимающегося трахеальной хирургией и имеющего в своем арсенале весь спектр открытых и эндоскопических операций.

Профилактикой драматического развития событий, когда не удается сблизить концы сшиваемой трахеи, является адекватная периоперационная оценка протяженности поражения, индивидуальных особенностей пациента и возможностей хирурга. На этом этапе может оказаться крайне полезным совет другого опытного хирурга. Развитие современных телекоммуникационных технологий позволяет его получить даже вне стен специализированных учреждений.

Как ни парадоксально, резекция трахеи с анастомозом через стернотомный доступ может быть менее рискованной и по другим причинам. Самым грозным и практически фатальным осложнением в трахеальной хирургии является аррозионное кровотечение из артериального плечеголовного ствола [7, 10]. Этот сосуд вплотную прилежит к передней стенке трахеи, к швам трахеального анастомоза. Существует повышенная опасность его повреждения и инфицирования с развитием кровотечения. Последнее носит аррозионный характер, что обусловливает его рецидивы даже при условии первоначального хирургического гемостаза. Общеизвестно, и к этому необходимо всегда стремиться, что трахеальный анастомоз необходимо изолировать от плечеголовного артериального ствола различными собственными тканями пациента для профилактики аррозионного кровотечения. Это невозможно через цервикотомию и затруднительно при торакотомии. Стернотомия позволяет мобилизовать крупные сосуды, создать лоскут из клетчатки средостения или какой-либо мышцы и использовать его в позиции между трахеей и плечеголовным артериальным стволом с надежной фиксацией данных тканей к стенке трахеи.

Другой доступ к грудному отделу трахеи предоставляет правосторонняя торакотомия. Чаще для этого используют четвертое или даже третье межреберье. Их выбор определяется конституциональными особенностями больного, вовлеченностью в процесс непосредственно самой бифуркации трахеи. Данный хирургический подход мы использовали не часто - лишь у 21 больного. Преимуществом его является тот факт, что нет необходимости манипулировать среди крупных сосудов, достаточно легко можно выделить саму трахею, ее бифуркацию и главные бронхи, а также отделить их от пищевода под визуальным контролем. Также из этого доступа можно произвести ряд приемов, направленных на снижение натяжения на уровне анастомоза - пересечь непарную вену, правую легочную связку со смещением всего легкого в краниальном направлении, освободить корень правого легкого путем окаймляющего разреза перикарда. Однако нам представляется, что эти приемы уступают по своей эффективности таковым, которые возможны при положении пациента на спине (приведение головы к передней поверхности грудной клетки, извлечение валика из-под лопаток пациента, мобилизация гортани).

С другой стороны, через торакотомию возможно выполнение операций, связанных с резекцией легочной ткани, позволяющих в конечном итоге сблизить концы сшиваемой трахеи. Предложено большое количество сложных операций, позволяющих переместить главные бронхи с их анастомозированием между собой по типу конец в бок и т.п.

Недостатками торакотомии, как доступа в трахеальной хирургии, являются следующие моменты. Во-первых, приходится оперировать при достаточно большой глубине операционной раны. Во-вторых, практически нет возможности мобилизовать шейный отдел трахеи, а ведь именно за его счет чаще всего и удается получить максимальную подвижность трахеи, сблизить ее концы. В-третьих, вскрывается жизненно важная полость, для манипуляций в ней приходится осуществлять однолегочную вентиляцию и в дальнейшем возможны воспалительные изменения в самой легочной ткани. Для устранения первых двух недостатков нашли свое применение в клинической практике следующие приемы. Для уменьшения глубины операционной раны и выхода сразу непосредственно к мембранозной стенке трахеи используют заднюю правостороннюю торакотомию по ложу резецированного III или IV ребра в положении больного на животе

