Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Скипенко О.Г.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Беджанян А.Л.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Шатверян Г.А.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН

Багмет Н.Н.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Чардаров Н.К.

Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Профилактика гастростаза после панкреатодуоденальной резекции: новый способ формирования гастроэнтероанастомоза

Авторы:

Скипенко О.Г., Беджанян А.Л., Шатверян Г.А., Багмет Н.Н., Чардаров Н.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(4): 17‑30

Просмотров: 3472

Загрузок: 52

Как цитировать:

Скипенко О.Г., Беджанян А.Л., Шатверян Г.А., Багмет Н.Н., Чардаров Н.К., Профилактика гастростаза после панкреатодуоденальной резекции: новый способ формирования гастроэнтероанастомоза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(4):17‑30.
Skipenko OG, Bedzhanyan AL, Shatverian GA, Bagmet NN, Chardarov NK, Prevention of gastrostasis after pancreaticoduodenal resection: new technique of gastroenterostomy. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(4):17‑30. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015417-30

?>

Введение

Гастростаз — нарушение эвакуации из желудка, нередко осложняющее послеоперационный период у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию (ПДР). Впервые гастростаз после ПДР с сохранением привратника описали A. Warshaw и D. Totchiana [46] в 1985 г. В их исследовании 7 из 8 пациентов после ПДР с сохранением желудка не могли принимать твердую пищу в течение 10 дней. Встречаются различные определения гастростаза. Некоторые исследователи определяют гастростаз как состояние после операции, при котором пациенты не могут вернуться к нормальной диете в течение 10 [2, 4, 46] или 14 дней [24] или принимать жидкость до 7-го дня [34]. Другие авторы описывают гастростаз как состояние, требующее назогастрального дренирования в течение 7 [5, 22] или 10 дней [48, 50]. При анализе частоты развития гастростаза по разным определениям будут получены результаты, существенно отличающиеся друг от друга. Сравнивая три различных определения гастростаза в серии из 55 последовательных пациентов после пилоруссохраняющей ПДР, I. Kurosaki и K. Hatakeyama получили следующие значения частоты гастростаза: 6, 29 и 18%, чем наглядно показали необходимость единого, универсального определения [19].

В 2007 г. Международная исследовательская группа по хирургии поджелудочной железы, в которую входят эксперты из ведущих профильных клиник мира, предложила единое определение гастростаза. Согласно принятой классификации, выделяют 3 степени гастростаза: A, B и C [47] (табл. 1).

Таблица 1. Консенсусное определение гастростаза после операций на поджелудочной железе

Истинные причины развития гастростаза после резекции поджелудочной железы остаются неясными. Так, существует несколько гипотез возникновения гастростаза: нарушение обмена холецистокининов [3], панкреатического полипептида и влияние вагуса [1, 23]; как результат удаления двенадцатиперстной кишки [25]; повреждение нерва Latarjet; ишемия пилорического и антрального отделов желудка [5]; снижение уровня мотилина; атония вследствие отсутствия дуоденального пейсмейкера [25] и др. Во многих работах подтверждается увеличение частоты развития гастростаза при внутрибрюшных послеоперационных осложнениях, таких как жидкостное скопление или абсцессы [9, 12, 33], послеоперационный панкреатит [20], пилороспазм [15], холангит в дооперационном периоде [33], сахарный диабет и др.

С целью уменьшения вероятности возникновения послеоперационного панкреатического свища многие специалисты назначают синтетический аналог соматостатина октреотид, который ингибирует гастроэнтеропанкреатическую внешнесекреторную активность. Вследствие антисекреторного эффекта октреотид снижает также моторику желудка и увеличивает время пассажа пищи через желудочно-кишечный тракт у здоровых людей [7, 28, 29]. Для исключения влияния октреотида на частоту развития гастростаза в Швейцарии было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, показавшее, что профилактическое использование октреотида (100 мкг 3 раза в день) не увеличивает частоту возникновения гастростаза после ПДР [17].

Важное значение в обеспечении моторики желудка имеет мотилин — полипептид, состоящий из 22 аминокислот, вырабатываемый Мо-клетками, разбросанными в эпителии двенадцатиперстной кишки [42]. Эритромицин и другие макролиды, имеющие в своем составе 14-членное лактонное кольцо, действуют, как агонисты мотилина, способствуют разрешению гастростаза. В ранних публикациях [48] был продемонстрирован эффект от приема высоких доз эритромицина (200—300 мг) каждые 6 ч в послеоперационном периоде с 3-го по 10-й день, что позволило снизить частоту гастростаза на 53% по сравнению с таковой при использовании плацебо. В 2001 г. S. Ohwada и соавт. [32] проанализировали результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, посвященного влиянию малых доз эритромицина (1 мг/кг) по сравнению с плацебо после пилоруссохраняющих ПДР. Эритромицин вводили в 50 мл физиологического раствора в течение 15 мин через центральный венозный катетер каждые 8 ч с 1-го по 15-й день. Частота гастростаза была достоверно ниже в группе эритромицина (14,3 и 57,1%; p=0,04). Таким образом, низкие дозы эритромицина не только показали хорошую эффективность, способствуя уменьшению гастростаза после ПДР, но и позволили значительно сократить частоту осложнений, связанных с побочными эффектами высоких доз эритромицина (гастроинтестинальная токсичность, ототоксичность, псевдомембранозный колит и др.).

С накоплением опыта было замечено, что влияние на частоту гастростаза оказывают и хирургические факторы, такие как вариант реконструкции: Бильрот-I или Бильрот-II, впереди- или позадиободочный вариант гастроеюностомии, пилоруссохраняющий или классический вариант резекции и т. д. В двух хирургических клиниках Нидерландов [8] изучили влияние на развитие гастростаза варианта гастроэнтероанастомоза (Бильрот-I или Бильрот-II) и установили более высокую его частоту в группе пациентов с Бильрот-I (76 и 32%; р<0,05).

Влияние локализации гастроэнтероанастомоза по отношению к ободочной кишке на развитие гастростаза доказано в нескольких исследованиях [10, 19, 41]. По данным рандомизированного контролируемого исследования [43], впередиободочный вариант обеспечивает меньшую частоту осложнений и гастростаза (5% против 50%). Аналогичные результаты ранее были получены I. Kurosaki и соавт. (8% против 74%) [19], M. Sugiyama и соавт. (8% против 72%) [41], O. Horstmann и соавт. (12% против 25%) [10].

Увеличивает ли частоту гастростаза пилоруссохраняющий вариант ПДР? В ранних работах [9, 15, 26, 34] указывалось на повышенную частоту гастростаза, однако только одно исследование демонстрирует достоверное увеличение. Остальные хирурги не выявили разницы в исследуемых группах. В более поздних публикациях только в одном из трех рандомизированных исследований было получено достоверное увеличение частоты гастростаза при использовании пилоруссохраняющего варианта ПДР [34], а некоторые авторы продемонстрировали достоверное снижение частоты гастростаза после пилоруссохраняющей модификации [21, 38, 49].

Таким образом, гастростаз — сложный патофизиологический процесс, зависящий от многих факторов. Улучшение хирургической техники и выбор оптимальных вариантов реконструкции могут способствовать снижению частоты этого осложнения.

Материал и методы

Проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов лечения в РНЦХ 113 больных со злокачественной опухолью головки поджелудочной железы и периампулярной области в период с января 2001 г. по январь 2012 г. Всем пациентам, оперированным с декабря 2007 г., выполнена реконструкция по оригинальной методике, разработанной в РНЦХ​1​᠎, отличающейся от общепринятой способом формирования гастроеюноанастомоза. Эти больные составили основную (1-ю) группу (n=58). В контрольную (2-ю) группу (n=55) включены пациенты, которым выполнили реконструкцию гастроэнтероанастомоза конец в бок. Пациенты обеих групп оперированы одной хирургической командой и не различались по полу, возрасту, гистологическому диагнозу, наличию желтухи на дооперационном этапе (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика пациентов

Средний возраст больных основной группы составил 57,5 года (27—80 лет), контрольной группы — 55,07 года (20—72 года). Большинство пациентов оперированы по поводу рака головки поджелудочной железы (n=63, или 55,8%) и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (n=37, или 32,7%), реже — по поводу рака дистального отдела общего желчного протока (n=11, или 9,7%) и двенадцатиперстной кишки (n=2, или 1,8%). Следует отметить, что у 2 пациентов опухоль общего желчного протока распространялась на долевые протоки, в связи с чем была выполнена панкреатодуоденальная резекция и гемигепатэктомия (в одном наблюдении правосторонняя, в другом левосторонняя).

Все пациенты на дооперационном этапе были обследованы в РНЦХ (УЗИ, КТ или МРТ, онкомаркеры, общеклинические анализы крови, дополнительные обследования и эндоскопические и/или малоинвазивные вмешательства при необходимости), определено соответствие опухоли критериям резектабельности (отсутствие отдаленных метастазов и распространения опухоли на верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол).

Резекционный этап операции производили всем пациентам в стандартном объеме: поджелудочную железу пересекали на уровне верхней брыжеечной вены, общий желчный проток — над пузырным протоком, тощую кишку — на 3—4 см дистальнее связки Трейтца, желудок в основной группе пересекали на 2 см проксимальнее привратника, в контрольной — с сохранением привратника или с резекцией 2/3 желудка. По объему кровопотери и гемотрансфузии в группах достоверных различий не выявлено (p=0,29). Продолжительность операций в контрольной группе отличалась от основной (479,2 мин против 381,3 мин; p=0,00001). Еюностома для раннего энтерального кормления была установлена соответственно у 10 и у 7 больных. Октреотид, используемый с целью профилактики послеоперационного панкреатита, чаще вводили в контрольной группе (p=0,03). Реконструктивный этап выполняли на одной либо на двух петлях, гастроэнтероанастомоз — впередиободочно (p<0,001). Пилоруссохраняющие вмешательства были выполнены 29 (52,7%) пациентам контрольной группы (табл. 3).

Таблица 3. Интра- и послеоперационные данные

Метод формирования гастроеюноанастомоза, разработанный в РНЦХ. Способ наложения гастроеюноанастомоза при ПДР, запатентованный нами, включает резекцию желудка на уровне пилорического отдела на 2 см проксимальнее привратника и наложение однорядным непрерывным швом (проленом 3−0) гастроеюноанастомоза с большой кривизной желудка на 2 см проксимальнее линии резекции желудка. Диаметр анастомоза составляет около 4 см (см. рисунок).

Способ формирования гастроэнтероанастомоза (метод РНЦХ).

Результаты представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Для выявления различий между средними двух независимых выборок использовали t-критерий при нормальном распределении и U-критерий Манна—Уитни при распределении, отличающемся от нормального. Качественные признаки сравнивали с помощью критерия χ2 или точного критерия Фишера (при числе наблюдений в группе менее 5). Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05. При анализе использовали оценку связи переменных с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

Анализ ближайших послеоперационных осложнений проводили в двух группах без учета нозологических форм заболевания. Различные осложнения наблюдали у 17 (29,3%) больных основной группы и гораздо чаще — у больных контрольной группы (n=29, или 52,7%), (p=0,011). Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза как наиболее частого и специфического хирургического осложнения ПДР диагностировали после операции у 5 (8,6%) больных основной группы и у 10 (18,2%) больных контрольной. Нами не было отмечено несостоятельности гепатикоэнтеро- и гастроэнтероанастомоза у пациентов после использования новой методики гастроеюностомии, в то время как в контрольной группе такие неудачи имели место соответственно в 8 (14,5%) и 3 (5,5%) наблюдениях. Другие виды послеоперационных осложнений (желудочно-кишечное кровотечение, внутрибрюшное кровотечение, пневмония, послеоперационный панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения, нагноение послеоперационной раны, продолжительная лимфорея) были у 12 больных 1-й и у 8 больных 2-й группы. Для лечения возникших осложнений потребовалась релапаротомия у 3 больных основной группы и у 5 больных контрольной (p=0,42). Летальность составила 1,7% (n=1) в основной и 5,5% (n=3) в контрольной группе (p=0,29). Причинами в 3 наблюдениях послужили внутрибрюшные кровотечения с повторными релапаротомиями и полиорганной недостаточностью и в 1 — панкреонекроз (табл. 4).

Таблица 4. Частота послеоперационных осложнений

Согласно ISGPS (International Study Group of Pancreas Surgery), гастростаз, А (легкая степень) имел место у 54 (93,7%) больных основной группы и у 34 (61,8%) больных контрольной (p=0,0004). Всего у 4 (6,9%) больных основной группы был гастростаз класса В, тяжелый гастростаз (класса С) не отмечен ни в одном наблюдении. В противоположность этому в контрольной группе гастростаз класса В встречался у 14 (25,5%), гастростаз тяжелого течения (класс С) — у 7 (12,7%) пациентов. Разница в средней продолжительности назогастрального дренирования также была в пользу основной группы: 3,64 дня против 7,68 дня (p=0,00002). Как следствие осложненного течения, пребывание в стационаре после операции во 2-й группе было более продолжительным — 30,8 койко-дня против 19,1 койко-дня (p=0,013) (табл. 5).

Таблица 5. Частота гастростаза и длительность пребывания в стационаре после операции

С целью выявления факторов, влияющих на развитие гастростаза, был проведен уни- и мультивариантный анализ демографических и периоперационных показателей общей группы пациентов. При унивариантном анализе отмечено, что развитию гастростаза способствовали следующие факторы: гемотрансфузия (р=0,037), панкреатический свищ (р=0,001), энтеральный свищ (р=0,005) и метод реконструкции (р=0,00004). При мультивариантом анализе выявлено, что достоверное влияние на частоту гастростаза оказывали наличие панкреатического свища (р=0,01), кишечного свища (р=0,04) и вариант реконструкции (р=0,001) (табл. 6).

Таблица 6. Факторы, влияющие на развитие гастростаза

ПДР остается операцией выбора при опухолях периампулярной области, включающих опухоли головки и крючковидного отростка поджелудочной железы, фатерова соска, дистального отдела общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, а также при некоторых формах хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. После популяризации A. Whipple описанной им одномоментной ПДР было предложено множество модификаций этой операции. В 1978 г. L. Traverso и W. Longmire опубликовали технику резекции с сохранением желудка и участка двенадцатиперстной кишки на протяжении 2,5 см от привратника с восстановлением пассажа дуоденоеюностомией [44]. В последующие годы, несмотря на мнение о возможной онкологической неадекватности ПДР с сохранением привратника при опухолях головки поджелудочной железы и периампулярной области, эта модификация получила широкое распространение среди хирургов по всему миру [22, 37]. Такой вариант вмешательства исключает пострезекционный синдром (демпинг, диарею, диспепсию, тошноту, рвоту) и имеет функциональные преимущества [45]. Сокращение продолжительности операции, уменьшение кровопотери, быстрое восстановление и прибавление в массе тела после операции, а также лучшее качество жизни пациентов отличают ПДР с сохранением привратника от классической [4, 5, 12, 14, 16, 30, 35, 36, 44], однако модификация Traverso—Longmire не лишена недостатков. При этой методике чаще наблюдается гастростаз в послеоперационном периоде (в ранних работах до 70%), что увеличивает длительность пребывания в стационаре и частоту осложнений [13, 22, 40, 46].

Вслед за первыми публикациями, посвященными проблеме гастростаза после пилоруссохраняющих ПДР, появилось множество теорий, касающихся причин и патогенеза этого осложнения. На сегодняшний день причины гастростаза после ПДР до конца не изучены, однако известно, что на его развитие влияет множество факторов, включая нарушения трофики и иннервации желудка, пилороспазм [6], послеоперационное перипанкреатическое воспаление [9], послеоперационные осложнения, такие как несостоятельность панкреатического анастомоза, жидкостные скопления и абсцессы брюшной полости [11]. Технические аспекты, влияющие на развитие гастростаза, имеются как на резекционном этапе, так и на реконструктивном. Так, многочисленными исследованиями было показано достоверное увеличение частоты гастростаза после использования пилоруссохраняющих модификаций по сравнению с этим показателем после классической операции [39, 46, 47]. Факторов, связанных с реконструктивным этапом и влияющих на частоту гастростаза, на порядок больше. Это касается впереди- или позадиободочного формирования дуоденоеюноанастомоза [27, 43] или гастроеюноанастомоза [31], а также впереди- или позадимезентериального проведения петли тонкой кишки для формирования анастомоза. Уровень резекции желудка также влияет на частоту этого осложнения [18]. В нашем исследовании пациенты в основной и контрольной группах различались только по уровню резекции желудка и способу формирования гастроэнтероанастомоза.

Для градации гастростаза пользовались международной классификацией ISGPS. В связи с тем, что во всех наблюдениях после ПДР назогастральный зонд, установленный интраоперационно, оставляли минимум 4 дня или после раннего удаления невозможен был прием твердой пищи в течение 7 дней, формально все больные попали в группу гастростаза. Следует подчеркнуть, что гастростаз класса, А (легкая степень) является относительно приемлемым течением послеоперационного периода, характерен для большинства больных, перенесших ПДР, и не требует дополнительного лечения. Таким образом, осложненным течение послеоперационного периода логично считать при наличии гастростаза классов В и С. В нашей серии частота гастростаза классов В и С составила 6,9 и 38,2% соответственно в основной и контрольной группах.

Выявленная при унивариантном анализе корреляционная связь гемотрансфузии с частотой гастростаза, вероятнее всего, обусловлена более тяжелым контингентом больных с исходной анемией и интраоперационной кровопотерей, требующей восполнения. При мультивариантном анализе влияние этого фактора на гастростаз не подтвердилось. Влияние на частоту гастростаза несостоятельности анастомозов и, как следствие, скопления жидкости в брюшной полости и формирование наружных свищей показано в многочисленных работах [11, 33] и признано неоспоримым фактом. Анализ полученных нами результатов также подтвердил гипотезу о влиянии несостоятельности анастомозов и интраабдоминального жидкостного скопления на гастростаз.

Таким образом, наше исследование, имея недостатки нерандомизированного исследования, показало значительное снижение частоты гастростаза после впередиободочной реконструкции гастроэнтероанастомоза методом РНЦХ по сравнению с этим показателем после применения общепринятого способа наложения анастомоза, а также продемонстрировало влияние несостоятельности анастомозов на увеличение частоты гастростаза после панкреатодуоденальной резекции. Для подтверждения полученных нами результатов необходимы дальнейшие рандомизированные исследования.

1Патент на изобретение № 2398533 «Способ наложения гастроеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции» от 04.03.09.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail