Повышение эффективности релапаротомий в лечении больных перитонитом

Проблема релапаротомии в современной хирургии не теряет своей актуальности в связи с ее достаточно частой встречаемостью и высокой летальностью, достигающей, по данным разных авторов, 40—50% [1, 5, 6]. Современный лечебный алгоритм при релапаротомии остается предметом споров и обсуждений [4, 7, 11]. Поэтому усилия хирургов направлены на поиск оптимальной тактики ведения таких тяжелых пациентов с тем, чтобы максимально снизить риск возможных осложнений и летальности [8, 10].

Цель работы — улучшение результатов релапаротомий путем совершенствования санации брюшной полости и энтерального лаважа.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 72 пациентов с послеоперационным перитонитом в возрасте от 19 до 76 лет, находившихся на лечении в ГБУЗ РМ «РКБ № 3» (Саранск) и ГАУЗ «Менделеевская ЦРБ» в период с 2008 по 2015 г. Основную группу составили 42 пациента, которым в ходе релапаротомии брюшную полость санировали раствором антисептика, через назоинтестинальный зонд проводили энтеральный лаваж гипотоническим раствором хлорида натрия до «светлых вод» с последующим введением в просвет тонкой кишки 4 мл 5% раствора мексидола, разведенного в 400,0 мл изотонического раствора хлорида натрия (0,89%). Перед ушиванием брюшной стенки в брюшную полость вводили 4 мл 5% раствора мексидола, разведенного в 20,0 мл изотонического раствора хлорида натрия, и осуществляли ее ультразвуковую низкочастотную обработку при помощи аппарата УРСК-7Н-22. Группа сравнения (контрольная) состояла из 30 пациентов с острым перитонитом, которым проводились лишь промывание брюшной полости раствором антисептика и энтеральный лаваж гипотоническим раствором хлорида натрия.

В послеоперационном периоде оценивали сроки появления моторики кишечника (ультразвуковой контроль, аускультация), выраженность синдрома эндогенной интоксикации и функцию печени. Предметом анализа явились срок пребывания больного в стационаре, осложнения и летальность. Синдром эндогенной интоксикации определяли по содержанию молекул средней массы (МСМ) (254 и 280 нм), общей концентрации альбумина (ОКА) и эффективной концентрации альбумина (ЭКА). Функциональное состояние печени оценивали по рутинным показателям.Для статистической обработки полученных данных использовали программу Microsoft Excel 2007 и статистический пакет SPSS 11.5. При расчетах использовались выборочная средняя (М), средняя квадратическая ошибка (М±m), критерий хи-квадрат (χ²).

Пациенты обеих групп по основным исследованным признакам были сопоставимы. При оценке гендерного распределения больных по группам оказалось, что в основной группе было 26 (61,9%) женщин и 16 (38,1%) мужчин. В группе сравнения (контрольной) также преобладали женщины — 18 (60,0%) человек (χ²=0,027, p=0,870). Отсутствовали достоверные различия и в среднем возрасте пациентов. В основной группе он составил 46,2±5,5 года, в контрольной — 42,3±4,8 года (p>0,05). Оценка тяжести перитонита с использованием перитонеального индекса Мангейма показала, что средний показатель в обеих группах практически не отличался и составлял 19,7±2,4 и 18,9±2,6 балла (p>0,05) соответственно.

Изучение причин, повлекших за собой повторное оперативное вмешательство, показало, что в обеих группах преобладала несостоятельность швов анастомозов или ран желудочно-кишечного тракта. Реже встречались ранняя спаечная кишечная непроходимость, абсцессы брюшной полости, прогрессирование вторичного перитонита, послеоперационные кровотечения, перфорация стресс-язв органов желудочно-кишечного тракта, эвентрация органов брюшной полости (табл. 1). Большинство послеоперационных осложнений, требующих выполнения релапаротомии, были обусловлены поздней госпитализацией больных, врачебными ошибками, а также низкой реактивностью организма больного и практически не зависели от лечебных действий при первой операции, в частности способов санации, что согласуется с данными других авторов [4, 7].

При применении предложенной схемы терапии при релапаротомии у больных тяжелым перитонитом получен положительный лечебный эффект. Отмечено сравнительно быстрое купирование воспалительного процесса в брюшной полости. Подтверждением явились существенное уменьшение продукции экссудата, восстановление моторики кишечника, снижение температурной реакции. Так, через 1 сут после релапаротомии количество экссудата, оттекающего по дренажам, по сравнению с группой сравнения уменьшилось на 12,1% и составило 132,6±15,8 мл (p<0,05), через 2 сут — на 18,3% и составило 88,2±11,3 мл (p<0,05), через 3 сут — на 24,2% и составило 19,3±9,7 мл (p<0,05). Моторика кишечника в основной группе восстановилась через 58,2±6,1 ч, тогда как в группе сравнения — через 77,5±7,5 ч (p<0,05). Температурная реакция в основной группе больных острым перитонитом в раннем послеоперационном периоде регистрировалась в течение 3,1±0,53 дня, тогда как в группе сравнения — в течение 4,8±0,64 дня (p<0,05).

При использовании схем терапии с мексидолом констатировано существенное уменьшение в плазме крови токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы (табл. 2). Так, уже через 1 сут после релапаротомии количество среднемолекулярных олигопептидов (МСМ при λ=254 и 280 нм) в плазме крови по сравнению с группой сравнения достоверно уменьшилось на 12,6 и 13,9% соответственно (p<0,05). Через 2 сут после повторной операции диагностировано существенное уменьшение и токсических продуктов гидрофобной природы. Резерв связывающей способности альбумина по сравнению с группой контроля увеличился на 24,5% (p<0,05), а индекс токсичности плазмы снизился на 24,1% (p<0,05). В этот срок уровень токсических продуктов гидрофильной природы был ниже на 25,8 и 15,5% соответственно (p<0,05). В последующие этапы периода наблюдения (3-и и 4-е сутки) в группе больных, которым применен комплекс лечебных процедур с мексидолом, в плазме крови также зарегистрировано заметное уменьшение содержания токсических продуктов.

Таким образом, применение мексидола в комплексной терапии острого перитонита существенно улучшает течение раннего послеоперационного периода. Безусловно, основной областью воздействия терапии является воспаленная брюшина. Ультразвуковая низкочастотная обработка брюшной полости в среде с препаратом мексидол решает двуединую задачу. Во-первых, происходит полноценная механическая обработка брюшины, что в условиях прогрессирующего перитонита зачастую с выраженными явлениями гнойно-фибринозного воспаления имеет важнейшее значение. Во-вторых, при помощи ультразвуковой низкочастотной обработки создаются благоприятные условия для полноценного контакта и максимального действия на брюшину фармакологических свойств мексидола, который обладает антиоксидантным и антигипоксантным эффектами. В результате в брюшине быстрым темпом происходит восстановление морфофункциональных свойств, в частности повышение защитной и пластической функций. Немаловажное значение в улучшении течения раннего послеоперационного периода у больных острым перитонитом после релапаротомии имеет использование мексидола и интестинального лаважа. Известно, что при остром воспалении брюшины, а тем более при затяжном его течении и повторных хирургических вмешательствах функция кишечника существенно нарушается вплоть до развития паралитической кишечной непроходимости. Кишечник становится дополнительным (не исключается, что и основным) источником эндогенной интоксикации вследствие нарушения барьерной функции слизистой оболочки, в патогенезе которой определяющую роль играют структурно-функциональные изменения фосфолипидного бислоя мембраны энтероцитов. Известно, что возникновение мембранодестабилизирующих явлений во многом связано с перекисным окислением липидов и гипоксией. Поэтому применение мексидола в этих условиях также патогенетически оправдано. Безусловно, его способность снижать явления перекисного окисления мембранных липидов и гипоксии тканей приводит к уменьшению энтеральной недостаточности и, как следствие, к снижению эндоинтоксикации. Подтверждение положительного действия препарата находим не только в уменьшении выраженности эндотоксикоза, но и в сравнительно быстром восстановлении моторики кишечника.

Следует отметить позитивный эффект предложенных схем применения препарата и по отношению к печени, функция которой при остром перитоните заметно ухудшается, особенно при тяжелых формах [3]. Установлены сравнительно лучшие характеристики функционального состояния печени у больных основной группы (табл. 3). Фактически почти все исследованные показатели функционального статуса органа уже через 2 сут после операции были заметно лучше, чем у больных группы сравнения.

Одним несомненным подтверждением преимущества предложенной схемы терапии явилось достоверное уменьшение повторных лапаросанаций по поводу прогрессирующего перитонита. У пациентов основной группы такая необходимость возникала у 6 (14,3%) человек, тогда как в группе сравнения — у 12 (40,1%) (χ²=6,171, p=0,013). Важнейшим критерием эффективности применения новых подходов в лечении тяжелого перитонита была послеоперационная летальность. У пациентов основной группы она составила 19,0% (n=8), тогда как в группе сравнения — 43,3% (n=13) (χ²=4,996, p=0,025). Достоверные различия числа повторных релапаротомий и показателей летальности у пациентов разных групп позволяют заключить, что применение предложенной схемы лечения больных острым перитонитом способствует существенному улучшению результатов лечения. Это подтверждает и оценка времени пребывания больных в стационаре. У больных основной группы оно составило 18,9±2,4 койко-дня, тогда как в группе сравнения — 25,3±1,9 койко-дня (χ²=4,835, p=0,027).

На сегодняшний день предложены разнообразные варианты ведения пациентов при релапаротомии, в том числе использование различных схем лаважа брюшной полости, физических методов лечения (лазерного, ультрафиолетового облучения брюшной полости, обработка ультразвуком и др.) и способов коррекции энтеральной недостаточности. Однако, к сожалению, достичь хороших результатов лечения удается далеко не всегда [6, 9]. В целях улучшения результатов нами был предложен новый подход в терапии тяжелого перитонита, основанный на применении при ультразвуковой обработке брюшины и интестинальном лаваже мексидола, который обладает антиоксидантным и антигипоксантным эффектами [2].

Применение препарата в этих важнейших лечебных компонентах обусловливает ряд положительных эффектов, главным из которых является его способность снижать тяжесть синдрома эндогенной интоксикации. Препарат, оказывая антиоксидантное, антигипоксантное, неспецифическое противовоспалительное, гепатопротекторное действия, приводит к уменьшению воспалительных явлений в брюшной полости, заметно снижает явления энтеральной недостаточности, что в целом и обусловливает меньшую «продукцию» токсических субстанций. Очевидно применение и ультразвуковой обработки брюшной полости. Ультразвук оказывает бактерицидный, противовоспалительный и стимулирующий эффекты, а за счет фонофоретического действия увеличивает проникновение мексидола вглубь воспаленных тканей брюшной полости, а также в ткани кишечной стенки и со стороны слизистой оболочки.

Таким образом, при применении предложенной схемы терапии при релапаротомии у больных тяжелым перитонитом отмечается лечебное воздействие на два основных источника эндогенной интоксикации: воспаленную брюшину и кишечник с ухудшенными барьерными свойствами, что и обусловливает существенное уменьшение синдрома эндогенной интоксикации. Подчеркнем, что положительное действие новой схемы лечения определяется в самые ранние сроки после релапаротомии, тем самым препятствуя развитию (прогрессированию) полиорганной недостаточности, которая является основной причиной смерти больных перитонитом.

1. Применение у больных перитонитом при релапаротомии ультразвуковой обработки брюшной полости и интестинального лаважа с раствором мексидола приводит к уменьшению повторных лапаросанаций на 25,8%, летальности — на 24,3%, сокращению срока пребывания больных в стационаре на 6,4±0,8 койко-дня.

2. Важнейшим лечебным эффектом разработанной схемы, повышающей эффективность терапии тяжелого перитонита, является ее способность сравнительно быстро уменьшать явления воспаления в брюшной полости, восстанавливать функциональный статус кишечника и печени и в итоге существенно уменьшать выраженность синдрома эндогенной интоксикации.