Развитие медицинской науки, совершенствование методов инструментального обследования и хирургического лечения больных позволяют сегодня говорить о качественно новом этапе оказания помощи пациентам даже с крайне тяжелыми заболеваниями или в поздних стадиях течения процесса, что еще несколько лет назад было невозможным. Однако все более широкое внедрение в клиническую практику современных способов диагностики и лечения приводит к увеличению «затратности» каждого законченного случая, в связи с чем все более актуальными становятся вопросы анализа не только медико-социальной, но и социально-экономической эффективности предлагаемого лечения. Особенно актуальна проблема оценки фактических затрат на лечение в условиях страховой медицины, когда при оказании помощи в рамках обязательного медицинского страхования важно придерживаться утвержденных в регионе медико-экономических стандартов (МЭС), зачастую далеких от реальных потребностей врачей и пациентов. Доказать же важность внесения изменений в МЭС возможно только на основании серьезных клинико-экономических исследований.

В связи с актуальностью рассматриваемой проблемы нами был проведен расчет средней стоимости комплексного хирургического лечения пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы (СДС) в стадии гнойно-некротических изменений. Выбор этой группы больных был обусловлен ростом в последние годы заболеваемости как сахарным диабетом (СД), так и СДС. По данным Международной федерации сахарного диабета (IDF), в настоящее время в мире насчитывается 382 млн больных СД [19]. Учитывая темпы роста этого заболевания, эксперты ВОЗ прогнозируют, что число больных СД к 2035 г. достигнет 592 млн [19]. В России на начало 2013 г., по данным Государственного регистра зарегистрировано более 3,7 млн больных СД, а по данным Эндокринологического научного центра, реальная цифра в 3—4 раза больше и достигает 12,7 млн [7]. Результаты эпидемиологических исследований демонстрируют, что трофические изменения в тканях стопы наблюдаются у 15—25% больных СД, а количество пациентов с СДС увеличивается каждый год на 2—6% [14, 16, 23, 24]. При этом в структуре СДС до 73% приходится на нейроишемическую форму [1]. По мнению Международной федерации сахарного диабета (IDF), при сохранении столь быстрого темпа распространения СД и при отсутствии профилактических мер по борьбе с его осложнениями затраты на лечение таких больных вскоре превысят доходы от экономического роста всех стран мира [4].

Всего в мире расходы на обслуживание пациентов с СД составляют 465 млрд долларов в год, т. е. 10—15% всего совокупного бюджета здравоохранения [4]. В последние годы США вкладывают более 200 млрд. долларов, Германия — более 40 млрд евро на лечение диабета и его осложнений [4]. В настоящее время в развитых странах 12—15%, в развивающихся странах до 40% общего объема денежных средств, выделяемых на лечение СД, уходит на лечение СДС [8, 17, 20, 21]. При этом прямые расходы на лечение СДС находятся в диапазоне от 3096 долларов США в год для заживления трофической язвы (Wagner I стадия) консервативным путем до 107 900 долларов США в год для гнойно-некротической раны (Wagner IV стадия), приводящей к ампутации [15, 18, 22]. Лечение СДС на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей обходится в 4,5 раза дороже, чем при сохраненном периферическом кровотоке [8, 25]. В России средняя стоимость консервативного лечения одного больного с СДС составляет 81,7 тыс. руб., без разделения на нейропатическую и нейроишемическую формы СДС [2]. На основании статей расходов одной из клинических больниц Москвы за 1999 г. стоимость лечения больного с нейроишемической язвой (для расчета объединена стоимость лечения больного в гнойно-септическом и сосудистом отделениях) составила 21 473 руб. (753,4 доллара) [3]. Данные о стоимости хирургического лечения нейроишемической формы СДС в РФ в доступной литературе не найдены, что и определило актуальность выполнения настоящей работы.

В проспективном клиническом нерандомизированном исследовании проведен расчет и анализ фактической стоимости обследования и комплексного хирургического лечения 52 больных с нейроишемической формой СДС в стадии гнойно-некротических изменений, госпитализированных в отдел ран и раневых инфекций Института хирургии им. А.В. Вишневского в период с января по декабрь 2012 г.