(см. рис. 1, г

Уменьшить негативное воздействие на правое легкое при правосторонней торакотомии и однолегочной вентиляции возможно, если для этого применяют весь арсенал современных анестезиологических способов поддержания газообмена, современную дыхательную аппаратуру и своевременную санацию трахеобронхиального дерева. Говоря о правосторонней торакотомии, следует учитывать возможность анатомической аномалии - праволежащей аорты. Это серьезно затрудняет операцию на трахее из данного подхода. В этих ситуациях даже в руках опытного хирурга операция может превратиться в сложную и травматичную процедуру. Приходится выделять аорту с перевязкой межреберных сосудов. Не всегда это оказывается достаточным, и даже в этом случае приходится манипулировать в ограниченном пространстве под крупным артериальным сосудом. У нас имеется подобный опыт - приглашение в качестве хирурга в другое медицинское учреждение после выполненной там торакотомии справа. Встретившись однажды с подобной ситуацией, хирург на всю жизнь запоминает ее и в дальнейшем, при выборе доступа, всегда обращает внимание на расположение аорты. Данный анатомический вариант достаточно легко определить на снимках компьютерных томограмм. Рекомендуется для пациентов с праволежащей аортой избрать другой альтернативный доступ - стернотомию или левостороннюю торакотомию.

С учетом опыта хирургии пищевода при операциях на трахее возможно использование и торакоскопического подхода, но это целесообразно лишь на этапе мобилизации внутригрудной части органа. В настоящее время торакоскопическая методика еще не нашла клинического применения. У нас также нет подобного опыта. Однако, как и вся трахеальная хирургия, совершенствуются и оперативные доступы. Авторы предлагают новые варианты [12].

Рекомендации по выбору доступа в хирургии трахеи могут быть сформулированы следующим образом. При локализации патологического процесса в шейногортанном сегменте, шейном и верхнегрудном отделах доступом выбора следует считать цервикотомию. Рассечение кожи при этом возможно в различных вариантах и зависит от рубцов на передней поверхности шеи, предполагаемого оперативного вмешательства, возможной смены тактики лечения, а также от опыта оперирующего хирурга. При расположении процесса в грудном отделе трахеи и ее бифуркации универсальным доступом можно считать частичную продольно-поперечную стернотомию, которая позволяет выполнить все варианты трахеальной реконструкции. Технические сложности возникают при локализации процесса в области мембранозной стенки надбифуркационного отдела, бифуркации и главных бронхов. В этих случаях мы рекомендуем торакотомию, предпочтительнее в положении больного на животе и по ложу резервированного III или IV ребра. Несмотря на серьезную травматичность последнего доступа, связанную с необходимостью пересечения больших массивов мышц, мы считаем его наиболее удобным именно для достижения бифуркации трахеи, при распространении процесса на оба главных бронха или при вовлечении в процесс пищевода (например, при трахеопищеводном свище). Альтернативой данному хирургическому подходу может быть транстрахеальный доступ к задней стенке трахеи в области ее бифуркации и главных бронхов.

Выбор доступа определяется, кроме локализации патологического процесса, конституциональными и анатомическими особенностями больного, опытом оперирующего хирурга и анестезиолога, слаженностью в работе всей бригады. Отсюда становится понятно, что в таком вопросе нет и не может быть стандартов. Этот аспект можно считать ярким примером персонифицированной медицины. При выборе оптимального хирургического доступа сохраняется достаточно большая доля врачебного искусства наряду с научными знаниями и хирургическим умением.

1. Выбор доступа определяется локализацией патологического процесса, конституциональными особенностями больного, перенесенными ранее операциями, а также опытом оперирующего хирурга.

2. Цервикотомия, дополненная частичной стернотомией, за редким исключением может считаться универсальным доступом в хирургии трахеи.

3. Задняя торакотомия, в том числе в положении больного на животе, предпочтительнее для операций на бифуркации трахеи, обоих главных бронхах и мембранозной части грудного отдела трахеи. Этот доступ имеет безусловные преимущества при разобщении трахеопищеводного свища в указанном выше сегменте трахеобронхиального дерева.

4. От расширенных резекционных операций следует воздержаться при отсутствии опыта. Совершенно неоправданно при этом является выбор оперативного вмешательства в пользу уменьшения объема резекций, что обрекает пациента на рецидив заболевания и последующие многочисленные операции с заранее труднопрогнозируемым результатом.

5. В настоящее время в нашей стране мало учреждений с серьезным опытом трахеальный хирургии, а редкость случаев данных заболеваний не позволяет быстро накопить его. В этой связи целесо­образно сохранить хирургическую специализацию в данном вопросе и оперировать подобных паци­ентов в высококвалифицированных медицинских центрах.