Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Фролов К.Б.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Салех А.З.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва

Чилингариди К.Е.

клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия

Симультанная операция у больного ложной аневризмой общей подвздошной артерии и раком поджелудочной железы

Авторы:

Белов Ю.В., Фролов К.Б., Комаров Р.Н., Салех А.З., Чилингариди К.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(6): 70‑71

Просмотров : 221

Загрузок: 3

Как цитировать:

Белов Ю.В., Фролов К.Б., Комаров Р.Н., Салех А.З., Чилингариди К.Е. Симультанная операция у больного ложной аневризмой общей подвздошной артерии и раком поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(6):70‑71.
Belov IuV, Frolov KB, Komarov RN, Salekh AZ, Chilingaridi KE. Simultaneous surgery in patient with common iliac artery false aneurysm and pancreatic cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(6):70‑71. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015670-71

Cимультанное хирургическое лечение сочетанных заболеваний является одной из актуальных проблем хирургии [1, 9, 13]. 30% больных старше 60 лет, нуждающихся в хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости, имеют сопутствующие заболевания. Почти трети из этих больных необходимо проведение одномоментных сочетанных операций [6, 10]. Такие операции становятся все более популярными среди хирургов, однако существуют как сторонники [2, 3, 7, 14—16], так и противники [13, 16] симультанных операций.

В связи с тем, что при сочетанных заболеваниях поэтапная, разделенная определенным промежутком времени, хирургическая операция на одном органе может в ближайшем послеоперационном периоде сопровождаться тяжелыми осложнениями со стороны другого, неоперированного, патологически измененного органа, стали широко применяться симультанные операции на органах, расположенных в одной анатомической области [5, 12].

Большинство хирургов неохотно выполняют подобные вмешательства, аргументируя свое мнение большим процентом послеоперационных осложнений [8, 10], в основном инфекционных.

За последнее десятилетие во всем мире, преимущественно в развитых странах, отмечается неуклонный рост заболеваемости раком поджелудочной железы. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется более 200 000 новых случаев заболевания. Рак поджелудочной железы по частоте занимает 13-е место среди всех опухолевых заболеваний. Это новообразование в ряду причин смерти (вследствие онкологических заболеваний) стоит на 4—5-м месте после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты. На момент установления диагноза 55—75% больных раком поджелудочной железы имеют нерезектабельные опухоли. Пятилетняя выживаемость составляет 0,4—3% и наблюдается только при диаметре опухоли, не превышающем 2 см. Средняя продолжительность жизни радикально оперированных больных находится в пределах 6—30 мес. Прогрессирование заболевания, как правило, сопровождается нарастанием боли и при локализации опухоли в головке поджелудочной железы — дуоденальной и желчной обструкцией [11].

Ложные аневризмы магистральных артерий составляют в структуре реконструктивных операций на магистральных сосудах от 0,5 до 8—9% [17, 18]. Наиболее известными причинами их возникновения являются разные манипуляции при диагностических и лечебных процедурах, травма сосуда, несостоятельность сосудистого анастомоза или аррозионное кровотечение вследствие гнойно-воспалительного процесса.

Диагностика аневризм поверхностно-расположенных артерий (бедренных, плечевых, сонных) не представляет сложности и, как правило, проводится клинически. Аневризмы аорты и подвздошных артерий чаще обнаруживают случайно при УЗИ органов брюшной полости. Их оперативное лечение при современном развитии сосудистой хирургии разработано довольно хорошо.

Сочетание новообразований органов живота и аневризм аорты и подвздошной артерии отмечается в 8% наблюдений [4].

Приводим пример симультанного хирургического лечения больного с ложной аневризмой общей подвздошной артерии и раком поджелудочной железы.

Больной Т., 78 лет, поступил в УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 03.06.14 с диагнозом: умеренно дифференцированная аденокарцинома тела и хвоста поджелудочной железы T3N0M0. Атеросклероз аорты, подвздошных артерий. Мешотчатая аневризма правой общей подвздошной артерии. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения в вертебробазиллярном бассейне от 20.03.14. Хроническая ишемия мозга. Энцефалопатия сложного генеза (дисциркуляторная, дисметаболическая, токсическая). Гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на периодические умеренные боли ноющего характера в эпигастральной области, возникающие после приема пищи (особенно жирной, жареной), чувство тяжести и ощущение дискомфорта в этой области; ощущение сухости во рту, слабость, быструю утомляемость.

На догоспитальном этапе при УЗИ органов брюшной полости выявлено объемное образование хвоста поджелудочной железы. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (рис. 1), в хвосте поджелудочной железы визуализируется овальное гиподенсное образование размером 22×29 мм, не накапливающее контрастного препарата в процессе исследования, отмечается контрастирование стенки образования. Вблизи образования визуализируется единичный микрокальцинат. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Аневризма правой общей подвздошной артерии 6 см в диаметре.

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма (а) и 3D-реконструкция (б). Аневризма правой подвздошной артерии (стрелка).

10.06 пациенту выполнена симультанная операция. Первым этапом произведена дистальная резекция поджелудочной железы с вовлеченным участком мезоколон и резекция левого надпочечника, спленэктомия.

Далее вскрыта париетальная брюшина, выделена терминальная часть аорты и правая общая подвздошная артерия. При ревизии установлена ложная аневризма правой общей подвздошной артерии размером до 5×7 см, плотно припаянная к наружной подвздошной вене. Продольная артериотомия. В общей подвздошной артерии по медиальной стенке выявлен дефект размером 2×0,5 см, сообщающийся с полостью ложной аневризмы (рис. 2). Выполнено протезирование общей подвздошной артерии сосудистым протезом Polythese № 12.

Рис. 2. Операционные фотографии. а — просвет аневризмы вскрыт; б — окончательный вид; в — схема операции.

В послеоперационном периоде у пациента развился панкреатит, панкреатогенный асцит, оментобурсит. Проводили чрескожное дренирование поддиафрагмального пространства справа, антиферментную, инфузионную, антикоагулянтную, противоязвенную, антибактериальную терапию.

На фоне терапии состояние пациента нормализовалось: болевой синдром купирован, ультразвуковые признаки острого панкреатита регрессировали, уровень амилазы крови нормализовался, больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Считаем, что при наличии сочетания аневризм аорты и подвздошных артерий и опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо правильно выбрать очередность выполнения этапов одномоментной операции. Изначально следует производить операцию по поводу опухоли, что продиктовано в первую очередь необходимостью введения гепарина на сосудистом этапе.

В целом выполнение одномоментных операций, на наш взгляд, абсолютно оправдано, что связано с рядом преимуществ по сравнению с этапным хирургическим лечением:

1) общность доступа обеспечивает удобство хирургического подхода к органам брюшной полости;

2) избавляет больного от риска этапного (повторного) хирургического вмешательства и повторного наркоза;

3) отсутствует риск осложнений сопутствующего заболевания в послеоперационном периоде;

4) операции в один этап выгоднее по организационно-финансовым соображениям.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail