Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кудрявцев П.В.

Кафедра хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России;
МАУ Центральная городская клиническая больница, Реутов;
Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России

Курдо С.А.

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»

Иванюгин В.А.

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»

Лакунин К.Ю.

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»

Бабаян Г.Р.

Хирургический стационар №2 муниципального автономного учреждения Центральная городская клиническая больница, Реутов, Московская область

Тураева Р.И.

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»

Щадрова В.В.

Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова, Москва, Россия

Вариант лечения пациентки с желтухой на фоне холангиокарциномы после предшествующего хирургического вмешательства в условиях муниципальной клиники

Авторы:

Кудрявцев П.В., Курдо С.А., Иванюгин В.А., Лакунин К.Ю., Бабаян Г.Р., Тураева Р.И., Щадрова В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(11): 81‑83

Просмотров: 413

Загрузок: 0

Как цитировать:

Кудрявцев П.В., Курдо С.А., Иванюгин В.А., Лакунин К.Ю., Бабаян Г.Р., Тураева Р.И., Щадрова В.В. Вариант лечения пациентки с желтухой на фоне холангиокарциномы после предшествующего хирургического вмешательства в условиях муниципальной клиники. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(11):81‑83.
Kudriavtsev PV, Kurdo SA, Ivanyugin VA, Lakunin KYu, Babaian GR, Turaeva RI, Schadrova VV. Treatment of patient with cholangiocarcinoma complicated by jaundice after previous surgery in terms of municipal clinic. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(11):81‑83. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20151181-83

?>

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) — вторая по частоте первичная злокачественная опухоль печени, которая встречается в 10—25% всех опухолей печени и желчных путей [5]. Хирурги общехирургических отделений сталкиваются с холангиокарциномой при возникновении у пациентов механической желтухи. Современным способом лечения в такой ситуации являются чрескожные чреспеченочные вмешательства под ультразвуковым или рентгенологическим контролем с целью декомпрессии билиарной системы. Первая попытка чрескожной чреспеченочной холангиографии была предпринята в 1937 г. P. Huard и Xuan-Hop Do, выполнена пункция расширенных желчных протоков с введением в них липиодола [10]. В 1952 г. F. Carter и G. Saypol успешно произвели чрескожную пункцию желчных протоков с введением в них контрастного водорастворимого вещества и оставили пункционную иглу для дренирования протоков [8].

В настоящее время проблему лечения пациентов с высоким билиарным блоком на уровне муниципального здравоохранения нельзя считать решенной. Отсутствие специалистов по малоинвазивным вмешательствам на желчевыводящей системе требует открытого вмешательства, в результате чего зачастую не только не достигается адекватное желчеотведение, но и возникают новые препятствия для выполнения в последующем чрескожной чреспеченочной декомпрессии.

Приводим наблюдение.

Больная Л., 63 лет, находилась на стационарном лечении в МАУ «Центральная городская больница г. Реутов» (Московская область) с 09.09 по 24.09.14 с диагнозом: опухоль Klatskin (холангиокарцинома ворот печени) тип 2 по Bismuth—Corlette. Осложнения: механическая желтуха; холангит.

На момент осмотра больная предъявляла жалобы на слабость, гипертермию до 38 °C, желтушность кожных покровов, потемнение мочи. В одной из больниц Московской области 19.08 выполнена операция по поводу механической желтухи — лапаротомия, холецистолитотомия, транспеченочное дренирование желчных протоков. В послеоперационном периоде после периода уменьшения желтухи вновь отмечено нарастание уровня билирубина, появились фебрильная температура, озноб. Поступила в хирургическое отделение № 2 ЦГКБ г. Реутов.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожный покров и склеры желтушные.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот слабо болезненный в области установленного транспеченочного дренажа. Физиологические отправления не нарушены. Лабораторные показатели: общий билирубин 131 ммоль/л, прямой 88 ммоль/л, лейкоциты 11,4, палочкоядерные нейтрофилы 9%.

При УЗИ в области конфлюенса желчных долевых протоков определяется мягкотканное образование диаметром 20—12 мм с неровными контурами, с разобщением протоков, новообразование инфильтрирует стенку желчного протока, отмечаются расширение внутрипеченочных желчных протоков левой доли печени без расширения внепеченочных протоков, дефект соединения левого и правого внутрипеченочных желчных протоков. В паренхиме правой доли печени определяется установленный во время операции транспеченочный дренаж, признаков билиарной гипертензии правой доли печени нет.

КТ: холангиокарцинома ворот печени с разобщением долевых протоков, развитием билиарной гипертензии, внутрибрюшная лимфаденопатия. При контрастном усилении определяются контрастирование по периферии опухоли и ее гиперденсность в отсроченную фазу, нечеткость контуров новообразования на границе с непораженной паренхимой печени (рис. 1).

Рис. 1. Данные ультразвукового исследования и компьютерная томограмма наблюдавшейся больной.

Дебет желчи по слепо установленному во время предшествующей операции дренажу составлял в среднем 700 мл. Таким образом, клиническая ситуация в приведенном наблюдении характеризовалась следующими особенностями: 1) разобщение долевых желчных протоков опухолью с сохранением билиарной гипертензии левой доли печени и холангита; 2) невозможность пункционного доступа к протокам правой доли печени вследствие отсутствия билиарной гипертензии правой доли печени (причина — слепо установленный во время предшествующей операции транспаренхиматозный дренаж); 3) отсутствие прямого сообщения транспеченочного дренажа с просветом желчных протоков правой доли печени и вследствие этого отсутствие уверенности в надежности декомпрессии билиарной системы правой доли печени и невозможность выполнения стентирования внутрипеченочных желчных протоков правой доли печени.