Критерии включения были следующие:

1) наличие диабетической макроангиопатии (хроническая артериальная недостаточность III—IV стадии по классификации Фонтейна—Лериша—Покровского, или критическая ишемия нижней конечности по критериям TASCII), подтвержденной инструментальными методами исследования (ультразвуковое дуплексное сканирование, ангиография);

2) наличие диабетической дистальной полинейропатии (сенсорный и/или моторный тип; 0—2-я стадия по классификации P. Dyck, 1988);

3) наличие гнойно-некротических изменений в тканях стопы (II—V стадия по классификации F. Wagner, 1979).

Среди больных преобладали мужчины — 32 (61,5%), женщин было 20 (38,5%). В исследованной группе у 50 (96,2%) пациентов был СД 2-го типа, средняя длительность заболевания у них составила 11,6±6,2 года. Больных С.Д. 1-го типа было 2 (3,8%), средняя длительность заболевания — 28,7±8,3 года. Средний возраст больных составил 62,6±11,3 года [41, 79]. Объем поражения тканей стопы оценивали по классификации Wagner. Наиболее часто встречались III и IV стадии поражения — по 19 (36,5%) больных, со II и V стадиями было 10 (19,2%) и 4 (7,8%) больных соответственно.

На основании данных дуплексного сканирования, МСКТ с контрастированием и ангиографии у всех обследованных больных выявили гемодинамически значимые нарушения в магистральных артериях нижних конечностей. Частота поражения артерий аортоподвздошной зоны не превышала 9,6%, артерии бедренно-подколенного сегмента вовлекались в окклюзионно-стенотический процесс у 48,1% человек, артерии голени — у 98,1%, артерии стопы — у 46,2% пациентов. Поражение только артерий дистального сосудистого русла диагностировано у 51,9% больных, многоуровневое поражение встречалось у 48,1% пациентов.

Среди осложнений СД, помимо СДС, наблюдали диабетическую нефропатию у 42 (80,8%) пациентов, в том числе терминальной стадии хронической почечной недостаточности, требующей лечения программным диализом, у 6 (11,5%) человек. Диабетическую ретинопатию диагностировали у 17 (32,7%) больных.

Из сопутствующих заболеваний преобладали болезни сердечно-сосудистой системы (ИБС, артериальная гипертензия, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей) — 51 (98,1%) человек, из них 17 (33,3%) человек страдали постинфарктным кардиосклерозом, 7 (13,7%) имели последствия острого нарушения мозгового кровообращения. У 23 (44,2%) больных были заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рефлюкс-эзофагит). Заболевания мочеполовой системы встречались у 13 (25,0%) больных в виде обострения хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита, мочекаменной болезни или хронического простатита. 7 (13,5%) больных имели различные эндокринные и аутоиммунные заболевания (диффузный или очаговый узловой зоб, тиреоидит, гипотиреоз, надпочечниковую недостаточность). Хроническим бронхитом страдали 4 (7,7%) больных. Заболевания опорно-двигательной системы (остеохондроз позвоночника, артрозы, в том числе коксартроз, ревматоидный полиартрит) были у 4 (7,7%) больных. Наличие сопутствующих заболеваний увеличивает стоимость лечения каждого больного и существенно влияет на прогноз в целом.

Всем больным при поступлении, до и после оперативных вмешательств, а также при динамическом наблюдении в процессе лечения проводили комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследования, в том числе с обязательным исследованием транскутанного напряжения кислорода в коже стопы, ультразвуковым дуплексным сканированием магистральных артерий нижних конечностей, ангиографией, качественными и количественными микробиологическими исследованиями.

Комплексное хирургическое лечение пациентов проводили в рамках государственного стандарта оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным СД 1-го и 2-го типа с нарушениями периферического кровообращения, неврологическими нарушениями и множественными осложнениями (2011 и 2012 гг.) [11, 13]; стандарта специализированной медицинской помощи при СД с СДС (2006 и 2012 гг.) [10, 12]; национальных стандартов оказания помощи больным СД (2011 и 2013 гг.) [5, 6]. Комплексное хирургическое лечение пациентов имело этапный характер (3 госпитализации) и включало три компонента: реваскуляризацию пораженной конечности (консервативную, хирургическую, эндоваскулярную), хирургическую обработку гнойно-некротического очага и пластическую реконструкцию стопы после купирования явлений ишемии и перехода гнойно-некротического процесса в репаративную стадию. Выбор способа реваскуляризации пораженной конечности зависел от тяжести, локализации и протяженности сосудистого поражения, а также от соматического статуса больного. В целом при проксимальных окклюзиях и отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния пациента проводили хирургическую коррекцию магистрального кровотока, при дистальных (наиболее частый вариант у больных диабетом) — эндоваскулярную [9]. Препараты ПГЕ1 (вазапростан, иломедин) использовали при отказе сосудистых и эндоваскулярных хирургов от хирургической реваскуляризации ввиду тяжести общего состояния больных или из-за объема и тяжести поражения сосудистого русла.

Расчет произведен в программе «Система автоматизированного расчета стоимости лечения пациента», разработанной в Институте хирургии им. А.В. Вишневского и составленной на основе «Номенклатуры медицинских услуг», утвержденной Минздравом Р.Ф. в 2004 г., «Реестра медицинских услуг с указанием условных единиц трудозатрат (у.е.т.)» от 2007 г. (приложение № 1 к «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении»).

В программе проанализированы такие составляющие, как длительность пребывания в стационаре (койко-дни), стоимость хирургического пособия, до- и послеоперационного ведения, медикаментозного обеспечения, стоимость лабораторных и инструментальных методов исследования.

В итоговую стоимость включены:

—  длительность пребывания в стационаре (койко-дни);

— хирургическое пособие;

— до- и послеоперационное ведение;

— медикаментозное обеспечение (антибактериальные препараты, инсулин и таблетированные сахароснижающие препараты, сосудистые препараты, в том числе препараты ПГЕ1 — вазапростан, медикаменты, используемые для наркоза, и т. д.);

— лабораторные и инструментальные методы исследования;

— заработная плата;

— начисления на заработную плату;

— расходные материалы;

— перевязочные средства;

— прочие лечебные расходы, такие как износ мягкого инвентаря и оборудования, накладные расходы.

Результаты проведенного исследования представлены в табл. 1. Средняя стоимость (здесь и далее в расчете на одного человека) на этапе хирургических вмешательств на стопе без реваскуляризации колебалась в зависимости от вида и количества операций от 45 144,72 руб. при выполнении хирургической обработки до 294 043,8 руб. при сочетании хирургической обработки с пластической реконструкцией стопы и составляла в среднем 146 947,22 руб. Средняя стоимость этапа, включающего реконструктивную сосудистую операцию, составила 190 298,51 руб., этапа, включавшего чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику (со стентированием при наличии показаний), — 348 700 руб. Средняя стоимость лечения с применением препаратов ПГЕ1 (при невозможности или наличии противопоказаний к хирургической реваскуляризации) составила 212 201,38 руб. Стоимость законченного случая, включавшего один из видов реваскуляризации и операции на тканях стопы, варьировала от 394 752,10 до 522 023,5 руб. и равнялась в среднем 458 387,8 руб.

Отдельно была рассчитана стоимость обследования и расходных материалов. Так, фактические затраты на обследование одного пациента в рамках утвержденного протокола составили в среднем 48 798,33 руб. (от 17 567,15 до 257 183,32 руб.). Сумма средств, затраченных на медикаментозное обеспечение и расходные материалы, варьировала от 61 602,44 руб. (при лечении нейроишемической формы СДС без реваскуляризации) до 269 593,02 руб. (если прибегали к реваскуляризирующим вмешательствам).

Полученные цифры наглядно демонстрируют, что в структуре затрат на лечение каждого больного доля статей «медикаменты», «расходные материалы», «перевязочные средства», «лабораторные и инструментальные исследования» достигает 60,1% общей стоимости лечения (максимально 852 201,02 руб.), в то время как на долю статей «койко-день», «заработная плата с начислениями», «накладные расходы» приходится 42,5% (в среднем 111 864,93 руб. общей стоимости лечения). В табл. 2 представлены усредненные значения стоимости при разных этапах госпитализации (для реваскуляризации, для хирургического лечения гнойного очага на стопе или для пластической реконструкции стопы), так как эти этапы существенно различаются по длительности пребывания в стационаре и затратности.

Проанализирована также стоимость лечения при необходимости выполнения высокой ампутации пораженной конечности. Так, затраты, связанные с ампутацией конечности, в нашем исследовании колебались от 101 109,3 до 336 946,9 руб. на человека, что зависело от длительности пребывания в стационаре, потребности и длительности пребывания в отделении реанимации, необходимости использования дорогостоящих лекарственных средств (антибактериальные, белковые препараты, препараты крови и т. п.). Средняя стоимость высокой ампутации в нашем исследовании составила 186 388,33 руб., что сопоставимо со стоимостью реконструктивной сосудистой операции. Полученные данные экономически аргументируют положение (ежегодно отмечаемое в международных и национальных клинических рекомендациях по хронической артериальной недостаточности) о важности выполнения реваскуляризирующих операций при критической ишемии еще до развития трофических изменений в тканях конечности. Очевидно, что трофические изменения не только создают дополнительные медицинские проблемы, но и резко увеличивают расходы на лечение, а только прямые расходы, связанные с высокой ампутацией, сопоставимы со стоимостью реваскуляризации.

В настоящее время в России финансирование оказания помощи больным СД осуществляется в рамках федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (подпрограмма «Сахарный диабет», 2007—2011 гг.). Общий размер финансирования подпрограммы «Сахарный диабет» в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 10 мая 2007 г. № 280 составляет 6105,3 млн руб. (в ценах соответствующих лет). Эта сумма складывается из средств федерального бюджета — 1923,9 млн руб., бюджетов субъектов РФ — 4110 млн руб. и внебюджетных источников — 71,4 млн руб. Таким образом, если больных СД в России насчитывается 10—12 млн, то на профилактику заболевания и лечение одного больного из государственного бюджета расходуется 508,8 руб.

Кроме того, так называемая квота на оказание высокотехнологичной медицинской помощи больным с СДС составляет на сегодняшний день 43 300 руб., медико-экономический стандарт на лечение СДС при правильно оформленном законченном случае  — 19 185 руб. Этих сумм недостаточно даже на обеспечение больного необходимым и утвержденным в национальном стандарте оказания помощи больным СД комплексом диагностических процедур и проведение консервативного лечения. Включение в комплексное лечение этой группы больных хирургического пособия, без которого невозможно избежать высокой ампутации пораженной конечности, как показывает проведенное нами исследование, превысит сумму выделяемых средств в 10,02 раза.

Таким образом, результаты проведенного анализа наглядно демонстрируют дисбаланс между потребностями лечебно-профилактических учреждений и возможностями государственного финансирования. Вопрос приведения показателя «финансирование/затраты» к единому знаменателю является крайне актуальным, особенно учитывая проходящие в настоящее время реформы и переход с 2015 г. на одноканальную систему финансирования. На наш взгляд, улучшение сложившейся ситуации зависит не только от увеличения средств, указанных в самом МЭС, но и в значительной степени от внимания к следующим вопросам:

— оставление в МЭС только методов обследования и лечения с доказанной эффективностью, т. е. соответствие МЭС и утвержденных национальных рекомендаций;

— обеспечение лечебно-профилактических учреждений оборудованием, лекарственными и расходными материалами высокого качества;

— ужесточение контроля за ценообразованием на импортные лекарственные препараты и расходные материалы;

— налаживание производства качественных отечественных лекарственных препаратов и расходных материалов;

— повышение квалификации медицинских работников (врачи, средний медицинский персонал) с целью децентрализации оказания высококвалифицированной помощи больным;

— создание в рамках одноканальной системы финансирования возможности оказания помощи наиболее тяжело больным не по МЭС, а по фактическим затратам (на базах аккредитованных медицинских центров, таких как научно-исследовательские институты или другие учреждения здравоохранения федерального уровня).