Стрептококковая инфекция в хирургии

Авторы:
  • В. К. Гостищев
    Кафедра общей хирургии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
  • К. В. Липатов
    Кафедра общей хирургии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
  • Е. А. Комарова
    Кафедра общей хирургии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(12): 14-17
Просмотрено: 1636 Скачано: 1250

Введение

При высоком уровне развития медицины в настоящее время проблему хирургической инфекции нельзя считать окончательно решенной. Воспалительные заболевания встречаются у каждого третьего пациента хирургического профиля [3, 5, 7], причем тенденции к уменьшению числа таких больных с течением времени не отмечается. Многообразие нозологических форм, существенные особенности клинического течения заболеваний обусловливают определенные сложности в диагностике и выборе адекватной хирургической тактики. Все это в полной мере относится к группе заболеваний, объединенных термином «стрептококковая инфекция мягких тканей» [4, 10, 16, 20].

Особенностью стрептококковой инфекции является тот факт, что один вид возбудителя способен вызывать различные патологические состояния. С одной стороны, это ее неспецифические проявления в виде типичных острых гнойных заболеваний мягких тканей и гнойных ран, с другой — различные варианты некротизирующей инфекции [1, 9, 12]. Под некротизирующей инфекцией следует понимать инфекционное заболевание стрептококковой этиологии, характеризующееся прогрессирующим некротическим процессом в мягких тканях и сопровождающееся тяжелой интоксикацией, нередко полиорганной недостаточностью, токсическим шоком, сепсисом и высокой летальностью [6, 17, 18].

Первая группа заболеваний встречается наиболее часто и имеет наименьшие отличия от аналогичных заболеваний, вызванных другими микроорганизмами. Напротив, некротизирующая инфекция характеризуется рядом особенностей клинического течения. Так, основные симптомы гнойно-деструктивного воспаления, при которых выставляются показания к экстренной операции, а именно флюктуация, получение гноя при пункции очага, данные УЗИ, неприменимы для диагностики этого патологического процесса по причине отсутствия гноя в мягких тканях или появления его там только на поздней стадии заболевания, когда оптимальные сроки для хирургического лечения уже упущены [8, 11, 14, 15].

В зависимости от уровня вовлеченности в патологический процесс мягких тканей можно выделить следующие формы некротизирующей стрептококковой инфекции: некротическая рожа, некротизирующий фасцит, стрептококковый мионекроз [2, 13, 19]. В ряде наблюдений отмечается сочетанное поражение фасции и мышц.

Материал и методы

В исследовании проведен анализ результатов лечения 312 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, вызванных пиогенным стрептококком. Среди больных было 188 (60,3%) мужчин и 124 (39,7%) женщины. В общей структуре хирургических инфекций мягких тканей нозологические формы, вызванные стрептококком, составили 7,2%. В исследование были включены пациенты в возрасте от 16 до 84 лет, причем большинство составили лица трудоспособного возраста — 277 (88,8%) больных.

У наибольшего числа пациентов — 185 (59,3%)  — патологический процесс локализовался в области нижних конечностей, при этом наиболее часто поражались голень и стопа — у 97 (31,1%) и 59 (18,9%) больных соответственно. Локализация в области верхней конечности отмечена у 46 (14,7%) больных, причем очаг инфекции регистрировался преимущественно в области предплечья — у 25 (8%) пациентов. У 23 (7,4%) пациентов в патологический процесс были вовлечены лицо и туловище, у 58 (18,6%) больных имело место мультифокальное поражение.

Для проведения сравнительного анализа все пациенты были разделены на три группы. 1-ю группу составили 158 (50,6%) больных с неспецифическим течением стрептококковой инфекции мягких тканей. Клиническая картина заболевания у этих пациентов соответствовала абсцессам и флегмонам различной локализации и не отличалась от аналогичных патологических процессов, вызванных другими возбудителями. Во 2-ю группу вошли 106 (34,0%) больных с некротической формой рожи, характеризовавшейся развитием воспалительного процесса в дерме. Больные с неосложненными формами рожи, к которым относятся эритематозная, буллезная и геморрагическая, как правило, изначально лечились в инфекционных стационарах и попадали в наше поле зрения лишь при развитии осложненных форм с образованием обширных очагов некроза. Прогрессирование патологического процесса, несвоевременная диагностика, запоздалое и неадекватное лечение, как правило, сопровождались выраженной интоксикацией, развитием органной дисфункции. 3-ю группу составили 48 (15,4%) больных со стрептококковым некротизирующим фасцитом. Эта нозологическая форма характеризовалась прогрессирующим первичным поражением поверхностной и собственной фасций и окружающей подкожной жировой клетчатки с вторичным вовлечением в патологический процесс кожи. Патогномоничные признаки на ранних стадиях заболевания отсутствовали. Такие симптомы, как гиперемия, буллы, багровые и малиновые пятна, участки некроза кожи, появлялись значительно позже и свидетельствовали о запущенности патологического процесса. Характерными ранними признаками некротизирующего фасцита являлись выраженный прогрессирующий отек, захватывающий иногда целые сегменты конечности, интенсивная локальная боль, незначительная локальная гиперемия без четких границ, а также проявления тяжелой интоксикации. Обращало на себя внимание и несоответствие выраженности интоксикации характеристикам местной картины заболевания.

Диагноз устанавливали на основании клинических и комплекса объективных данных. Возбудитель верифицировали с помощью качественного и количественного бактериологического исследования. Забор материала для исследования осуществляли первоначально интраоперационно, а затем в динамике каждые 3 сут с раневой поверхности. Морфологическое исследование тканевых биоптатов выполняли во время вмешательства, а затем на 7-е и 14-е сутки лечения. У больных, находившихся на лечении в нашей клинике в 2008—2011 гг., проводили молекулярно-генетическое типирование St. pyogenes, выделенного из очага инфекции.

Хирургическая тактика при лечении неспецифической стрептококковой инфекции не имела принципиальных отличий от лечения аналогичных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей другой этиологии. Основой хирургического вмешательства как при некротической роже, так и при некротизирующем фасците являлась некрэктомия. Больным рожей ее производили в ближайшее время после формирования некрозов. При стрептококковом некротизирующем фасците в экстренном порядке выполняли операцию, заключавшуюся в широком рассечении кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции, мобилизации кожно-фасциальных лоскутов в пределах пораженной фасции в сочетании с радикальной некрэктомией.

Результаты и обсуждение

Ретроспективный анализ результатов лечения показал, что диагностика заболевания представляла наибольшие трудности в группе больных со стрептококковым некротизирующим фасцитом. Это было связано с отсутствием патогномоничных симптомов заболевания, а также типичных клинико-инструментальных признаков гнойно-деструктивного процесса на ранней стадии развития патологического процесса. При появлении развернутой клинической картины заболевания (стадия формирования вторичных некрозов кожи) диагноз становился очевидным, но оперативное лечение в эти сроки являлось, как правило, запоздалым. Несвоевременное хирургическое лечение существенно ухудшает прогноз заболевания. В связи с этим в сложных клинических ситуациях все сомнения должны решаться в пользу операции. Инцизия может иметь диагностический характер. Она позволяет оценить состояние тканей и подтвердить или отвергнуть диагноз некротизирующего фасцита. Диагностическая операция не влияет негативно на общее состояние больного, в то время как последствия несвоевременно выполненного оперативного лечения могут быть фатальными. Что касается некротической рожи, то, напротив, оперативное лечение на стадии формирования некротических изменений кожи считается оправданным.

Другой важный аспект лечебно-диагностической концепции оказания помощи при стрептококковой некротизирующей инфекции наряду со своевременностью оперативного вмешательства — это его адекватность. Основой хирургического вмешательства как при некротической роже, так и при некротизирующем фасците является некрэктомия. Только полное удаление некротически измененных тканей позволяет купировать развитие патологического процесса и создать предпосылки для заживления раны. Однако у многих больных из-за значительного объема поражения, интраоперационной кровопотери, тяжести состояния радикальная хирургическая обработка очага не представлялась возможной, в связи с чем использовалась тактика этапных некрэктомий, проводимых с интервалом 12—24 ч, их число может достигать пяти и более. При стрептококковом некротизирующем фасците наилучшие результаты лечения наблюдались при хирургическом вмешательстве, выполненном в ранние сроки. Целесообразно широкое рассечение еще мало измененной к этому времени кожи в пределах пораженной фасции в сочетании с радикальной некрэктомией. Тактика малых множественных разрезов в этой ситуации себя не оправдывает, поскольку не позволяет провести адекватную ревизию и некрэктомию. Запоздалое оперативное вмешательство оставляет значительно меньше шансов на благоприятный исход заболевания.

При анализе вариантов клинического течения стрептококковой инфекции мягких тканей наиболее тяжелое течение заболевания отмечено у пациентов 3-й группы (некротизирующий фасцит). Так, сепсис развился у 22 (45,8%) больных, полиорганная недостаточность — у 20 (41,7%) пациентов; летальный исход наступил в 16 (33,3%) наблюдениях, в 5 из них имел место синдром стрептококкового токсического шока, в остальных — прогрессирующая полиорганная недостаточность. Во 2-й группе (некротическая рожа) сепсис развился у 19 (18%) больных, полиорганная недостаточность — у 35 (33%); летальный исход наступил в 2 (1,9%) наблюдениях. В 1-й группе (гнойно-воспалительные заболевания с неспецифическим течением) сепсис регистрировался у наименьшего числа больных — у 13 (8,2%), полиорганная недостаточность — у 12 (7,6%) пациентов, летальный исход наступил у 1 (0,6%) больного.

Особенности клинического течения различных форм стрептококковой инфекции мягких тканей в конечном итоге оказывали влияние на длительность пребывания пациентов в стационаре. Наибольшая продолжительность стационарного лечения отмечена у пациентов 3-й группы — в среднем 28 койко-дней, сроки госпитализации в группе больных с некротической рожей составили 20 койко-дней, в 1-й группе — 9 койко-дней.

Интересные данные были получены в ходе микробиологических исследований. При первоначальном бактериологическом исследовании во всех случаях был идентифицирован пиогенный стрептококк, чувствительный ко всем основным группам антимикробных препаратов. В последующем происходила смена микробного пейзажа на микробные ассоциации (включающие в том числе и внутрибольничные штаммы), в которых St. pyogenes уже отсутствовал или не играл ведущей роли. В соответствии с этим с учетом быстрой элиминации возбудителя из очага инфекции и контаминации его вторичной микрофлорой целесообразно начинать антибактериальную терапию немедленно с использованием препаратов широкого спектра действия с последующим динамическим контролем микробного пейзажа.

При анализе особенностей развития воспалительного процесса в случае стрептококковой инфекции мягких тканей возникает закономерный вопрос: «Почему пиогенный стрептококк в одних случаях вызывает гнойную инфекцию мягких тканей, клинически сходную с воспалительными процессами, обусловленными другими возбудителями, а в других — более тяжелый вариант инвазивной прогрессирующей инфекции, сопровождающейся выраженной интоксикацией, полиорганной недостаточностью, а иногда и токсическим шоком?». Ответ кроется в индивидуальных особенностях микро- и макроорганизма, а также во взаимодействии между ними. Известно более 80 серотипов β-гемолитического стрептококка группы А, различающихся по степени патогенности [2]. При молекулярно-генетическом EMM-типировании были выявлены характерные лишь для некротизирующего фасцита типы гемолитического стрептококка: 12.4, 1.47, 44.0, 28.0, 221, 74.0, 64.0. Именно эти типы микроорганизма ответственны за наиболее агрессивное течение стрептококковой инфекции мягких тканей за счет продуцирования токсинов и ферментов, разрушающих ткани и приводящих к органным повреждениям.

При неспецифическом течении стрептококковой инфекции мягких тканей нами были определены отдельные типы стрептококка группы А, не встречающиеся при некротизирующей инфекции: 110.1, 122.2, 22.0, 25.3, 32.2, 115.0, 65.0, 83.1, 53.0, 89.0, 94.0, StG458.0, 88.4, 81.1, 59.0. Кроме того, нельзя не отметить, что при исследовании материала выделены типы стрептококка, которые одновременно характерны как для развития некротизирующей инфекции мягких тканей, так и для неспецифического ее течения. Следовательно, анализ полученных результатов дает нам возможность предполагать, что на вариант течения заболевания влияют как молекулярно-генетический тип стрептококка, так и особенности взаимодействия между микро- и макроорганизмами. Об этом свидетельствует тот факт, что один и тот же молекулярно-генетический тип стрептококка может вызывать разные формы клинического течения стрептококковой инфекции мягких тканей.

Таким образом, в настоящее время стрептококковую некротизирующую инфекцию уже нельзя считать редким заболеванием, как это было еще 20—30 лет назад. Только ранняя диагностика, своевременное и адекватное хирургическое вмешательство, интенсивная терапия в послеоперационном периоде позволят добиться хорошего результата лечения больных и, конечно, снизить все еще крайне высокую летальность.

Список литературы:

  1. Брико Н.И. Клинико-эпидемиологические проявления и перспективы контроля стрептококковой (группы А) инфекции. Медицинская кафедра. 2006;2:4-13.
  2. Брико Н.И., Липатов К.В., Дмитриева Н.Ф., Ещина А.С., Рожко Е.В., Мирская М.А. Молекулярно-генетическая характеристика стрептококков группы А как возбудителей инфекции мягких тканей. Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». 2010;737-738.
  3. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007;768.
  4. Гостищев В.К., Липатов К.В., Фархат Ф.А. Стрептококковая инфекция мягких тканей: особенности клиники, диагностики, лечения. Альманах клинической медицины. 2006;XI:17-21.
  5. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции. Руководство. СПб.: Питер; 2003;864.
  6. Липатов К.В., Брико Н.И., Глушкова Е.В. Инвазивная стрептококковая инфекция (группы А) мягких тканей в хирургическом стационаре Москвы. Вестник РАМН. 2013;6:15-20.
  7. Шляпников С.А. Хирургическая инфекция мягких тканей — старая проблема в новом свете. Инфекции в хирургии. 2003;1(1):14-21.
  8. Цветков В.О., Куликова Н.В., Молчанов В.В., Жданова А.Б. Распространенный некротизирующий целлюлит как осложнение маммопластики полиакриламидным гелем. Хирургия. 2007;10:60-62.
  9. Baxter F, McChesney JМ. Severe group A streptococcal infection and streptococcal toxic shock syndrome. Can J Anaesth. 2000;47(11):1129-1140.
  10. Beeson WT. Group A streptococcal Fasciitis After Submental Tumescent Liposuction. Arch facial Plast Surg. 2001;3:277-279.
  11. Corredoira JC. Fulminant streptococcus infection of soft tissue. Enferm Infect Microbiol Clin. 2000;18(1):16-18.
  12. Dahl PR. Fulminant group A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical and pathologic findings in 7 patients. J Am Acad Dermatol. 2002;47(4):489-492.
  13. Dalal M, Sterne J, Murray DS. Streptococcal myositis. Br J Plastic Surgery. 2003;54:4:424.
  14. Glass GE, Sheil F, Ruston JC, Butler PE. Necrotising soft tissue infection in a UK metropolitan population. Ann R Coll Surg Engl. 2015;97(1):46-51.
  15. Goh T, Goh LG, Ang CH, Wong CH. Early diagnosis of necrotizing fasciitis. Br J Surg. 2014;101(1):119-125.
  16. Hasbun S, Arias H, Tapia R. Tissue infection caused by group A beta-hemolytic Streptococcus in regional hospital of Talca, Chile. Rev Med Chil. 2000;128(11):1215-1219.
  17. Heitman C, Petzer M, Bickert B. Chirurgisches Koncept und Ergebnisse bei nekrotisierender Fasciitis. Chirurg. 2011;72:168.
  18. Malghem J, Lecouvet FE, Omoumi P. Necrotizing fasciitis: contribution and limitations of diagnostic imaging. Joint Bone Spine. 2013;80(2):146-154.
  19. Sadasivan J, Maroju NK., Balasubramaniam A. Necrotizing fasciitis. Indian J Plast Surg. 2013;46(3):472-478.
  20. Wang JM, Lim HK. Necrotizing fasciitis: eight-year experience and literature review. Braz J Infect Dis. 2014;18(2):137-143.