Вариант лечения пациентки с желтухой на фоне холангиокарциномы после предшествующего хирургического вмешательства в условиях муниципальной клиники

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) — вторая по частоте первичная злокачественная опухоль печени, которая встречается в 10—25% всех опухолей печени и желчных путей [5]. Хирурги общехирургических отделений сталкиваются с холангиокарциномой при возникновении у пациентов механической желтухи. Современным способом лечения в такой ситуации являются чрескожные чреспеченочные вмешательства под ультразвуковым или рентгенологическим контролем с целью декомпрессии билиарной системы. Первая попытка чрескожной чреспеченочной холангиографии была предпринята в 1937 г. P. Huard и Xuan-Hop Do, выполнена пункция расширенных желчных протоков с введением в них липиодола [10]. В 1952 г. F. Carter и G. Saypol успешно произвели чрескожную пункцию желчных протоков с введением в них контрастного водорастворимого вещества и оставили пункционную иглу для дренирования протоков [8].

В настоящее время проблему лечения пациентов с высоким билиарным блоком на уровне муниципального здравоохранения нельзя считать решенной. Отсутствие специалистов по малоинвазивным вмешательствам на желчевыводящей системе требует открытого вмешательства, в результате чего зачастую не только не достигается адекватное желчеотведение, но и возникают новые препятствия для выполнения в последующем чрескожной чреспеченочной декомпрессии.

Приводим наблюдение.

Больная Л., 63 лет, находилась на стационарном лечении в МАУ «Центральная городская больница г. Реутов» (Московская область) с 09.09 по 24.09.14 с диагнозом: опухоль Klatskin (холангиокарцинома ворот печени) тип 2 по Bismuth—Corlette. Осложнения: механическая желтуха; холангит.

На момент осмотра больная предъявляла жалобы на слабость, гипертермию до 38 °C, желтушность кожных покровов, потемнение мочи. В одной из больниц Московской области 19.08 выполнена операция по поводу механической желтухи — лапаротомия, холецистолитотомия, транспеченочное дренирование желчных протоков. В послеоперационном периоде после периода уменьшения желтухи вновь отмечено нарастание уровня билирубина, появились фебрильная температура, озноб. Поступила в хирургическое отделение № 2 ЦГКБ г. Реутов.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожный покров и склеры желтушные.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот слабо болезненный в области установленного транспеченочного дренажа. Физиологические отправления не нарушены. Лабораторные показатели: общий билирубин 131 ммоль/л, прямой 88 ммоль/л, лейкоциты 11,4, палочкоядерные нейтрофилы 9%.

При УЗИ в области конфлюенса желчных долевых протоков определяется мягкотканное образование диаметром 20—12 мм с неровными контурами, с разобщением протоков, новообразование инфильтрирует стенку желчного протока, отмечаются расширение внутрипеченочных желчных протоков левой доли печени без расширения внепеченочных протоков, дефект соединения левого и правого внутрипеченочных желчных протоков. В паренхиме правой доли печени определяется установленный во время операции транспеченочный дренаж, признаков билиарной гипертензии правой доли печени нет.

КТ: холангиокарцинома ворот печени с разобщением долевых протоков, развитием билиарной гипертензии, внутрибрюшная лимфаденопатия. При контрастном усилении определяются контрастирование по периферии опухоли и ее гиперденсность в отсроченную фазу, нечеткость контуров новообразования на границе с непораженной паренхимой печени (рис. 1).

Дебет желчи по слепо установленному во время предшествующей операции дренажу составлял в среднем 700 мл. Таким образом, клиническая ситуация в приведенном наблюдении характеризовалась следующими особенностями: 1) разобщение долевых желчных протоков опухолью с сохранением билиарной гипертензии левой доли печени и холангита; 2) невозможность пункционного доступа к протокам правой доли печени вследствие отсутствия билиарной гипертензии правой доли печени (причина — слепо установленный во время предшествующей операции транспаренхиматозный дренаж); 3) отсутствие прямого сообщения транспеченочного дренажа с просветом желчных протоков правой доли печени и вследствие этого отсутствие уверенности в надежности декомпрессии билиарной системы правой доли печени и невозможность выполнения стентирования внутрипеченочных желчных протоков правой доли печени.

В связи с наличием билиарной гипертензии левой доли печени и признаков холангита пациентка экстренно оперирована. Выполнено наложение чрескожной наружновнутренней холангиостомы через левую долю печени под ультразвуковым и рентгенологическом контролем (наружновнутренний билиарный дренаж pigtail 10F). В связи с отсутствием доступа к желчным протокам правой доли печени из-за отсутствия билиарной гипертензии правой доли в отсроченном порядке с помощью манипуляционного поискового катетера выполнено бужирование опухолевой стриктуры через боковое отверстие наружновнутреннего билиарного дренажа гидрофильным проводником Road Runner с J-кончиком с проникновением в правый долевой желчный проток. Далее произведено раздельное чрескожное чреспеченочное дренирование левого долевого желчного протока (наружновнутреннее) и правого долевого печеночного протока (мультиперфорированный дренаж из правой доли в левую; рис. 2).

После купирования желтухи в связи с отказом пациентки от радикальной операции выполнено 7-образное стентирование желчных протоков (длинная ножка слева) нитиноловыми саморасширяющимися стентами диаметром 8 мм с оставлением контрольного наружного билиарного дренажа (рис. 3).

Пациентка провела в стационаре 16 сут. Выписана в удовлетворительном состоянии. Анализ крови при выписке: общий билирубин 24 ммоль/л, прямой 14 ммоль/л, лейкоциты 7,9·10⁹/л. Транспаренхиматозный дренаж и контрольный билиарный дренаж были удалены.

Внутрипеченочный ХЦР подразделяется на периферический рак и рак ворот печени. Опухоль, возникающая к периферии от конфлюенса левого и правого печеночного протоков, считается периферической, а возникающая из одного из печеночных протоков или конфлюенса — опухолью ворот, или опухолью Klatskin, названную по фамилии автора, впервые описавшего ее [11]. В свою очередь опухоли Klatskin подразделяются на четыре типа в зависимости от особенностей поражения протоков. Наиболее часто используют классификацию Bismuth—Corlette 1975 г., выделяющую 4 типа опухолевого поражения желчных протоков: тип 1 — опухоль общего печеночного протока без инфильтрации конфлюенса; тип 2 — опухоль общего печеночного протока без инфильтрации с переходом на конфлюенс; тип 3а — преимущественная инвазия правого печеночного протока; тип 3б — преимущественная инвазия левого печеночного протока; тип 4 — тотальное поражение общего печеночного протока, долевых и более мелких желчных протоков [7].

Своевременное обеспечение адекватной декомпрессии желчных путей дает возможность уменьшить степень гипербилирубинемии и интоксикации, стабилизировать общее состояние больного, провести более полное обследование и решить вопрос о возможности выполнения радикальной операции и ее характере [1, 2, 9, 12].

При высоком уровне блока и полном разобщении долевых желчных протоков, возникающем в результате опухолевых обструкций, следует выполнять раздельное наружное или наружновнутреннее дренирование с использованием двух или более дренажей. При высоком уровне блока с частичным разобщением долевых протоков и полной обструкцией общего печеночного протока менее травматичным вариантом наружного желчеотведения может явиться установка мультиперфорированного дренажа из одной доли в другую. Такое расположение дренирующего катетера позволит дренировать протоковые системы обеих долей печени через единый боковой доступ [3, 4, 6].

В муниципальные учреждения здравоохранения пациенты с холангиоцеллюлярным раком поступают обычно в экстренном порядке при развитии у них желтухи. Основными проблемами лечения подобных пациентов (особенно с опухолями Klatskin) в условиях муниципальных больниц являются следующие: 1) трудности правильного дооперационного определения уровня билиарного блока как из-за отсутствия необходимого оборудования, так и из-за недостаточной квалификации врачей диагностической службы; 2) невозможность выполнения малоинвазивной эндоскопической или чрескожной декомпрессии билиарного дерева, как правило, из-за отсутствия соответствующих специалистов. В результате пациентов зачастую оперируют с неустановленным диагнозом проксимального внепеченочного билиарного блока, что становится для оперирующего хирурга трудноразрешимой проблемой. Единственным (но не лучшим) выходом для хирурга в сложившейся ситуации является транспаренхиматозное наружное дренирование внутрипеченочных желчных протоков либо вслепую, либо с предварительным выделением протока. При наличии разобщения долевых печеночных протоков опухолью указанные выше шаги приводят к частичной билиарной декомпрессии одной из долей печени с сохранением билиарной гипертензии другой.

Считаем, что более широкое использование малоинвазивных чрескожных чреспеченочных вмешательств на желчных протоках позволит не только добиться точной диагностики уровня и характера билиарного блока, но и осуществить качественную и безопасную декомпрессию желчевыводящей системы без выполнения травматичных и зачастую необоснованных открытых вмешательств.