Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Берелавичус С.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Горин Д.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Калинин Д.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Робот-ассистированная резекция нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода

Авторы:

Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С., Калинин Д.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3): 34‑37

Просмотров: 437

Загрузок: 5

Как цитировать:

Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С., Калинин Д.В. Робот-ассистированная резекция нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3):34‑37.
Kriger AG, Berelavichus SV, Gorin DS, Kalinin DV. Robot-assisted resection of duodenal inferior horizontal part and duodeno-jejunal transition. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(3):34‑37. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015334-37

?>

Введение

Необходимость резекции нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки возникает редко. Как правило, показанием к операции является гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) — это наиболее часто встречающаяся мезенхимальная опухоль желудочно-кишечного тракта, которая составляет до 1% всех злокачественных новообразований кишечника [1—3].

Терминальный отдел нижней горизонтальной части двенадцатиперстной и первые 3—5 см тощей кишки в клинической практике получили название «дуоденоеюнальный переход». Тактика хирургического лечения при такой локализации опухоли заключается в резекции нижней горизонтальной части двенадцатиперстной и тощей кишки на уровне первой сосудистой аркады. Точный топический диагноз устанавливается во время операции, иногда лишь при морфологическом исследовании.

В скоропомощные хирургические стационары больных с ГИСО нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода госпитализируют с клиническими проявлениями кишечного кровотечения, реже — с признаками острой кишечной непроходимости. Подобные ситуации возникают нечасто, поэтому хирурги оказываются в сложной ситуации, не обладая информацией об оптимальном способе резекции этого отдела кишечника.

Одним из направлений научно-практической деятельности отделения абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского является хирургическое лечение больных с опухолями панкреатодуоденальной области. Поскольку наиболее сложных для диагностики и лечения больных направляют в Институт из всех регионов России, происходит концентрация больных с редкими формами заболеваний, в том числе с ГИСО двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода. В настоящем сообщении изложена техника резекции нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в робот-ассистированном варианте, используемая в нашем отделении.

Материал и методы

В абдоминальном отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского с 2009 по 2014 г. оперированы 5 больных с опухолями нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода.

На предоперационном этапе для диагностики применяли компьютерную и магнитно-резонансную томографию, дуоденоскопию. В нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки опухоль располагалась у 3 больных, в начальном отделе тощей кишки — у 2 больных (на расстоянии 2 и 5 см от связки Трейтца). Диаметр опухоли в наибольшем измерении варьировал от 3 до 5 см. При морфологическом и гистохимическом исследовании удаленных органов ГИСО диагностирована у 4 больных, аденокарцинома тощей кишки — у 1 больного.

Операции выполнены с использованием хирургического роботического комплекса da Vinci. Применяли 3 роботических манипулятора и 1 ассистентский порт для лапароскопических инструментов. Расположение инструментальных портов изображено на рис. 1. Мобилизация, резекция и наложение межкишечного анастомоза выполнены из левостороннего доступа (со стороны тощей кишки) у 2 больных, из правостороннего доступа (со стороны вертикальной части двенадцатиперстной кишки) у 3.

Рис. 1. Расположение инструментальных портов при робот-ассистированной резекции дуоденоеюнального перехода. Р1, Р2, Р3 — роботические манипуляторы; К — камера; А — ассистентский порт.

Техника выполнения операции

При левостороннем доступе мобилизацию дуоденоеюнального перехода начинали с разделения висцеропариетальных сращений в области начальной части тощей кишки. Затем рассекали париетальную брюшину корня мезоколон по периметру дуоденоеюнального перехода. Нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки выделяли в корне брыжейки проксимальнее опухоли. Для этого приходилось постоянно обеспечивать сильное натяжение кишки в левую сторону. Двенадцатиперстную кишку пересекали на расстоянии 2—3 см от края опухоли в оральном направлении. Резецировали мобилизованную нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной и тощую кишку на уровне 1-й сосудистой аркады. Межкишечный анастомоз накладывали на уровне корня брыжейки кишечника обвивным швом рассасывающейся монофиламентной нитью.

При правостороннем доступе выполняли мобилизацию двенадцатиперстной кишки, головки и крючковидного отростка поджелудочной железы между фасциями Трейтца—Тольда и Герота, используя прием Кохера. Печеночный изгиб ободочной кишки с ее брыжейкой смещали вниз, обнажая начальный сегмент нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстную кишку в месте ее перехода в нижнюю горизонтальную часть фиксировали одноокончатым зажимом, установленным в третьем манипуляторе робота. Создавали тракцию кишки вправо и вверх. Выделяли кишку по противобрыжеечному краю, создавая тоннель в межфасциальном пространстве корня брыжейки вплоть до париетальной брюшины с левой стороны от аорты. Брюшину рассекали «изнутри» — через сформированный тоннель в корне брыжейки. Далее захватывали окончатым зажимом начальную часть тощей кишки, подтягивали ее через сформированное окно в брыжейке вправо и рассекали имеющиеся висцеропариетальные сращения вокруг начальной части тощей кишки. После пересечения всех спаек начальный отдел тощей кишки свободно перемещали в правую половину брюшной полости. В результате мобилизации мезопанкреас брыжейка дуоденоеюнального перехода приобретала подвижность, образуя единую брыжейку с тощей кишкой.

Визуально определяли расположение опухоли. Производили аппаратную резекцию кишки с помощью сшивающих аппаратов, отступив 2—3 см от видимого края опухоли. Межкишечный анастомоз формировали обвивным швом рассасывающейся монофиламентной нитью (рис. 2).

Рис. 2. а — опухоль в области дуоденоеюнального перехода (указана стрелкой); б — резекция дуоденоеюнального перехода правосторонним доступом с перемещением начального отдела тощей кишки через окно в корне брыжейки позади сосудов.

Операцию всегда завершали дренированием области межкишечного анастомоза и введением декомпрессивного назодуоденального зонда.

Результаты и обсуждение

Длительность операции при левостороннем доступе (2 больных) составила 180 и 200 мин, объем кровопотери — 100 и 150 мл, при правостороннем доступе — 100—160 мин и 50—80 мл соответственно. Послеоперационный панкреатит возник у одного больного после операции, выполненной с использованием левостороннего доступа.

По нашему мнению, при резекции нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода левосторонним доступом операция оказывается более травматичной и менее удобной, чем при доступе с правой стороны. При первом варианте мобилизация двенадцатиперстной кишки и наложение межкишечного анастомоза выполняются при постоянном натяжении кишки в левую сторону, все манипуляции происходят в корне брыжейки, которая ухудшает видимость. При наложении межкишечного анастомоза требуется постоянное подтягивание культи двенадцатиперстной кишки вверх и влево, что увеличивает травму кишечной стенки. В результате возрастают травматичность операции и объем кровопотери по сравнению с таковыми при операции из правостороннего доступа, появляется реальная угроза возникновения послеоперационного панкреатита. В настоящее время от этого доступа мы отказались.

При правостороннем доступе и мобилизации вертикальной части двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы с крючковидным отростком и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки обеспечивается хорошая подвижность комплекса. Перемещение горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки в правую сторону обеспечивает удобные условия для выполнения резекции и наложения анастомоза.

Робот-ассистированная резекция нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода может быть успешно выполнена при условии точной топической диагностики на дооперационном этапе и диаметре опухоли не более 5 см. При наличии множественных висцеропариетальных сращений в области дуоденоеюнального перехода мобилизация этого отдела кишечника через корень брыжейки сопряжена с техническими трудностями. В таких условиях возрастает вероятность повреждения кишечной стенки и капсулы опухоли, поэтому в такой ситуации завершать операцию следует через минилапаротомный доступ. Опухоли, диаметр которых превышает 5 см, целесообразно удалять традиционным лапаротомным способом. При этом предпочтение нужно отдавать мобилизации кишки правосторонним доступом.

Независимо от способа выполнения операции требуется строгое соблюдение онкологических принципов удаления ГИСО. При выделении органа с опухолью главным условием является сохранение целостности ее капсулы. Чем больше размер опухоли, тем меньшей прочностью обладает ее капсула. Недопустимо смещать опухоль за счет наложения зажима на ее капсулу и прошивания ткани опухоли для наложения тракционной лигатуры. Перемещать опухоль и создавать необходимую тракцию при робот-ассистированной операции следует путем наложения зажима на разделенные ранее сращения, прилежащую стенку кишки или надавливанием боковой поверхностью инструмента. Резекция кишки должна быть всегда полнослойной и проходить на расстоянии не менее 1 см от определяемой границы опухоли.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail