Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Суходоля А.И.

Кафедра хирургии факультета последипломного образования Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Хмельницкая областная больница, Украина

Петрушенко В.В.

Кафедра хирургии факультета последипломного образования Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Козак И.О.

Кафедра хирургии факультета последипломного образования Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Чубар И.В.

Кафедра хирургии факультета последипломного образования Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Суходоля С.А.

Кафедра хирургии факультета последипломного образования Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Хирургическое лечение повреждений двенадцатиперстной кишки

Авторы:

Суходоля А.И., Петрушенко В.В., Козак И.О., Чубар И.В., Суходоля С.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(7): 17‑20

Просмотров: 1420

Загрузок: 32

Как цитировать:

Суходоля А.И., Петрушенко В.В., Козак И.О., Чубар И.В., Суходоля С.А. Хирургическое лечение повреждений двенадцатиперстной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(7):17‑20.
Sukhodolia AI, Petrushenko VV, Kozak IO, Chubar IV, Sukhodolia SA. Surgical treatment of duodenal injuries. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(7):17‑20. (In Russ.).

?>

Введение

Повреждение двенадцатиперстной кишки (ДПК) в структуре травм органов желудочно-кишечного тракта встречается редко.

Единой общепринятой хирургической тактики при повреждениях ДПК нет [9], однако существуют основные направления хирургического лечения разрывов ДПК. Ряд авторов предлагают устранять дефект путем наложения двухрядного шва [10], другие применяют метод выключения ДПК из пассажа пищи [3], резекцию кишки [9] или используют серозно-мышечно-подслизистый лоскут с большой кривизны желудка для укрепления места дефекта [5].

Успешность выполнения той или иной операции зависит от состояния пострадавшего, длительности периода с момента травмы, правильности установленного диагноза, практических навыков хирурга [2]. При травме характер повреждения диктует вид и объем оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде у 25-60% больных развиваются осложнения: несостоятельность швов ДПК, культи ДПК (при операциях на выключение или резекции), панкреатит, забрюшинная флегмона. Вследствие этого летальность при травме ДПК составляет 11-30%, при развитии забрюшинной флегмоны достигает 100% [4].

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждениями ДПК путем совершенствования диагностики, а также использования оперативных вмешательств, направленных на выключение ДПК из пассажа пищи.

Материал и методы

В основу проведенного исследования положены результаты лечения 32 больных с повреждением ДПК, находившихся в учреждениях органов здравоохранения Хмельницкой области в период с 1996 по 2011 г. Все больные были госпитализированы в ургентном порядке. В структуре причин повреждения ДПК были тупая травма - 27 пострадавших (ДТП - 4, падение с высоты - 15, удар о руль велосипеда  - 2, избиение - 6), огнестрельное ранение - 2, ранение холодным оружием - 3. Среди пострадавших было 6 женщин и 26 мужчин. Средний возраст больных составил 30±18,5 года, средняя длительность пребывания в больнице - 12±11 дней.

Большинство пострадавших были госпитализированы в сознании и могли самостоятельно рассказать об обстоятельствах травмы.

Всем больным выполняли обязательный объем клинико-инструментальных исследований: сбор жалоб, выяснение обстоятельств травмы, физикальное обследование, анализы крови и мочи, ЭКГ, обзорную рентгенографию органов брюшной полости и рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта (аппарат Siemens Axiom Iconos R-100), гастродуоденоскопию (аппарат Olympus JFType E), фиброгастроскопию (аппарат Pentax FG 29V и Pentax FG 29W), ультрасонографию (аппарат Toshiba Nemioxa) в обычном и допплеровском режимах. Тяжесть течения перитонита оценивали по В.А. Попову [6] и с помощью Маннгеймского индекса [12]. Выраженность эндогенной интоксикации определяли по шкале SAPS [8].

Всех больных разделили на три группы в зависимости от периода с момента травмы до госпитализации: 1-я группа (до 6 ч) - 16 пациентов, 2-я группа (6-12 ч) - 12 пациентов, 3-я группа - (более 12 ч) - 4 пациента. Диагноз устанавливали в соответствии с Международной классификацией травм Abbreviated Injury Scale - 2008 (AIS) [13].

Результаты и обсуждение

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 11 (34,4%) из 32 больных обнаружено скопление свободного газа под правым куполом диафрагмы. Этим больным установлен диагноз травмы живота, разрыв полого органа, перитонит и в ургентном порядке после предоперационной подготовки произведено оперативное вмешательство.

У остальных больных - 21 (65,6%) - свободный газ в брюшной полости и забрюшинном пространстве не обнаружен. В этих наблюдениях использован предложенный нами метод диагностики разрывов ДПК. Он заключается во введении 3% раствора перекиси водорода через желудочный зонд (9 больных) или 5-10 мл 3% раствора перекиси водорода[1] через эндоскоп (12). При этом выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости. При появлении свободного газа под куполом диафрагмы нам удалось диагностировать (или заподозрить) повреждение ДПК.

При ФГДС у одного пациента обнаружена небольшая интрамуральная гематома переднебоковой стенки нисходящей части ДПК. Свободного газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве у него не выявлено, он выздоровел после консервативного лечения, проводившегося под ежедневным ультразвуковым контролем. У 11 больных при ФГДС обнаружен разрыв луковицы ДПК, в ургентном порядке они оперированы.

Всего был оперирован 31 (96,8%) больной по поводу травмы живота (открытой или закрытой), подозрения на повреждение ДПК, перитонит. Умерли 8 (25%) больных. Объем оперативных вмешательств отображен в таблице.

После операций развились следующие осложнения: дуоденальный свищ (2 больных), деструктивный панкреатит (3), сепсис (1), полиорганная недостаточность (7), абсцессы брюшной полости (2), гематомы и флегмоны забрюшинной клетчатки (3). Эти осложнения, явившиеся последствием посттравматического панкреатита, практически всегда сопровождают повреждения ДПК [7].

По нашему мнению, именно одновременное повреждение поджелудочной железы служит причиной развития таких осложнений, как острый посттравматический панкреатит, парапанкреатит, шок, панкреатогенный перитонит, гнойно-септические осложнения, несостоятельность швов. В наших наблюдениях изолированные повреждения ДПК были у 7, комбинированные - у 25 больных (желудок - 2, тонкая кишка - 4, толстая кишка - 2, поджелудочная железа - 17). Полые органы (желудок, тонкая и толстая кишка) были ушиты двухрядными швами, объем операции на поджелудочной железе зависел от степени ее повреждения. В соответствии с классификацией Американской ассоциации хирургов-травматологов (AAST-2009) y 16 больных имелись повреждения поджелудочной железы I-II степени, у 1 больного - III степени.

Все больные до и после оперативного вмешательства получали препараты для профилактики и лечения панкреатита, перитонита: антибиотики (цефалоспорины третьего-четвертого поколений в дозе 1,0 г 2 раза в сутки, для детей 20-50 мг на 1 кг в сутки, фторхинолоны третьего-четвертого поколений в дозе 0,5-1,0 г в сутки или карбапенемы в дозе 250-500 мг для взрослых и 20-40 мг в сутки для детей), блокаторы протонной помпы (омепразол или пантопразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки), производные естественного гормона соматостатина (октрайд или укреотид, или сандостатин в дозе 0,1 мг 3 раза в сутки подкожно).

Нами был усовершенствован один из существующих способов оперативного лечения повреждений ДПК[2]. Суть предложенного нами метода, использованного в 4 наблюдениях, заключается в том, что при обнаружении повреждения 50% и больше окружности в нижней горизонтальной части ДПК (рис. 1) в месте дефекта мы не зашивали кишку, а пересекали, при этом дистальный конец заглушали.

Рисунок 1. Дефект горизонтальной части ДПК в размере больше 50% окружности. 1 - забрюшинный разрыв; 2 - связка Трейтца.
После освежения краев раны проксимальный конец ДПК подшивали к выкроенной петле тонкой кишки, отступив от связки Трейтца 40-50 см, и накладывали анастомоз конец в бок по Ру. С этой же кишкой формировали низкий гастроэнтероанастомоз, предварительно наложив на слизистую пилорической части желудка кисетный кетгутовый шов. Отсеченную часть тонкой кишки подшивали к отводящей петле по Ру конец в бок (рис. 2).
Рисунок 2. Конечный результат операции. 1 - низкий гастроэнтероанастомоз; 2 - дуоденоэнтероанастомоз с отводной петлей по Ру в месте разрыва; 3 - кисетный шов на слизистую желудка.

После использования предложенной методики мы не наблюдали осложнений. Эта оперативная тактика дает возможность предупреждать развитие несостоятельности швов, анастомозов, возникновение дуоденостаза путем ликвидации травмированного участка кишки и полного, временного выключения из пассажа ДПК в раннем послеоперационном периоде. Благодаря способности кетгута рассасываться пассаж по ДПК возобновляется через 7-10 дней.

В доступной нам литературе мы не нашли сообщений об использовании 3% раствора перекиси водорода для диагностики разрывов ДПК до операции и мы сочли возможным представить свое наблюдение.

Больной М., 13 лет, поступил в приемное отделение в сознании с жалобами на головокружение, общую слабость, боль в правой половине живота, позывы на рвоту, гипертермию. Из анамнеза известно, что 3,5-4 ч назад упал с велосипеда и ударился животом о руль. После травмы боль в животе уменьшилась через 30-60 мин, однако в связи с усилением через 3-3,5 ч пострадавший обратился в больницу. При осмотре кожа и видимые слизистые бледные, ЧСС 98 в 1 мин, АД 100/60 мм рт.ст., температура тела 37,6°С, живот болезнен при пальпации, особенно в правых отделах. Перистальтика ослаблена. Признаков раздражения брюшины нет. При УЗИ органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. ФГДС не проводилась из-за отказа пациента и родителей. При рентгенографии органов грудной и брюшной полости патологических изменений не обнаружено. Анализ крови: Hb 126 г/л, эр. 3,95'1012/л, л. 22,1'109/л. Диагноз: тупая травма живота, ушиб внутренних органов. Принято решение о консервативном лечении. Начата дезинтоксикационная терапия, применяли обезболивающие препараты (дексалгин 2,0 мл внутримышечно), антибиотики (цефтриаксон 1,0 г внутримышечно 2 раза в сутки). На фоне проведенной терапии состояние несколько улучшилось, однако появились симптомы интоксикации и перитонита. При контрольном УЗИ в малом тазу незначительное количество жидкости. Заподозрена травма ДПК. При повторной обзорной рентгенографии патологических изменений не обнаружено. Через назогастральный зонд было введено 50 мл 3% раствора перекиси водорода и через 4 мин выполнена повторная обзорная рентгенография органов брюшной полости. Обнаружено скопление газа под печенью, в правом боковом канале. Диагностирован разрыв забрюшинной части ДПК. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено незначительное количество серозно-геморрагического выпота, возле луковицы ДПК по направлению вниз находилась забрюшинная гематома. При осмотре снизу (от связки Tpeйтца) гематома распространилась ниже горизонтальной части ДПК по направлению к корню брыжейки тонкой кишки. Там же обнаружен участок повреждения брюшины, сквозь него просматривалась желчь. После мобилизации ДПК от связки Трейтца обнаружен разрыв горизонтальной части кишки с передненижней стороны (размер дефекта до 50% окружности кишки с выделением через него желчи). Произведены операция, приведенная выше (см. рис. 2), санация и дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости. Состояние больного постепенно улучшалось, в удовлетворительном состоянии он выписан на амбулаторное лечение через 22 дня после госпитализации.

Нами на основании анализа результатов лечения 32 больных с повреждениями ДПК, причин летального исхода (в 25% наблюдений), осложнений (46,8%) установлено несовершенство существующих методов диагностики и хирургического лечения разрывов ДПК как до, так и во время операции.

Так как наиболее часто разрыв забрюшинной части ДПК [1, 3, 7, 10] происходит в горизонтальном отделе [8, 11], эффективность усовершенствованного нами метода оперативного лечения считаем доказанной. По нашему мнению, выбор операции должен зависеть от периода с момента травмы, локализации дефекта, а также наличия повреждений соседних органов.

Таким образом, использование 3% раствора перекиси водорода улучшает и облегчает диагностику повреждений ДПК на дооперационном этапе. Разработанная нами методика устранения дефекта ДПК с полным выключением из пассажа кишки является эффективной. Наша операция обеспечивает адекватное дренирование желудка и дает возможность временно полностью выключить из пассажа ДПК, исключить этап ушивания поврежденной кишки.

[1] Патент Украины №69864 от 10.05.12.

[2] Патент Украины №72292 от 10.08.12.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail