Клинико-экономические особенности различных стратегий гемостаза у пациентов в ходе обширной операции по резекции печени

Хирургические заболевания печени представляются одной из важнейших проблем современной абдоминальной хирургии, что обусловлено наблюдаемым ростом заболеваемости населения очаговыми образованиями печени за последние годы. Обширные анатомические резекции являются основным методом лечения больных со злокачественными новообразованиями печени, обширными доброкачественными опухолями, который позволяет добиться улучшения качества жизни пациента, увеличения ее продолжительности, а в ряде случаев и радикального излечения [3, 9]. Так, по данным О.Г. Скипенко и соавт., в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского за 20 лет было выполнено 472 резекции печени. Основными показаниями к хирургическому вмешательству явились злокачественные очаговые образования печени — 358 (75,8%), среди которых доминировало метастатическое поражение печени (313, или 87,4%), гепатоцеллюлярный (27, или 7,5%) и холангиоцеллюлярный рак (15, или 4,2%). По поводу доброкачественных опухолей печени оперированы 114 (24,2%) больных: чаще с гемангиомами (38, или 33,3%), паразитарными поражениями (альвеококкоз — 29, или 25,4%, эхинококкоз — 12, или 10,5%) и фокальной нодулярной гиперплазией (15, или 13,2%) [8].

На протяжении последних лет техника выполнения операций по резекции печени постоянно совершенствовалась, однако до настоящего времени подобного вида вмешательства сопряжены с высоким риском развития массивных интраоперационных кровотечений. Обеспечение надежного гемостаза является важным не только для снижения количества интра- и постоперационных осложнений и летальности, но и для улучшения отдаленных результатов лечения, в первую очередь выживаемости пациентов. Последнее представляется важнейшим критерием эффективности хирургического лечения.

Вопрос профилактики массивных интраоперационных кровотечений является основным при выполнении обширных резекций печени (ОРП), однако до настоящего времени не существует четких рекомендаций по выбору наиболее эффективных методов профилактики кровопотери [9].Традиционно способы гемостаза при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах принято разделять на механические, физические, химические и биологические. Особое место в структуре технологий профилактики кровопотери занимают химические и биологические методы гемостаза. Их эффективность обусловлена использованием фармакологических агентов, воздействующих на основные механизмы сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза.

Традиционными и относительно дешевыми средствами гемостаза местного применения являются препараты с содержанием коллагена, желатина, целлюлозы [2, 4]. Их гемостатические возможности ограничены, в первую очередь, из-за плохой фиксации к раневой поверхности, что может потребовать дополнительных мероприятий по профилактике кровопотери. В то время как комбинированная фибрин-коллагеновая субстанция Тахокомб создана на основе коллагеновой матрицы путем напыления на одну ее поверхность элементов фибринового клея. Основу активного покрытия составляют две кровоостанавливающие субстанции — тромбин и фибриноген человека, содержание второго в 15—30 раз выше физиологической концентрации. Применение препарата Тахокомб в абдоминальной хирургии позволяет сократить время хирургического вмешательства за счет быстрого и эффективного гемостаза, снизить риск возникновения послеоперационных осложнений, повторной операции вследствие кровопотери или несостоятельности швов [13]. Эффективность Тахокомба при операциях на печени была подтверждена в ряде достоверных клинических испытаний. Так, в исследовании J. Briceño и соавт. (2010) продемонстрировано достоверное сокращение объема отделяемого по дренажам, снижение потребности в гемотрансфузиях, частоты осложнений и продолжительности пребывания в стационаре в группе с применением Тахокомба в сравнении с контрольной [11]. В европейском многоцентровом рандомизированном исследовании Fischer и соавт. (2011) продемонстрирована более высокая эффективность Тахокомба по сравнению с аргоноплазменной коагуляцией при резекции печени — среднее время достижения гемостаза было достоверно меньше в группе с использованием Тахокомба, чем в группе контроля [12].

Следует отметить, что в России также накоплен значительный клинический опыт применения препарата Тахокомб при проведении операций по резекции печени [1—4, 8—10]. Однако современные практики гемостаза необходимо рассматривать не только с клинической, но и экономической точки зрения, что связано с высокой потребностью современного здравоохранения в проведении подобного рода оперативных вмешательств. В связи с чем целью нашей работы стал клинико-экономический анализ применения препарата Тахокомб у пациентов в ходе обширной операции по резекции печени.

