Этапная реконструкция брахицефальных артерий и коронарное шунтирование

Сердечно-сосудистые заболевания, такие как инфаркт миокарда и инсульт, — основная причина инвалидизации и смерти трудоспособного населения в России [4].

По разным данным, от 2,4 до 14% пациентов с ишемической болезнью сердца имеют гемодинамически значимое поражение брахицефальных артерий. При гемодинамически значимом поражении брахицефальных артерий частота выявления ишемической болезни сердца достигает 40—50% [10, 11, 14—17].

Не вызывают сомнения хорошие непосредственные и отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии и коронарного шунтирования при изолированном поражении, в то время как непосредственные результаты одномоментных и этапных операций у пациентов с сочетанными заболеваниями на сегодняшний день противоречивы [12].

До настоящего времени нет единого мнения относительно оптимальной тактики лечения пациентов с сочетанным поражением брахицефальных и коронарных артерий.

Предложено множество методов профилактики возможных осложнений при одномоментных и этапных операциях — искусственное кровообращение с повышенным перфузионным индексом, каротидная эндартерэктомия в условиях ИК и гипотермии, реваскуляризация миокарда без ИК, но нередко они применяются лишь в учреждениях, их разработавших [1—3, 5, 7, 8].

Учитывая сказанное, для улучшения непосредственных результатов и снижения количества осложнений и летальности при поражении брахицефальных и коронарных артерий сейчас широко применяют различные одномоментные и этапные операции, гибридные методы (стентирование брахицефальных и/или коронарных артерий), однако смертность и частота осложнений зачастую значительно превосходят соответствующие показатели после изолированных операций [6].

Цель нашего исследования — представление результатов этапной реконструкции брахицефальных артерий и коронарного шунтирования.

В клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2007 по 2013 г. 28 пациентам, находившимся на лечении в отделении кардиохирургии, выполнено этапное хирургическое лечение: реконструкция брахицефальных артерий (уни- или билатеральная) и коронарное шунтирование.

Всем пациентам, поступающим для оперативного лечения ИБС в отделение кардиохирургии, проводили ультразвуковую допплерографию брахицефальных артерий. При выявлении стеноза 50% и более по критериям ECST [13] для уточнения локализации, протяженности и степени сужения сонных артерий пациентам была выполнена мультиспиральная компьютерная томография с болюсным внутривенным контрастированием (Toshiba Aqvilon One, 320 детекторов, Япония). Оценку степени сужения внутренней сонной артерии (ВСА) осуществляли по NASCET [9]. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице.

Реконструкцию брахицефальных артерий выполняли при выявлении:

— стеноза ВСА 60% и более,

— гемодинамически значимой извитости ВСА.

Все операции производили в плановом порядке, по единой, принятой в клинике методике. Реконструкцию брахицефальных артерий выполняли сотрудники отделения кардиохирургии — сердечно-сосудистые хирурги с опытом подобных операций (более 30 на момент начала программы этапной коррекции сочетанных заболеваний), они же выполняли коронарное шунтирование. Все операции произведены с использованием оптического увеличения в 3,5 раза (DesignForVision, США).

В 25 наблюдениях первым этапом была реконструкция брахицефальных артерий: унилатеральная (21), билатеральная (2), симультанная билатеральная (2). В зависимости от локализации и протяженности поражения производили каротидную эндартерэктомию с пластикой ксеноперикардиальной заплатой, каротидную эндартерэктомию с первичным швом, эверсионную эндартерэктомию, резекцию участка патологической извитости, резекцию патологической извитости с аутовенозным протезированием.

В 3 наблюдениях первым этапом выполняли коронарное шунтирование.

Для оценки адекватности коллатерального кровотока головного мозга использовали мониторинг скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) на стороне операции («Ангиодин-Универсал», БИОСС, Россия) до и после пробного пережатия, при наличии показаний операцию осуществляли с применением временного внутрипросветного шунтирования (Pruitt F3, LeMaitre). Из элементов защиты головного мозга во время пережатия ВСА мы использовали управляемую гипертензию (160—180 мм рт.ст.), введение 1,0 г натрия тиопентала за 3 мин до пережатия ВСА.

Вторым этапом в 25 наблюдениях выполняли реваскуляризацию миокарда как в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП), так и на работающем сердце.

У 2 пациентов с билатеральным поражением брахицефальных артерий выполняли реконструкцию второй сонной артерии после коронарного шунтирования как третий этап оперативного лечения.

Возраст больных варьировал от 51 года до 80 лет (в среднем 64,5±2,12 года).

Всего выполнены 34 реконструкции брахицефальных артерий у 28 пациентов: унилатеральная реконструкция брахицефальных артерий (22), этапная билатеральная КЭАЭ (4), симультанная билатеральная КЭАЭ (2). В 14 (41,2%) наблюдениях мы применяли КЭАЭ с пластикой ксеноперикардиальной заплатой, в 8 (23,5%) — эверсионную эндартерэктомию, в 8 (23,5%) — первичный шов «в край», в 3 (8,8%) — резекцию участка патологической извитости ВСА, в 1 (3%) — резекцию участка патологической извитости ВСА с аутовенозным протезированием.

Коронарное шунтирование в условиях ИК и ФХКП было произведено в 19 (6,9%) наблюдениях, в условиях параллельного ИК — в 1 (3,6%), на работающем сердце оперированы 8 (28,5%) больных, в том числе с использованием левосторонней переднебоковой торакотомии 1 пациент.

Длительность реконструкции брахицефальных артерий составила от 40 до 205 мин (в среднем 111,88±39 мин), продолжительность пережатия ВСА — 27±18 мин (от 5 до 70 мин). В 7 (20,5%) наблюдениях при критическом снижении кровотока в СМА на стороне операции во время КЭАЭ, по данным транскраниальной допплерографии, мы применяли временное шунтирование.

Интервал между операциями колебался от 1 до 170 сут и в среднем составил 34,6 дня.

Продолжительность коронарного шунтирования в условиях ИК и ФХКП составила 233,6±69 мин (от 160 до 400 мин), средняя длительность ИК при коронарном шунтировании — 95±67 мин и была в пределах 40—228 мин. Зажим на аорте находился от 23 до 128 мин (в среднем 60,5±30 мин). Количество коронарных анастомозов было от 2 до 4, в среднем 3,15±0,68 на пациента.

Продолжительность коронарного шунтирования на работающем сердце колебалась от 120 до 270 мин (в среднем 171,1±48,6 мин). Количество коронарных анастомозов было от 1 до 3, в среднем 2±0,75 на пациента.

В одном наблюдении ввиду некупируемых нарушений ритма и нестабильной гемодинамики при выполнении операции на работающем сердце была выполнена конверсия к параллельному ИК, длительность операции составила 220 мин. Параллельное И.К. продолжалось 37 мин, всего наложено 5 дистальных анастомозов. Следует отметить, что у этого пациента была единственная правая ВСА (асимптомная окклюзия левой ВСА), реконструкция которой произведена за 14 дней до коронарного шунтирования.

На госпитальном этапе умерли 2 (7,14%) пациента. Причинами смерти одного из них были ишемическое повреждение головного мозга на стороне реконструкции ВСА (выполнена на 19 дней ранее) и обширный инфаркт миокарда во время коронарного шунтирования с ИК и ФХКП, пациент умер от прогрессирующей полиорганной недостаточности на 12-е сутки. В другом наблюдении причиной смерти послужил инфаркт миокарда в зоне реваскуляризации миокарда (тромбоз шунта) при тяжелом диффузном поражении коронарного русла во время коронарного шунтирования без ИК.

Среди осложнений реконструктивных операций на брахицефальных артериях следует отметить повреждение r. marginalis mandibulae n. facialis у 3 (10,7%) больных и унилатеральное повреждение n. laryngeus reccurens у 2 (7,14%) больных.

У 2 (7,14%) пациентов, которым первым этапом выполняли реконструкцию брахицефальных артерий, в раннем послеоперационном периоде было зарегистрировано острое расстройство коронарного кровообращения, потребовавшее у одного из них выполнения срочного коронарного шунтирования.

Один пациент после КЭАЭ перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда (положительный тропониновый тест), на 6-е сутки пациенту выполнен второй этап оперативного лечения — коронарное шунтирование в условиях ИК и ФХКП, послеоперационное течение без осложнений.

У другого больного в 1-е сутки после эверсионной эндартерэктомии развился острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (отрицательный тропониновый тест). Пациенту экстренно выполнена операция — маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и аутовенозное аортокоронарное шунтирование ЗМЖВ ПКА на работающем сердце. Из особенностей операции следует отметить — выраженный кальциноз восходящей аорты, для наложения проксимального анастомоза применяли устройство для наложения проксимальных анастомозов без пристеночного отжатия аорты HeartString («Guidant», США). Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Из осложнений, связанных с коронарным шунтированием, обращали на себя внимание: нестабильность грудины с развитием переднего медиастинита — 2 (7,14%) наблюдения; кровотечение в раннем послеоперационном периоде, потребовавшее ревизии раны, — 1 (3,57%); нагноение ран мягких тканей — 1 (3,57%); острая полиорганная недостаточность — 1 (3,57%).

У одного пациента, которому планировали выполнить маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ из переднебоковой торакотомии на работающем сердце, после выделения внутренней грудной артерии и вскрытия перикарда было выявлено протяженное атеросклеротическое поражение ПМЖВ с выраженным кальцинозом до дистальной трети. Выполнено маммарокоронарное шунтирование диагональной ветви. Послеоперационный период осложнился развитием левостороннего пневмоторакса с подкожной эмфиземой, что потребовало активного дренирования плевральной полости, пациент выписан на 21-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Такие осложнения, как нестабильность грудины с развитием переднего медиастинита, нагноение ран мягких тканей и полиорганная недостаточность, отмечены только у пациентов, которым реваскуляризацию миокарда выполняли в условиях ИК.

Выполнение этапных операций может выглядеть предпочтительно с точки зрения как сосудистых хирургов, так и кардиохирурга. Объяснением этого факта является узкая специализация сердечно-сосудистых хирургов (сосудистые и сердечные хирурги). Во многих коллективах с большой научной школой и давними традициями существует негласный запрет на выполнение сосудистых операций кардиохирургами.

В 2007 г. два сотрудника отделения кардиохирургии прошли цикл тематического усовершенствования «Хирургическое лечение хронической ишемии головного мозга» и начали выполнять реконструктивные операции на брахицефальных артериях. К старту программы одномоментного хирургического лечения сочетанного поражения брахицефальных и коронарных артерий выполнено более 30 изолированных реконструкций на каротидном бассейне без летальных исходов и неврологических осложнений.

В каждом конкретном наблюдении при сочетанном поражении брахицефальных и коронарных артерий решение о выборе этапного или одномоментного лечения принимается индивидуально с учетом клинического состояния пациента, опыта хирургической бригады, анестезиологического и реаниматологического обеспечения и возможностей интра- и послеоперационного мониторинга.

Таким образом, для достижения хороших непосредственных результатов лечения пациентов с сочетанным поражением брахицефальных и коронарных артерий необходимо тщательное предоперационное обследование: оценка состояния брахицефальных сосудов (УЗДГ, МСКТ), коронарных сосудов (каротидная ангиография), перфузионного резерва головного мозга (транскраниальная допплерография), резерва миокарда (суточное мониторирование ЭКГ, сцинтиграфия миокарда). Такое обследование позволяет правильно определить этапность оперативных вмешательств.

Особое внимание при этапных операциях следует обратить на вероятность сосудистой катастрофы в конкурирующем бассейне как в интра-, так и в послеоперационном периоде. В случае возникновения подобных осложнений считаем целесообразным выполнять экстренную операцию по жизненным показаниям.

При сравнении нашего опыта этапных реконструкций брахицефального и коронарного бассейнов за 5 лет с данными литературы, хочется отметить показатели летальности (7,14%) и послеоперационных осложнений (3,57—7,14%), которые превышают уровень летальности при изолированных вмешательствах на коронарных или брахицефальных артериях, но ниже уровня летальности при сочетанных реконструкциях, который составляет, по разным данным, до 8,9%. Следует заметить, что мы имеем относительно небольшое количество наблюдений с двумя летальными исходами, поэтому необходимо продолжение набора материала для углубленного статистического анализа.

Выполнение коронарного шунтирования на работающем сердце может способствовать снижению частоты нестабильности грудины и гнойно-септических осложнений.

Отсутствие многоцентровых рандомизированных исследований с анализом большого количества наблюдений, отсутствие национальных и международных рекомендаций не позволяют пока поставить точку в этом вопросе, учитывая, что большинство доступных в литературе данных представлены как личный опыт группы авторов в отдельно взятом учреждении.