Профилактика гастростаза после панкреатодуоденальной резекции: новый способ формирования гастроэнтероанастомоза

Гастростаз — нарушение эвакуации из желудка, нередко осложняющее послеоперационный период у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию (ПДР). Впервые гастростаз после ПДР с сохранением привратника описали A. Warshaw и D. Totchiana [46] в 1985 г. В их исследовании 7 из 8 пациентов после ПДР с сохранением желудка не могли принимать твердую пищу в течение 10 дней. Встречаются различные определения гастростаза. Некоторые исследователи определяют гастростаз как состояние после операции, при котором пациенты не могут вернуться к нормальной диете в течение 10 [2, 4, 46] или 14 дней [24] или принимать жидкость до 7-го дня [34]. Другие авторы описывают гастростаз как состояние, требующее назогастрального дренирования в течение 7 [5, 22] или 10 дней [48, 50]. При анализе частоты развития гастростаза по разным определениям будут получены результаты, существенно отличающиеся друг от друга. Сравнивая три различных определения гастростаза в серии из 55 последовательных пациентов после пилоруссохраняющей ПДР, I. Kurosaki и K. Hatakeyama получили следующие значения частоты гастростаза: 6, 29 и 18%, чем наглядно показали необходимость единого, универсального определения [19].

В 2007 г. Международная исследовательская группа по хирургии поджелудочной железы, в которую входят эксперты из ведущих профильных клиник мира, предложила единое определение гастростаза. Согласно принятой классификации, выделяют 3 степени гастростаза: A, B и C [47] (табл. 1).

Истинные причины развития гастростаза после резекции поджелудочной железы остаются неясными. Так, существует несколько гипотез возникновения гастростаза: нарушение обмена холецистокининов [3], панкреатического полипептида и влияние вагуса [1, 23]; как результат удаления двенадцатиперстной кишки [25]; повреждение нерва Latarjet; ишемия пилорического и антрального отделов желудка [5]; снижение уровня мотилина; атония вследствие отсутствия дуоденального пейсмейкера [25] и др. Во многих работах подтверждается увеличение частоты развития гастростаза при внутрибрюшных послеоперационных осложнениях, таких как жидкостное скопление или абсцессы [9, 12, 33], послеоперационный панкреатит [20], пилороспазм [15], холангит в дооперационном периоде [33], сахарный диабет и др.

С целью уменьшения вероятности возникновения послеоперационного панкреатического свища многие специалисты назначают синтетический аналог соматостатина октреотид, который ингибирует гастроэнтеропанкреатическую внешнесекреторную активность. Вследствие антисекреторного эффекта октреотид снижает также моторику желудка и увеличивает время пассажа пищи через желудочно-кишечный тракт у здоровых людей [7, 28, 29]. Для исключения влияния октреотида на частоту развития гастростаза в Швейцарии было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, показавшее, что профилактическое использование октреотида (100 мкг 3 раза в день) не увеличивает частоту возникновения гастростаза после ПДР [17].

Важное значение в обеспечении моторики желудка имеет мотилин — полипептид, состоящий из 22 аминокислот, вырабатываемый Мо-клетками, разбросанными в эпителии двенадцатиперстной кишки [42]. Эритромицин и другие макролиды, имеющие в своем составе 14-членное лактонное кольцо, действуют, как агонисты мотилина, способствуют разрешению гастростаза. В ранних публикациях [48] был продемонстрирован эффект от приема высоких доз эритромицина (200—300 мг) каждые 6 ч в послеоперационном периоде с 3-го по 10-й день, что позволило снизить частоту гастростаза на 53% по сравнению с таковой при использовании плацебо. В 2001 г. S. Ohwada и соавт. [32] проанализировали результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, посвященного влиянию малых доз эритромицина (1 мг/кг) по сравнению с плацебо после пилоруссохраняющих ПДР. Эритромицин вводили в 50 мл физиологического раствора в течение 15 мин через центральный венозный катетер каждые 8 ч с 1-го по 15-й день. Частота гастростаза была достоверно ниже в группе эритромицина (14,3 и 57,1%; p=0,04). Таким образом, низкие дозы эритромицина не только показали хорошую эффективность, способствуя уменьшению гастростаза после ПДР, но и позволили значительно сократить частоту осложнений, связанных с побочными эффектами высоких доз эритромицина (гастроинтестинальная токсичность, ототоксичность, псевдомембранозный колит и др.).

