Лапароскопическая резекция илеоцекального перехода по поводу ангиодисплазии слепой кишки

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта возникают у 20—27 человек на 100 000 взрослого населения. В большинстве наблюдений источником кровотечения является распадающаяся опухоль ободочной кишки. Сосудистые заболевания стенки кишки служат источником кровотечения лишь в 3—6% наблюдений [2, 5]. У пациентов зрелого и пожилого возраста эти поражения представлены, как правило, приобретенной артериовенозной мальформацией — ангиодисплазией (АД). По причине относительной редкости АД кишечника рандомизированных проспективных контролируемых исследований проведено очень мало [9]. В связи с развитием и улучшением методов инструментальной диагностики в последнее время отмечается рост частоты выявления АД кишечника, в том числе и бессимптомных. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная Т., 49 лет, госпитализирована в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» 22.04.14 по поводу рецидивирующих кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта из неустановленного источника. Из анамнеза известно, что с сентября 2013 г. пациентку стали беспокоить периодические эпизоды слабости, головокружения. В декабре 2013 г. и марте 2014 г. кровотечение имело профузный характер, по поводу чего больная находилась на лечении в отделении реанимации. На фоне консервативной гемостатической терапии, неоднократных трансфузий свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы кровотечение останавливалось. При гастроскопии, колоноскопии, ирригоскопии, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости источник кровотечения не найден. Пациентка направлена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского. При поступлении состояние удовлетворительное. При физикальном осмотре патологических изменений не обнаружено. По данным лабораторных исследований существенных отклонений от нормы не выявлено, уровень гемоглобина в крови 110 г/л. Коагулопатии нет.

Выполнена компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием, при этом в стенке слепой кишки, по наружной полуокружности, в артериальную фазу определяется гиперконтрастный участок округлой формы размером 10×10 мм, имеющий связь с a. Ileocolica (рис. 1 и далее). Выявленные изменения соответствуют артериовенозной АД.

В связи с рецидивирующим характером кровотечений, требовавших проведения гемотрансфузий, решено выполнить оперативное вмешательство — лапароскопическую резекцию илеоцекального угла.

24.04 больная оперирована с использованием лапароскопического доступа — произведена резекция илеоцекального угла. При осмотре удаленного препарата обнаружено, что слизистая кишки с красновато-коричневыми пятнами, по всей толще стенки кишки определяются расширенные полнокровные сосуды диаметром до 2 мм.

При гистологическом исследовании во всех слоях стенки кишки скопления расширенных диспластических сосудов артериального и венозного типа, участки кровоизлияний — картина артериовенозной АД (рис. 2).

Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии больная была выписана на 6-е сутки после операции. В течение 2 мес после операции рецидивов кровотечения не было.

Термин «ангиодисплазия» впервые использован J. Caldabini в 1974 г. при описании клинического наблюдения аномально расширенных вен подслизистого слоя слепой и восходящей ободочной кишки, явившихся источником кровотечения [4].

В исследовании P. Foutch [6] установлено, что среди клинически здоровых людей распространенность АД толстой кишки составляет 0,83%, причем ни у кого из них в последующие 3 года наблюдения кровотечений не было.

Существует несколько вариантов патологических сосудистых изменений в стенке кишки. Согласно классификации Международного общества по изучению сосудистых аномалий, принятой в 1996 г., выделяются две группы патологических изменений — сосудистые опухоли и сосудистые мальформации. Последние подразделяются на артериовенозные, венозные, лимфатические, лимфовенозные и капиллярные. Под термином «ангиодисплазия желудочно-кишечного тракта» в англоязычной литературе, как правило, подразумевают артериовенозную мальформацию [10]. В отечественной литературе к АД относят ряд заболеваний, в основе которых лежит патологическое развитие различных сосудов кишки. Таким образом, любые сосудистые аномалии кишки могут обозначаться этим термином. В Государственном центре колопроктологии в 1995 г. разработана классификация АД кишечника, в которой выделено два типа заболевания [1]:

I тип — врожденная форма АД: гемангиома, сосудистая гамартома, болезнь Рандю—Вебера—Ослера;

II тип — приобретенная форма (сосудистая эктазия): венозные, артеривенозные и артериальные АД.

Этиология и патогенез АД остаются до конца не ясными. Наиболее принята гипотеза S. Boley, предложенная в 1977 г. на основании изучения резецированных участков ободочной кишки у пациентов с ангиографическими и клиническими проявлениями сосудистой аномалии слепой кишки [3]. По мнению авторов, расширение сосудов является итогом интермиттирующей обструкции вен подслизистой основы (рис. 3, а, б). При растяжении стенки кишки происходит сдавление венул мышечного слоя при сохранении проходимости артериол. Это приводит к переполнению кровью капиллярной сети и дисфункции прекапиллярных сфинктеров (см. рис. 3, в). В результате этого процесса формируются артериовенозные коллатерали, которые и служат причиной кровотечения (см. рис. 3, г).

Кровотечения, вызванные АД, часто рецидивируют, при этом в 90% наблюдений они прекращаются самостоятельно.

Колоноскопия играет важную роль в диагностике АД толстой кишки. При этом анемия, гипотония, а также ряд седативных препаратов, особенно мепередин, способствуют тому, что АД при колоноскопии становятся незаметными. При невозможности эндоскопической диагностики применяют также компьютерную томографию с контрастным усилением и ангиографию.

Бессимптомные АД лечения не требуют. При возникновении кровотечения основное место занимают малоинвазивные методики. Ведущую роль играют методы эндоскопического гемостаза, в первую очередь аргоноплазменная коагуляция. Частота рецидивов кровотечения в течение 2 лет после коагуляции не превышает 10% [8].

Место консервативного лечения до конца не определено. Проведено лишь небольшое количество проспективных рандомизированных исследований с малыми размерами выборок, в которых получены противоречивые результаты [9]. В связи с этим рекомендовать фармакотерапию в рутинной практике в настоящее время нельзя.

Хирургическое лечение показано пациентам с рецидивирующими профузными кровотечениями, а также в случае неэффективности других малоинвазивных методик. Операция заключается в резекции пораженного участка кишки. Серьезной проблемой при этом является его поиск. S. Gifford и соавт. [7] предложили методику одномоментного с хирургической операцией выполнения ангиографии с окрашиванием пораженного участка метиленовым синим.

В описанном клиническом наблюдении эндоскопическая диагностика источника рецидивирующих кишечных кровотечений оказалась невозможной. Однако при компьютерной томографии с контрастным усилением был однозначно определен участок артериовенозной АД в стенке слепой кишки. Ее четкая локализация исключала необходимость интраоперационного поиска поражения, что позволило выполнить лапароскопическое вмешательство.

Таким образом, при возникновении кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта следует всегда помнить об ангиодисплазии как о возможном его источнике. Отрицательный результат эндоскопического исследования не исключает наличия этого патологического изменения и требует дальнейшего диагностического поиска с выполнением компьютерной томографии с контрастным усилением и ангиографии.