Фармакоэкономический анализ применения препарата Тахокомб у пациентов в ходе обширной операции по резекции печени у российских больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями печени выполняли с применением метода «анализ влияния на бюджет», определяли затратную эффективность при использовании новой медицинской технологии.

На подготовительном этапе нашего исследования был проведен информационный поиск в библиографических базах данных PubMed (MedLine), Cochrane, ISPOR, «Российская Медицина», ClinicalTrials.gov и др. Анализировали данные международных и отечественных клинических рекомендаций, результаты клинических испытаний эффективности и безопасности применения препарата Тахокомб у пациентов в ходе операций по резекции печени.

Из первично отобранных публикаций для целей настоящего исследования была выделена работа J. Briceño и соавт. [11]. Цель данного многоцентрового проспективного рандомизированного исследования — изучение эффективности и безопасности применения препарата Тахокомб у пациентов в ходе выполнения операции большой и малой резекции печени. В исследование были включены 115 пациентов (58 в контрольной и 57 в группе с применением Тахокомба). Сравниваемые группы были сопоставимы по демографическим, клиническим и иным показателям (табл. 1). В ходе исследования оценивались послеоперационная летальность, частота и тяжесть послеоперационных осложнений, продолжительность госпитализации и иные показатели. Так, потребность в гемотрансфузиях была значительно выше в контрольной группе пациентов по сравнению с группой, где применялся Тахокомб (18,9% против 7,0% соответственно); также при использовании Тахокомба достоверно сокращалось количество послеоперационных осложнений (24% против 32% соответственно). Средняя продолжительность пребывания в стационаре в группе с применением Тахокомба составила 12,6 дня, а в контрольной — 9,6 [11].

Соответственно выбранному исследованию нами была построена фармакоэкономическая модель оценки финансовых затрат на различные стратегии гемостаза при выполнении операции большой и малой резекции печени с учетом различий в клинической эффективности сравниваемых альтернативных подходов. В рамках применения метода «анализ влияния на бюджет», выбранного для проведения исследования, оценивали затраты системы здравоохранения на этапах до и после внедрения новой технологии. Новой внедряемой технологией считали применение Тахокомба, текущей — использование альтернативных методов гемостаза. На завершающем этапе определяли затратную эффективность исследуемых в модели стратегий.

Рассматривали две группы по 100 пациентов в каждой: в 1-й применяли препарат Тахокомб, во 2-й — альтернативные гемостатические технологии. Режим дозирования Тахокомба соответствовал требованиям инструкции по применению: в рамках моделирования предполагали использование одной большой его пластины (9,5×4,8×0,5 см). Временной горизонт нашего исследования рассчитывался, исходя из рекомендованной продолжительности госпитализации после проведения операции по резекции печени, которая, в соответствии с дизайном нашей фармакоэкономической модели, составила 20 дней. Предполагали, что пациенты госпитализируются в стационар за сутки до хирургического вмешательства. В соответствии с данными клинического исследования, положенного в основу фармакоэкономической модели, учитывали относительное снижение продолжительности госпитализации в группе с применением Тахокомба на 24%. На основании результатов опубликованных клинических данных F. Kallinowski и соавт. учитывали меньшую количественную потребность в объеме переливаемой эритроцитарной массы в группе с использованием Тахокомба на 450 мл [14], в то время как, по данным Ю.И. Патютко и соавт., средняя потребность в ней составляет 1 395 мл [6]. Далее определяли показатель затратной эффективности рассматриваемых стратегий. Достоверность полученных данных в построенной модели проверяли с помощью анализа чувствительности результатов.

Анализ затрат. В условиях модели при различных стратегиях гемостаза у пациентов в ходе опера-ции большой и малой резекции печени учитывали среднюю оптовую цену на препарат Тахокомб (пластина 9,5×4,8×0,5 см), которая равнялась 8 380 руб. (дата обращения в базу данных IMS Health Russia 27.02.15).

Стоимость пребывания в стационаре соответствовала нормативу финансовых затрат на 1 койко-день в отделении хирургического профиля (двухместная палата) ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» в тот же период времени. Затраты на 1 сеанс гемотрансфузии были равны расчетным данным Е.Б. Жибурта и соавт. (2012 г.) [5] и составили в условиях модели 8 438,18 руб. (табл. 2).

Анализ влияния на бюджет. Метод представляет собой сравнительную оценку финансовых затрат на этапах до и после внедрения новой технологии (или комбинации технологий) при определенном заболевании или состоянии. Его результаты демонстрируют возможные изменения в общем объеме и в соотношении отдельных компонентов бюджетных расходов, приемлемость этих изменений для бюджета и прогнозируемые последствия применения таковых технологий для финансирования здравоохранения [7].

Анализ эффективности. В качестве показателя клинической эффективности проводимой терапии в условиях модели считали число пациентов, перенесших операцию большой и малой резекции печени без развития осложнений. Также учитывали вероятность проведения гемотрансфузий (в том числе ее количественные показатели) в зависимости от применяемой медицинской технологии.

Анализ «затраты—эффективность». Показатель «затраты—эффективность» (cost-effectivenessratio, CER) рассчитывали по формуле:

CER=C/Ef,

где С — стоимость фармакотерапии всех пациентов в группе, руб.; Ef — эффективность терапии.

Анализ чувствительности. В рамках анализа чувствительности результатов исследования моделировали изменение цены на препарат Тахокомб в диапазоне от –30 до +30%.

На первом этапе, в рамках анализа влияния на бюджет, нами была рассчитана стоимость ведения пациентов в зависимости от используемой стратегии (табл. 2 и 3). Как видно из табл. 4,совокупные финансовые затраты значительно ниже в группе с применением Тахокомба, чем в группе стандартного ведения пациентов — 8 502 298,53 руб. и 9 243 846,02 руб. соответственно. При рассмотрении затрат по отдельным статьям бюджета определено, что расходы системы здравоохранения на пребывание 100 пациентов в отделении хирургического профиля при использовании Тахокомба имеют тенденцию к снижению и составляют 3 952 000 руб., в то время как в группе контроля они достигают 5 200 000 руб. Данный факт связан со значительным укорочением срока госпитализации в группе с использованием Тахокомба. Также в этой группе, с учетом введенных в модель вероятностей, практически в три раза ниже финансовые затраты на проведение гемотрансфузии в сравнении с контрольной — 124 598,53 руб. и 456 146,02 руб. соответственно, что обусловлено меньшей частотой, а также количественной потребностью переливания эритроцитарной массы.

Обладая данными о стоимости проводимой терапии и ее клинической эффективности (табл. 4, 5), нами были рассчитаны значения CER по показателю «число пациентов, перенесших операцию большой и малой резекции печени без развития осложнений», которые составили: 135 938,91 и 111 872,35, для группы контроля и группы с применением Тахокомба соответственно (см. табл. 5).Фармакоэкономическая эффективность Тахокомба выше в группе его применения, чем в группе сравнения.

Проведенный анализ чувствительности подтвердил полученные нами ранее результаты. Изменение цены на препарат Тахокомб существенно не влияет на финансовые результаты модели (см. табл. 6).

В результате проведенного клинико-экономического анализа выявлены преимущества стратегии с применением препарата Тахокомб в ходе операции по резекции печени по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований, которые обусловлены не только меньшими финансовыми затратами, но и более предпочтительными показателями затратной эффективности. Допущением построенной модели являлась гипотеза, что расходы системы здравоохранения на применяемые средства гемостаза в группе контроля входят в стоимость хирургического вмешательства, в то время как затраты на препарат Тахокомб считали адъювантными (дополнительными). С учетом указанного факта в основной группе ожидаемо выше затраты на применение рассматриваемого препарата, что, однако, не влияет на окончательные выводы фармакоэкономического исследования: так, в этой группе значительно ниже стоимость процедур гемотрансфузий и продолжительность нахождения пациентов в стационаре. Указанное объясняется высокой клинической эффективностью рассматриваемого препарата и, в первую очередь, уменьшением количества интра- и постоперационных осложнений. Следует отметить, что нами в рамках проведенной работы не учитывались дополнительные затраты на купирование осложнений, однако можно предположить, снижение затрат и по данной статье бюджета.