Симультанная операция у больного ложной аневризмой общей подвздошной артерии и раком поджелудочной железы

Cимультанное хирургическое лечение сочетанных заболеваний является одной из актуальных проблем хирургии [1, 9, 13]. 30% больных старше 60 лет, нуждающихся в хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости, имеют сопутствующие заболевания. Почти трети из этих больных необходимо проведение одномоментных сочетанных операций [6, 10]. Такие операции становятся все более популярными среди хирургов, однако существуют как сторонники [2, 3, 7, 14—16], так и противники [13, 16] симультанных операций.

В связи с тем, что при сочетанных заболеваниях поэтапная, разделенная определенным промежутком времени, хирургическая операция на одном органе может в ближайшем послеоперационном периоде сопровождаться тяжелыми осложнениями со стороны другого, неоперированного, патологически измененного органа, стали широко применяться симультанные операции на органах, расположенных в одной анатомической области [5, 12].

Большинство хирургов неохотно выполняют подобные вмешательства, аргументируя свое мнение большим процентом послеоперационных осложнений [8, 10], в основном инфекционных.

За последнее десятилетие во всем мире, преимущественно в развитых странах, отмечается неуклонный рост заболеваемости раком поджелудочной железы. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется более 200 000 новых случаев заболевания. Рак поджелудочной железы по частоте занимает 13-е место среди всех опухолевых заболеваний. Это новообразование в ряду причин смерти (вследствие онкологических заболеваний) стоит на 4—5-м месте после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты. На момент установления диагноза 55—75% больных раком поджелудочной железы имеют нерезектабельные опухоли. Пятилетняя выживаемость составляет 0,4—3% и наблюдается только при диаметре опухоли, не превышающем 2 см. Средняя продолжительность жизни радикально оперированных больных находится в пределах 6—30 мес. Прогрессирование заболевания, как правило, сопровождается нарастанием боли и при локализации опухоли в головке поджелудочной железы — дуоденальной и желчной обструкцией [11].

Ложные аневризмы магистральных артерий составляют в структуре реконструктивных операций на магистральных сосудах от 0,5 до 8—9% [17, 18]. Наиболее известными причинами их возникновения являются разные манипуляции при диагностических и лечебных процедурах, травма сосуда, несостоятельность сосудистого анастомоза или аррозионное кровотечение вследствие гнойно-воспалительного процесса.

Диагностика аневризм поверхностно-расположенных артерий (бедренных, плечевых, сонных) не представляет сложности и, как правило, проводится клинически. Аневризмы аорты и подвздошных артерий чаще обнаруживают случайно при УЗИ органов брюшной полости. Их оперативное лечение при современном развитии сосудистой хирургии разработано довольно хорошо.

Сочетание новообразований органов живота и аневризм аорты и подвздошной артерии отмечается в 8% наблюдений [4].

Приводим пример симультанного хирургического лечения больного с ложной аневризмой общей подвздошной артерии и раком поджелудочной железы.

Больной Т., 78 лет, поступил в УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 03.06.14 с диагнозом: умеренно дифференцированная аденокарцинома тела и хвоста поджелудочной железы T3N0M0. Атеросклероз аорты, подвздошных артерий. Мешотчатая аневризма правой общей подвздошной артерии. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения в вертебробазиллярном бассейне от 20.03.14. Хроническая ишемия мозга. Энцефалопатия сложного генеза (дисциркуляторная, дисметаболическая, токсическая). Гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на периодические умеренные боли ноющего характера в эпигастральной области, возникающие после приема пищи (особенно жирной, жареной), чувство тяжести и ощущение дискомфорта в этой области; ощущение сухости во рту, слабость, быструю утомляемость.

На догоспитальном этапе при УЗИ органов брюшной полости выявлено объемное образование хвоста поджелудочной железы. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (рис. 1), в хвосте поджелудочной железы визуализируется овальное гиподенсное образование размером 22×29 мм, не накапливающее контрастного препарата в процессе исследования, отмечается контрастирование стенки образования. Вблизи образования визуализируется единичный микрокальцинат. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Аневризма правой общей подвздошной артерии 6 см в диаметре.

10.06 пациенту выполнена симультанная операция. Первым этапом произведена дистальная резекция поджелудочной железы с вовлеченным участком мезоколон и резекция левого надпочечника, спленэктомия.

Далее вскрыта париетальная брюшина, выделена терминальная часть аорты и правая общая подвздошная артерия. При ревизии установлена ложная аневризма правой общей подвздошной артерии размером до 5×7 см, плотно припаянная к наружной подвздошной вене. Продольная артериотомия. В общей подвздошной артерии по медиальной стенке выявлен дефект размером 2×0,5 см, сообщающийся с полостью ложной аневризмы (рис. 2). Выполнено протезирование общей подвздошной артерии сосудистым протезом Polythese № 12.

В послеоперационном периоде у пациента развился панкреатит, панкреатогенный асцит, оментобурсит. Проводили чрескожное дренирование поддиафрагмального пространства справа, антиферментную, инфузионную, антикоагулянтную, противоязвенную, антибактериальную терапию.

На фоне терапии состояние пациента нормализовалось: болевой синдром купирован, ультразвуковые признаки острого панкреатита регрессировали, уровень амилазы крови нормализовался, больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Считаем, что при наличии сочетания аневризм аорты и подвздошных артерий и опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо правильно выбрать очередность выполнения этапов одномоментной операции. Изначально следует производить операцию по поводу опухоли, что продиктовано в первую очередь необходимостью введения гепарина на сосудистом этапе.

В целом выполнение одномоментных операций, на наш взгляд, абсолютно оправдано, что связано с рядом преимуществ по сравнению с этапным хирургическим лечением:

1) общность доступа обеспечивает удобство хирургического подхода к органам брюшной полости;

2) избавляет больного от риска этапного (повторного) хирургического вмешательства и повторного наркоза;

3) отсутствует риск осложнений сопутствующего заболевания в послеоперационном периоде;

4) операции в один этап выгоднее по организационно-финансовым соображениям.