С накоплением опыта было замечено, что влияние на частоту гастростаза оказывают и хирургические факторы, такие как вариант реконструкции: Бильрот-I или Бильрот-II, впереди- или позадиободочный вариант гастроеюностомии, пилоруссохраняющий или классический вариант резекции и т. д. В двух хирургических клиниках Нидерландов [8] изучили влияние на развитие гастростаза варианта гастроэнтероанастомоза (Бильрот-I или Бильрот-II) и установили более высокую его частоту в группе пациентов с Бильрот-I (76 и 32%; р<0,05).

Влияние локализации гастроэнтероанастомоза по отношению к ободочной кишке на развитие гастростаза доказано в нескольких исследованиях [10, 19, 41]. По данным рандомизированного контролируемого исследования [43], впередиободочный вариант обеспечивает меньшую частоту осложнений и гастростаза (5% против 50%). Аналогичные результаты ранее были получены I. Kurosaki и соавт. (8% против 74%) [19], M. Sugiyama и соавт. (8% против 72%) [41], O. Horstmann и соавт. (12% против 25%) [10].

Увеличивает ли частоту гастростаза пилоруссохраняющий вариант ПДР? В ранних работах [9, 15, 26, 34] указывалось на повышенную частоту гастростаза, однако только одно исследование демонстрирует достоверное увеличение. Остальные хирурги не выявили разницы в исследуемых группах. В более поздних публикациях только в одном из трех рандомизированных исследований было получено достоверное увеличение частоты гастростаза при использовании пилоруссохраняющего варианта ПДР [34], а некоторые авторы продемонстрировали достоверное снижение частоты гастростаза после пилоруссохраняющей модификации [21, 38, 49].

Таким образом, гастростаз — сложный патофизиологический процесс, зависящий от многих факторов. Улучшение хирургической техники и выбор оптимальных вариантов реконструкции могут способствовать снижению частоты этого осложнения.

Проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов лечения в РНЦХ 113 больных со злокачественной опухолью головки поджелудочной железы и периампулярной области в период с января 2001 г. по январь 2012 г. Всем пациентам, оперированным с декабря 2007 г., выполнена реконструкция по оригинальной методике, разработанной в РНЦХ^​1​᠎, отличающейся от общепринятой способом формирования гастроеюноанастомоза. Эти больные составили основную (1-ю) группу (n=58). В контрольную (2-ю) группу (n=55) включены пациенты, которым выполнили реконструкцию гастроэнтероанастомоза конец в бок. Пациенты обеих групп оперированы одной хирургической командой и не различались по полу, возрасту, гистологическому диагнозу, наличию желтухи на дооперационном этапе (табл. 2).

Средний возраст больных основной группы составил 57,5 года (27—80 лет), контрольной группы — 55,07 года (20—72 года). Большинство пациентов оперированы по поводу рака головки поджелудочной железы (n=63, или 55,8%) и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (n=37, или 32,7%), реже — по поводу рака дистального отдела общего желчного протока (n=11, или 9,7%) и двенадцатиперстной кишки (n=2, или 1,8%). Следует отметить, что у 2 пациентов опухоль общего желчного протока распространялась на долевые протоки, в связи с чем была выполнена панкреатодуоденальная резекция и гемигепатэктомия (в одном наблюдении правосторонняя, в другом левосторонняя).

Все пациенты на дооперационном этапе были обследованы в РНЦХ (УЗИ, КТ или МРТ, онкомаркеры, общеклинические анализы крови, дополнительные обследования и эндоскопические и/или малоинвазивные вмешательства при необходимости), определено соответствие опухоли критериям резектабельности (отсутствие отдаленных метастазов и распространения опухоли на верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол).

Резекционный этап операции производили всем пациентам в стандартном объеме: поджелудочную железу пересекали на уровне верхней брыжеечной вены, общий желчный проток — над пузырным протоком, тощую кишку — на 3—4 см дистальнее связки Трейтца, желудок в основной группе пересекали на 2 см проксимальнее привратника, в контрольной — с сохранением привратника или с резекцией 2/3 желудка. По объему кровопотери и гемотрансфузии в группах достоверных различий не выявлено (p=0,29). Продолжительность операций в контрольной группе отличалась от основной (479,2 мин против 381,3 мин; p=0,00001). Еюностома для раннего энтерального кормления была установлена соответственно у 10 и у 7 больных. Октреотид, используемый с целью профилактики послеоперационного панкреатита, чаще вводили в контрольной группе (p=0,03). Реконструктивный этап выполняли на одной либо на двух петлях, гастроэнтероанастомоз — впередиободочно (p<0,001). Пилоруссохраняющие вмешательства были выполнены 29 (52,7%) пациентам контрольной группы (табл. 3).

Метод формирования гастроеюноанастомоза, разработанный в РНЦХ. Способ наложения гастроеюноанастомоза при ПДР, запатентованный нами, включает резекцию желудка на уровне пилорического отдела на 2 см проксимальнее привратника и наложение однорядным непрерывным швом (проленом 3−0) гастроеюноанастомоза с большой кривизной желудка на 2 см проксимальнее линии резекции желудка. Диаметр анастомоза составляет около 4 см (см. рисунок).

Результаты представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Для выявления различий между средними двух независимых выборок использовали t-критерий при нормальном распределении и U-критерий Манна—Уитни при распределении, отличающемся от нормального. Качественные признаки сравнивали с помощью критерия χ² или точного критерия Фишера (при числе наблюдений в группе менее 5). Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05. При анализе использовали оценку связи переменных с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Анализ ближайших послеоперационных осложнений проводили в двух группах без учета нозологических форм заболевания. Различные осложнения наблюдали у 17 (29,3%) больных основной группы и гораздо чаще — у больных контрольной группы (n=29, или 52,7%), (p=0,011). Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза как наиболее частого и специфического хирургического осложнения ПДР диагностировали после операции у 5 (8,6%) больных основной группы и у 10 (18,2%) больных контрольной. Нами не было отмечено несостоятельности гепатикоэнтеро- и гастроэнтероанастомоза у пациентов после использования новой методики гастроеюностомии, в то время как в контрольной группе такие неудачи имели место соответственно в 8 (14,5%) и 3 (5,5%) наблюдениях. Другие виды послеоперационных осложнений (желудочно-кишечное кровотечение, внутрибрюшное кровотечение, пневмония, послеоперационный панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения, нагноение послеоперационной раны, продолжительная лимфорея) были у 12 больных 1-й и у 8 больных 2-й группы. Для лечения возникших осложнений потребовалась релапаротомия у 3 больных основной группы и у 5 больных контрольной (p=0,42). Летальность составила 1,7% (n=1) в основной и 5,5% (n=3) в контрольной группе (p=0,29). Причинами в 3 наблюдениях послужили внутрибрюшные кровотечения с повторными релапаротомиями и полиорганной недостаточностью и в 1 — панкреонекроз (табл. 4).

Согласно ISGPS (International Study Group of Pancreas Surgery), гастростаз, А (легкая степень) имел место у 54 (93,7%) больных основной группы и у 34 (61,8%) больных контрольной (p=0,0004). Всего у 4 (6,9%) больных основной группы был гастростаз класса В, тяжелый гастростаз (класса С) не отмечен ни в одном наблюдении. В противоположность этому в контрольной группе гастростаз класса В встречался у 14 (25,5%), гастростаз тяжелого течения (класс С) — у 7 (12,7%) пациентов. Разница в средней продолжительности назогастрального дренирования также была в пользу основной группы: 3,64 дня против 7,68 дня (p=0,00002). Как следствие осложненного течения, пребывание в стационаре после операции во 2-й группе было более продолжительным — 30,8 койко-дня против 19,1 койко-дня (p=0,013) (табл. 5).

С целью выявления факторов, влияющих на развитие гастростаза, был проведен уни- и мультивариантный анализ демографических и периоперационных показателей общей группы пациентов. При унивариантном анализе отмечено, что развитию гастростаза способствовали следующие факторы: гемотрансфузия (р=0,037), панкреатический свищ (р=0,001), энтеральный свищ (р=0,005) и метод реконструкции (р=0,00004). При мультивариантом анализе выявлено, что достоверное влияние на частоту гастростаза оказывали наличие панкреатического свища (р=0,01), кишечного свища (р=0,04) и вариант реконструкции (р=0,001) (табл. 6).

ПДР остается операцией выбора при опухолях периампулярной области, включающих опухоли головки и крючковидного отростка поджелудочной железы, фатерова соска, дистального отдела общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, а также при некоторых формах хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. После популяризации A. Whipple описанной им одномоментной ПДР было предложено множество модификаций этой операции. В 1978 г. L. Traverso и W. Longmire опубликовали технику резекции с сохранением желудка и участка двенадцатиперстной кишки на протяжении 2,5 см от привратника с восстановлением пассажа дуоденоеюностомией [44]. В последующие годы, несмотря на мнение о возможной онкологической неадекватности ПДР с сохранением привратника при опухолях головки поджелудочной железы и периампулярной области, эта модификация получила широкое распространение среди хирургов по всему миру [22, 37]. Такой вариант вмешательства исключает пострезекционный синдром (демпинг, диарею, диспепсию, тошноту, рвоту) и имеет функциональные преимущества [45]. Сокращение продолжительности операции, уменьшение кровопотери, быстрое восстановление и прибавление в массе тела после операции, а также лучшее качество жизни пациентов отличают ПДР с сохранением привратника от классической [4, 5, 12, 14, 16, 30, 35, 36, 44], однако модификация Traverso—Longmire не лишена недостатков. При этой методике чаще наблюдается гастростаз в послеоперационном периоде (в ранних работах до 70%), что увеличивает длительность пребывания в стационаре и частоту осложнений [13, 22, 40, 46].

Вслед за первыми публикациями, посвященными проблеме гастростаза после пилоруссохраняющих ПДР, появилось множество теорий, касающихся причин и патогенеза этого осложнения. На сегодняшний день причины гастростаза после ПДР до конца не изучены, однако известно, что на его развитие влияет множество факторов, включая нарушения трофики и иннервации желудка, пилороспазм [6], послеоперационное перипанкреатическое воспаление [9], послеоперационные осложнения, такие как несостоятельность панкреатического анастомоза, жидкостные скопления и абсцессы брюшной полости [11]. Технические аспекты, влияющие на развитие гастростаза, имеются как на резекционном этапе, так и на реконструктивном. Так, многочисленными исследованиями было показано достоверное увеличение частоты гастростаза после использования пилоруссохраняющих модификаций по сравнению с этим показателем после классической операции [39, 46, 47]. Факторов, связанных с реконструктивным этапом и влияющих на частоту гастростаза, на порядок больше. Это касается впереди- или позадиободочного формирования дуоденоеюноанастомоза [27, 43] или гастроеюноанастомоза [31], а также впереди- или позадимезентериального проведения петли тонкой кишки для формирования анастомоза. Уровень резекции желудка также влияет на частоту этого осложнения [18]. В нашем исследовании пациенты в основной и контрольной группах различались только по уровню резекции желудка и способу формирования гастроэнтероанастомоза.

Для градации гастростаза пользовались международной классификацией ISGPS. В связи с тем, что во всех наблюдениях после ПДР назогастральный зонд, установленный интраоперационно, оставляли минимум 4 дня или после раннего удаления невозможен был прием твердой пищи в течение 7 дней, формально все больные попали в группу гастростаза. Следует подчеркнуть, что гастростаз класса, А (легкая степень) является относительно приемлемым течением послеоперационного периода, характерен для большинства больных, перенесших ПДР, и не требует дополнительного лечения. Таким образом, осложненным течение послеоперационного периода логично считать при наличии гастростаза классов В и С. В нашей серии частота гастростаза классов В и С составила 6,9 и 38,2% соответственно в основной и контрольной группах.

Выявленная при унивариантном анализе корреляционная связь гемотрансфузии с частотой гастростаза, вероятнее всего, обусловлена более тяжелым контингентом больных с исходной анемией и интраоперационной кровопотерей, требующей восполнения. При мультивариантном анализе влияние этого фактора на гастростаз не подтвердилось. Влияние на частоту гастростаза несостоятельности анастомозов и, как следствие, скопления жидкости в брюшной полости и формирование наружных свищей показано в многочисленных работах [11, 33] и признано неоспоримым фактом. Анализ полученных нами результатов также подтвердил гипотезу о влиянии несостоятельности анастомозов и интраабдоминального жидкостного скопления на гастростаз.

Таким образом, наше исследование, имея недостатки нерандомизированного исследования, показало значительное снижение частоты гастростаза после впередиободочной реконструкции гастроэнтероанастомоза методом РНЦХ по сравнению с этим показателем после применения общепринятого способа наложения анастомоза, а также продемонстрировало влияние несостоятельности анастомозов на увеличение частоты гастростаза после панкреатодуоденальной резекции. Для подтверждения полученных нами результатов необходимы дальнейшие рандомизированные исследования.