Среди редких и казуистических причин неязвенных желудочно-кишечных кровотечений особое место занимают артериодигестивные кровотечения (в частности, из аневризм), отличающиеся значительной сложностью определения источника, скудным выбором методов лечения и сомнительным прогнозом. Такое кровотечение является грозным осложнением, которое в лечебных учреждениях, не имеющих современных лечебно-диагностических возможностей, с большой вероятностью может привести к летальному исходу, а точный диагноз может быть установлен только на аутопсии.

Аневризма непарных висцеральных артерий встречается нечасто, к 2008 г. в литературе описано всего 350 наблюдений [10]. Даже ведущие научные центры хирургии нашей страны обладают единичными (или только десятками) подобных наблюдений [1, 6, 9]. На первом месте по частоте аневризм ветвей непарных висцеральных артерий брюшной аорты находится селезеночная артерия — 60%, на втором — печеночная артерия — 20—40% (из пособия «Сосудистая хирургия по Хаймовичу», 2010, т. 2, гл. 75, с. 236).

Аневризмы печеночной артерии могут стать причиной гемобилии, дуоденального свища или механической желтухи [2, 3, 5]. Первое упоминание об аневризме печеночной артерии относится к 1809 г. [4]. Считается, что причиной этих аневризм могут быть беременность, инфекционные поражения, а в последнее время большое значение придается фиброзно-мышечной дисплазии; описано также прямое негативное воздействие на стенку сосуда катетера при проведении интраабдоминальной химиотерапии [3]. Для диагностики и успешного лечения требуется проведение мультиспиральной компьютерной томографии и наличие рентгенооперационной [7, 8, 11, 12].

Мы располагаем клиническим наблюдением успешного излечения больной с массивным кровотечением из аневризмы собственной печеночной артерии через артериодуоденальный свищ.

Больная Е., 29 лет, замужем, инвалид III группы, поступила 06.03.13 в экстренном порядке в Челябинскую областную клиническую больницу (ЧОКБ). Из анамнеза известно, что 5 лет назад ей в нашей клинике была выполнена правосторонняя гемигепатэктомия по поводу альвеококка. Операция закончена установкой сменного транспеченочного дренажа в левый долевой проток и через 3 мес наложен гепатикоэнтероанастомоз на отключенной по Рy петле кишки. В 2009 г. больная прошла 3 курса лечения альбендазолом. В течение 4 последующих лет через каждые 3 мес у больной меняли транспеченочный дренаж, раз в полгода проводили контрольную ультрасонографию и/или компьютерную томографию для выявления признаков рецидива заболевания. 30.08.11 после физиологической беременности проведено родоразрешение путем кесарева сечения, родился здоровый доношенный ребенок. В ноябре 2012 г. транспеченочный дренаж удален.

В январе 2013 г. появились боли в эпигастральной области, по вечерам стала подниматься температура до 38 °C. При контрольной ультрасонографии в проекции портальных ворот выявлен гипоэхогенный участок размером 80×60 мм с неоднородной внутренней структурой. 16.02.13 у больной появилось кровотечение с рвотой. В этот же день она госпитализирована в районную больницу по месту жительства, где было перелито 700 мл эритроцитной массы. При контрольной фиброгастроскопии источник кровотечения не обнаружен. Состояние больной стабилизировалось, но в связи с рецидивами кровотечения, которое проявлялось меленой, 06.03 осмотрена врачами консультативного отделения ЧОКБ (хирургом и эндоскопистом), диагностирован эрозивно-язвенный бульбит без признаков продолжающегося кровотечения.

Больная переведена в ЧОКБ. При поступлении состояние средней тяжести, предъявляет жалобы на слабость, АД 110/70 мм рт.ст., пульс 80 в 1 мин, эритроциты 3,6·10¹²/л, гемоглобин 102 г/л.

ФГДС 07.03: луковица двенадцатиперстной кишки инфильтрированная, пятнистая, передняя ее стенка оттеснена в просвет, визуализируется щелевидный дефект длиной 3 мм, из которого периодически подтекает кровь (рис. 1). Дно дефекта, вероятнее всего, не является стенкой кишки. На дефект наложены 2 клипсы.

07.03 выполнена эндосонография, при которой на уровне ворот печени обнаружено анэхогенное образование округлой формы размером 28×19 мм, при ЦДК в нем зарегистрирован кровоток и определена четкая связь с печеночной артерией (рис. 2).

Стало ясно, что источником кровотечения является аневризма собственной печеночной артерии.

Операция из широкого доступа на гепатодуоденальной связке (после двух лапаротомий и формирования гепатикоэнтероанастомоза, 4-летнего стояния сменного транспеченочного дренажа, в условиях мощного спаечного процесса, с неопределенным исходом ушивания стенок кишки и собственной печеночной артерии, а также неясной судьбой оставшейся левой доли печени после разобщения артериодуоденального свища) представлялась самой крайней мерой.

В связи с этим 07.03 при селективной ангиографии чревного ствола (рис. 3) была предпринята попытка эмболизации аневризмы гемостатической губкой и окклюзирующими эмболами, которая успеха не имела.

Для остановки кровотечения был необходим стент-графт, которого на текущий момент в лечебно-профилактических учреждениях Челябинска не оказалось. 13.03 больная доставлена реанимобилем в свердловскую областную клиническую больницу № 1. В этот же день произведена ангиография, при которой выявлена мешотчатая аневризма собственной печеночной артерии размером 20×21×17 мм с широкой. Имеется выраженная девиация чревного ствола с элементами экстравазальной компрессии. При контрастировании выявлен анте/ретроградный кровоток по желудочно-двенадцатиперстной артерии. В чревный ствол установлен проводниковый катетер Terumo Destination RDS 6 °F. Проводник Grand Slam 0.014 проведен через аневризматически измененный участок и установлен в дистальных сегментах артерии левой доли. Шейка аневризмы собственной печеночной артерии перекрыта стент-графтом Grat Master 3, 0−19. По дистальному краю стента выявлена поток лимитирующая диссекция. По месту диссекции имплантирован стент Endeavor Resolute 4, 0−18. Просвет артерии восстановлен, аневризма исключена из кровотока.

Кровотечение у больной прекратилось. 18.03 проведена контрольная спиральная компьютерная томография, при которой перетечек контрастного вещества из печеночных артерий не определялось (рис. 4). 19.03 больная транспортирована в ЧОКБ, где получала дезагрегантную терапию. Выписана в удовлетворительном состоянии 29.03.

16.09 госпитализирована в ЧОКБ для контрольного осмотра. Общее состояние удовлетворительное, эритроциты 3,8·10¹²/л, гемоглобин 103 г/л. При контрольной ультрасонографии 17.09 в проекции печеночной артерии визуализируется анэхогенное образование овоидной формы, размером 31×16 мм, неоднородной структуры, при цветовом допплеровском картировании в образовании кровоток четко не определяется, в просвете в центральной части образования визуализируется линейная гиперэхогенная структура (стент). При контрольной компьютерной томографии 17.09 общая печеночная артерия контрастирована только в проксимальных отделах на протяжении 9 мм, просвет ее конически сужен. На уровне стент-графта визуализируется дистальный кровоток, перифокально слева определяется мелкая сосудистая сеть коллатералей. Признаков рецидива альвекоккоза не выявлено.

При контрольной ФГДС 19.09 на передней стенке выходного отдела луковицы двенадцатиперстной кишки визуализируется устье свищевого хода диаметром около 0,3 см. Слизистая вокруг устья умеренно гиперемирована, утолщена, зернистая. Выделений крови из свищевого хода не выявлено.

После выписки кровотечение не повторялось, пациентка занимается домашним хозяйством и растит ребенка.

Таким образом, клиническая картина массивного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без видимого источника может косвенно указывать на наличие аневризмы в ветвях чревного ствола, в частности в печеночной артерии. Диагностировать подобную аневризму можно только при целенаправленном поиске во время ультрасонографии в допплеровском режиме, эндоскопической ультрасонографии и спиральной компьютерной томографии с контрастным усилением. Залогом успеха лечения является селективная ангиография и эндоваскулярное выключение аневризмы печеночной артерии из кровотока.