В связи с наличием билиарной гипертензии левой доли печени и признаков холангита пациентка экстренно оперирована. Выполнено наложение чрескожной наружновнутренней холангиостомы через левую долю печени под ультразвуковым и рентгенологическом контролем (наружновнутренний билиарный дренаж pigtail 10F). В связи с отсутствием доступа к желчным протокам правой доли печени из-за отсутствия билиарной гипертензии правой доли в отсроченном порядке с помощью манипуляционного поискового катетера выполнено бужирование опухолевой стриктуры через боковое отверстие наружновнутреннего билиарного дренажа гидрофильным проводником Road Runner с J-кончиком с проникновением в правый долевой желчный проток. Далее произведено раздельное чрескожное чреспеченочное дренирование левого долевого желчного протока (наружновнутреннее) и правого долевого печеночного протока (мультиперфорированный дренаж из правой доли в левую; рис. 2).

Рис. 2. Данные чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков.

После купирования желтухи в связи с отказом пациентки от радикальной операции выполнено 7-образное стентирование желчных протоков (длинная ножка слева) нитиноловыми саморасширяющимися стентами диаметром 8 мм с оставлением контрольного наружного билиарного дренажа (рис. 3).

Рис. 3. Семиобразное стентирование желчных протоков (длинная ножка слева).

Пациентка провела в стационаре 16 сут. Выписана в удовлетворительном состоянии. Анализ крови при выписке: общий билирубин 24 ммоль/л, прямой 14 ммоль/л, лейкоциты 7,9·109/л. Транспаренхиматозный дренаж и контрольный билиарный дренаж были удалены.

Внутрипеченочный ХЦР подразделяется на периферический рак и рак ворот печени. Опухоль, возникающая к периферии от конфлюенса левого и правого печеночного протоков, считается периферической, а возникающая из одного из печеночных протоков или конфлюенса — опухолью ворот, или опухолью Klatskin, названную по фамилии автора, впервые описавшего ее [11]. В свою очередь опухоли Klatskin подразделяются на четыре типа в зависимости от особенностей поражения протоков. Наиболее часто используют классификацию Bismuth—Corlette 1975 г., выделяющую 4 типа опухолевого поражения желчных протоков: тип 1 — опухоль общего печеночного протока без инфильтрации конфлюенса; тип 2 — опухоль общего печеночного протока без инфильтрации с переходом на конфлюенс; тип 3а — преимущественная инвазия правого печеночного протока; тип 3б — преимущественная инвазия левого печеночного протока; тип 4 — тотальное поражение общего печеночного протока, долевых и более мелких желчных протоков [7].

Своевременное обеспечение адекватной декомпрессии желчных путей дает возможность уменьшить степень гипербилирубинемии и интоксикации, стабилизировать общее состояние больного, провести более полное обследование и решить вопрос о возможности выполнения радикальной операции и ее характере [1, 2, 9, 12].

При высоком уровне блока и полном разобщении долевых желчных протоков, возникающем в результате опухолевых обструкций, следует выполнять раздельное наружное или наружновнутреннее дренирование с использованием двух или более дренажей. При высоком уровне блока с частичным разобщением долевых протоков и полной обструкцией общего печеночного протока менее травматичным вариантом наружного желчеотведения может явиться установка мультиперфорированного дренажа из одной доли в другую. Такое расположение дренирующего катетера позволит дренировать протоковые системы обеих долей печени через единый боковой доступ [3, 4, 6].

В муниципальные учреждения здравоохранения пациенты с холангиоцеллюлярным раком поступают обычно в экстренном порядке при развитии у них желтухи. Основными проблемами лечения подобных пациентов (особенно с опухолями Klatskin) в условиях муниципальных больниц являются следующие: 1) трудности правильного дооперационного определения уровня билиарного блока как из-за отсутствия необходимого оборудования, так и из-за недостаточной квалификации врачей диагностической службы; 2) невозможность выполнения малоинвазивной эндоскопической или чрескожной декомпрессии билиарного дерева, как правило, из-за отсутствия соответствующих специалистов. В результате пациентов зачастую оперируют с неустановленным диагнозом проксимального внепеченочного билиарного блока, что становится для оперирующего хирурга трудноразрешимой проблемой. Единственным (но не лучшим) выходом для хирурга в сложившейся ситуации является транспаренхиматозное наружное дренирование внутрипеченочных желчных протоков либо вслепую, либо с предварительным выделением протока. При наличии разобщения долевых печеночных протоков опухолью указанные выше шаги приводят к частичной билиарной декомпрессии одной из долей печени с сохранением билиарной гипертензии другой.

Считаем, что более широкое использование малоинвазивных чрескожных чреспеченочных вмешательств на желчных протоках позволит не только добиться точной диагностики уровня и характера билиарного блока, но и осуществить качественную и безопасную декомпрессию желчевыводящей системы без выполнения травматичных и зачастую необоснованных открытых вмешательств.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail