Распространенность хронического запора среди населения в целом составляет 15—25% [3—5]. Увеличение числа больных, страдающих хроническим запором, отмечаемое во всем мире в последние годы, обусловило концентрацию внимания ученых и клиницистов на этой проблеме. До конца не изучены вопросы патогенеза, диагностики, консервативного и хирургического лечения при хроническом колостазе. На сегодняшний день ни один из множества предложенных методов консервативного и хирургического лечения не обладает стопроцентной эффективностью [1]. Анализ литературы, посвященной этому вопросу, показал, что в настоящее время нет четко определенных показаний к оперативному вмешательству, не уточнена длительность консервативной терапии, нет единого мнения исследователей об объеме хирургического лечения резистентных форм хронического запора.

Цель настоящего исследования — уточнение показаний к хирургическому лечению больных с хроническим запором, оперированных по оригинальной методике, и оценка полученных результатов.

Ретроспективно и частично проспективно были изучены данные о пациентах, находившихся на обследовании и лечении по поводу хронического колостаза с января 2000 г. по сентябрь 2014 г. В исследование включали пациентов, у которых был диагностирован идиопатический медленно-транзитный хронический запор. Если при обследовании на первый план выступали симптомы хронической дуоденальной непроходимости, хронического панкреатита, выявлялись опухоли, воспалительные заболевания кишечника, симптоматический запор на фоне сопутствующих заболеваний (гипотиреоз, декомпенсированный сахарный диабет, неврологические нарушения), проктогенный запор (анальная трещина, хронический геморрой), больных исключали из исследования.

164 пациента были разделены на две группы, рандомизированные по полу и возрасту. В 1-ю группу (81 человек) вошли больные с субкомпенсированным и декомпенсированным запором, у которых отсутствовала положительная динамика при проведении консервативной терапии; впоследствии они все были оперированы. В плановом порядке была выполнена левосторонняя гемиколэктомия с резекцией ректосигмоидного перехода, положительной ротацией корня брыжейки и транспозицией правых отделов толстой кишки в левую часть брюшной полости, созданием нового связочного аппарата^​1​᠎. 2-я группа (83 человека) была представлена пациентами с субкомпенсированным и декомпенсированным запором, у которых медикаментозное лечение оказалось эффективным.

План обследования включал опрос, осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза, эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС), фиброколоноскопию (ФКС), рентгенографию желудочно-кишечного тракта с контрастированием барием (исследование выполняли через 24, 48, 72 и 96 ч после приема контрастного вещества), ирригографию, аноректальную манометрию и оценку качества жизни пациентов (опросник SF-36). Также в план обследования были включены консультации смежных специалистов — эндокринолога, психиатра, невропатолога для исключения внекишечных причин хронического запора.

Всем больным в обеих группах проводили консервативное лечение, включающее трансформацию образа жизни (расширение двигательной активности), соблюдение диеты (употребление до 2,5—3,0 л жидкости в сутки, увеличение содержания клетчатки в пищевых продуктах), применение осмотических слабительных препаратов (лактулоза по 30—40 мл 2 раза в сутки до еды с последующей коррекцией дозы под контролем стула; псилиум 3—6 пакетиков в сутки), при выявлении дискинезии толстой кишки по гипермоторному типу пациентам назначали миотропный спазмолитик пинаверия бромид по 200 мг в сутки. Пациентам давали разъяснения по поводу правильного умышленного управления анальным сфинктером во время дефекации, рекомендовали во время дефекации использовать положение «на корточках», в котором распрямлялся угол прямой кишки, а также избегать длительной дефекации с безрезультативными натуживаниями. Всем больным назначали лечебную физкультуру, проводили консультации смежных специалистов для исключения соматических и психиатрических заболеваний.

Анализ данных литературы и собственных наблюдений позволил уточнить показания к хирургическому лечению хронического запора, которые были сформулированы следующим образом:

1) отсутствие эффекта от проведенной консервативной терапии длительностью не менее 6 мес у пациентов, страдающих субкомпенсированным и декомпенсированным запором более 3 лет;

2) увеличение выраженности явлений частичной кишечной непроходимости на фоне консервативной терапии;

3) прогрессирующее ухудшение общего состояния и качества жизни больного;

4) выявление патологических изменений ободочной кишки.

Статистическую обработку выполняли с применением пакета программ Microsoft Office. Достоверность различий показателей в выборке оценивали с помощью непараметрических критериев (t-критерий Стьюдента, U-тест Манна—Уитни). За критическое принято значение р<0,05.

Сопоставительный анализ показал ряд существенных различий клинических проявлений запоров в исследуемых группах. Достоверные различия между группами были отмечены по длительности пассажа бария по желудочно-кишечному тракту более 96 ч (66,7 и 18,1%; р<0,05), частоте опорожнения кишечника только с помощью очистительных клизм (48,2 и 13,2%; р<0,05). Задержка стула более чем на 7 дней на фоне консервативной терапии имела место у 50,7% пациентов 1-й группы и только у 13,3% пациентов 2-й группы.

Длительность заболевания хроническим запором более 10 лет с предшествовавшим самостоятельным лечением (различные слабительные препараты, очистительные клизмы, пальцевое пособие при акте дефекации) в 1-й группе выявлена у 32 (39,5%) пациентов, во 2-й — у 23 (27,7%), что и явилось одним из предикторов неэффективности консервативной терапии.

Во 2-й группе преобладали пациенты с более высоким социальным статусом. В частности, более ¾ больных проживали с близкими родственниками в благоприятных жилищных условиях, у 57,8% обследованных производственные условия были удовлетворительные. В 1-й группе достоверно чаще (р<0,05) встречались пациенты, находившиеся в неблагоприятных жилищных условиях, и безработные  — 37,1 и 45,7% соответственно. Таким образом, низкий социальный статус может служить прогностическим признаком низкой комплаентности пациентов и являться возможной причиной неэффективности медикаментозного лечения. Выявлено, что достоверно чаще в 1-й группе встречались люди, ведущие пассивный образ жизни (70,4%) с режимом питания 2 раза в день (65,4%), что также может способствовать прогрессированию запора и снижать эффективность консервативной терапии.

При отсутствии эффекта консервативной терапии пациентам выполняли хирургическое вмешательство по разработанной методике. При анализе результатов хирургического лечения хронического колостаза в раннем послеоперационном периоде у 7 (8,6%) пациентов отмечена транзиторная гиперамилаземия (130—260 ед/л) без клинических проявлений панкреатита, что потребовало назначения сандостатина 30 мг в сутки внутривенно на 3—4 дня до нормализации лабораторных показателей. У всех больных отсутствовали клинические и инструментальные признаки острого панкреатита. Послеоперационный гастростаз диагностирован у 11 (13,5%) пациентов; на фоне консервативной терапии на 5-е сутки восстанавливался пассаж по желудочно-кишечному тракту (отсутствовало отделяемое по назогастральному зонду, был самостоятельный стул). Плевропульмональные осложнения (в основном транссудативные плевриты, требовавшие одно- или многократной пункции под ультразвуковым контролем) выявлены у 4 (4,9%) больных, неинфицированные ограниченные внутрибрюшные жидкостные скопления, явившиеся показанием к пункционным или дренирующим вмешательствам под ультразвуковым контролем, — у 3 (3,7%) и длительная (более 5 сут) послеоперационная трансдренажная лимфорея — у 6 (7,4%) больных. Летальных исходов в этой группе больных не было.

Отдаленные результаты оперативного лечения изучали с помощью анкетирования пациентов, а также комплексных инструментальных и лабораторных исследований. Контрольное обследование включало анализ жалоб, предъявляемых до и после оперативного вмешательства, выполняли УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭФГДС, ФКС, ирригографию, оценку пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту, консультацию гастроэнтеролога с целью коррекции консервативной терапии, оценку качества жизни с помощью опросника SF-36.

Положительные результаты оперативного лечения были выявлены у 72 (88,9%) пациентов. 37 (45,7%) человек отмечали самостоятельный стул 1—2 раза в сутки, и результат операции был признан отличным, в 21 (25,9%) наблюдении самостоятельный стул был 1 раз в 2 дня, этот результат нами был расценен как хороший. В группу с удовлетворительными результатами оперативного вмешательства мы отнесли 14 (17,3%) пациентов, у которых после операции на фоне проведения поддерживающей консервативной терапии (приема 20—40 мл лактулозы 1 раз в сутки), соблюдения рекомендуемой диеты стул был 1 раз в 2—3 дня, при этом они не отмечали дискомфорта при дефекации и были полностью трудоспособны. При проведении анкетирования больных, перенесших хирургическое вмешательство, в одном из пунктов мы просили самих пациентов оценить результаты хирургического лечения по 5-балльной шкале. Полученные результаты полностью совпали с нашей оценкой результатов хирургического вмешательства. В группе оперированных пациентов мы наблюдали двух молодых женщин, которые после хирургической коррекции хронического запора родили детей (одна пациентка была первородящей, родила через 5 лет после оперативного вмешательства, у другой были вторые роды через 2 года после операции).

Неудовлетворительный результат (задержка стула более 3 сут) отмечался у 4 (4,9%) пациентов. При повторном обследовании выявлено, что один больной отказался от выполнения данных ему рекомендаций. У 3 человек при проведении рентгеноконтрастного исследования пассажа бариевой взвеси по пищеварительной трубке выявлено равномерное замедление пассажа не только по оставшейся части толстой кишки, но и по всем отделам желудочно-кишечного тракта. На фоне консервативной терапии, соблюдения рекомендуемой диеты стул был 1 раз в 4—5 дней. Так как большая часть запоров связана именно с толстокишечным стазом, применение субтотальной колэктомии, на наш взгляд, является оправданным. Согласно результатам, полученным A. Glia и соавт. [2], выраженная диарея и анальная инконтиненция наблюдаются у 25—50% пациентов, перенесших колэктомию с формированием илеоректального анастомоза. В условиях выбора между риском значительного учащения дефекации, недержания газов и каловых масс и риском рецидива запора мы отдаем предпочтение последнему. Это обусловлено тем, что запор, по нашему мнению, в меньшей степени влияет на качество жизни пациентов и ограничивает их социальную активность. 5 (6,2%) пациентов из числа оперированных на контрольное обследование не явились, на анкеты не отвечали.

Таким образом, соблюдение всех этапов хирургического лечения пациентов с хроническим запором, включающее современное установление показаний, предоперационную подготовку, выполнение предложенного способа хирургического лечения и ранней послеоперационной реабилитации, приводит к достижению хороших и удовлетворительных результатов в 89±3,7% наблюдений (р<0,01). Это позволяет повысить качество жизни и обеспечить успешную медико-социальную реабилитацию таких пациентов.