Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Петров Д.Ю.

Кафедра хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова

Смирнов А.В.

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Авторы:

Петров Д.Ю., Смирнов А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(7): 89‑95

Просмотров : 5809

Загрузок: 122

Как цитировать:

Петров Д.Ю., Смирнов А.В. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(7):89‑95.
Petrov DIu, Smirnov AV. Surgical treatment of gastro-esophageal reflux disease. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(7):89‑95. (In Russ.).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, современное состояние проблемы

Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) был предложен М. Rossetti в 1966 г. [47], официальное ее признание в качестве самостоятельной нозологической единицы произошло только в 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в Бельгии. В 1999 г. ГЭРБ была внесена в Международную классификацию болезней X пересмотра, где отнесена к рубрике K21.

Длительное время изучение ГЭРБ сильно затрудняло отсутствие единого четкого ее определения, потому что заброс желудочного содержимого в пищевод возможен у практически здоровых людей. Кроме того, возможны экстраэзофагеальная симптоматика, бессимптомное течение при выраженных морфологических изменениях в пищеводе и, наоборот, выраженная симптоматика при отсутствии воспаления.

На Международном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. было впервые озвучено наиболее распространенное определение ГЭРБ, получившее в дальнейшем в литературе название «монреальского» [56]. Согласно этому определению, ГЭРБ - это состояние, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов и/или развитие осложнений. Интерпретировать понятие «беспокоящие» в исследованиях следует как слабо выраженные симптомы, возникающие в течение как минимум 2 дней на протяжении недели, или умеренно/сильно выраженные в течение более 1 дня в неделю. Наиболее часто встречающиеся проявления рефлюкса желудочного содержимого приведены в табл. 1.

Использование консенсусного определения позволило стандартизировать методики исследований и получить конкретные данные по эпидемиологии ГЭРБ. Так, большинство эпидемиологических исследований показывает, что распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки составляет 10-20%, в странах Азии - 5%. Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) при поддержке Всемирной ассоциации гастроэнтерологов и Европейской ассоциации гастроэнтерологов и эндоскопистов провело первое в России многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России». В 2011 г. были доложены результаты этого исследования: распространенность ГЭРБ в Москве 23,6%, в городах России 13,3% [2].

Таким образом, ГЭРБ является на сегодняшний день наиболее распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта. Это заболевание существенно снижает качество жизни и наносит значительный экономический ущерб, что обусловливает ее высокую социальную значимость.

Традиционно лечение ГЭРБ рассматривается на трех уровнях, включающих коррекцию образа жизни и питания, медикаментозную терапию и хирургические вмешательства. В России сформулированы стандарты медицинской помощи больным ГЭРБ, регламентированные приказами Минздрава РФ №722 от 09.11.12 и №652 от 27.10.05, стандарты диагностики и лечения (4-е московское соглашение), принятые X съездом НОГР 05.03.10, рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации 2010 г., а также клинические рекомендации. Цель лечебных мероприятий при ГЭРБ - купирование симптомов заболевания, улучшение качества жизни больных, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений болезни. В большинстве наблюдений это достигается путем проведения консервативных лечебных мероприятий. «Золотым стандартом» является лекарственная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) [5]. Данная группа препаратов демонстрирует крайне высокую эффективность даже при осложненных формах болезни и при ее экстраэзофагеальных проявлениях. Вопросы хирургического лечения остаются до сих пор дискутабельными, несмотря на значительное количество исследований в этой области. В литературе можно встретить противоположные мнения об антирефлюксных вмешательствах. Их сторонники характеризуют операцию как предотвращающую развитие рака процедуру, эффективно устраняющую симптомы болезни и имеющую минимальное количество несущественных осложнений. Другие специалисты высказывают сомнения в ее целесо­образности при наличии высокоэффективных схем консервативного лечения, гипотетического операционного риска и риска развития послеоперационных осложнений, которые могут существенно снижать качество жизни.

В некоторых наблюдениях требуются и повторные вмешательства [57]. Таким образом, на сегодняшний день остро стоит задача определения места хирургии в лечении больных ГЭРБ.

Показания к хирургическому лечению ГЭРБ

В современных как международных консенсусных рекомендациях, так и российских стандартах и рекомендациях имеются приблизительно одинаковые показания к хирургическому лечению. Мы приводим показания из рекомендаций Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) 2010 г. [51]:

1) отсутствие эффекта от консервативного лечения или выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов;

2) желание больного (например, в связи с отсутствием необходимости ежедневно принимать препараты на протяжении всей жизни, стоимость которых может быть высокой);

3) осложненные формы эзофагита (пищевод Барретта, стриктуры, повторные кровотечения);

4) экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ, например рефлюксная бронхиальная астма, кашель, боль в грудной клетке.

Также, согласно рекомендациям SAGES, хирургическое лечение показано при наличии параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (когда часть желудка внедряется сбоку от нормально расположенного пищевода), которая проявляется различными симптомами, в том числе симптомами ГЭРБ [37].

Рассмотрим эти показания подробнее.

У 30% больных, несмотря на проводимую терапию ИПП, симптомы ГЭРБ могут сохраняться и даже в некоторых наблюдениях динамика может быть отрицательной. Таких больных принято обозначать как «не отвечающих на терапию ИПП» (PPI non-responders) [4, 23, 25, 27].

В этой ситуации на первом этапе необходимо выяснить режим приема препаратов, потому что в 25-42% наблюдений причина такой неэффективности кроется в несоблюдении дозировок, времени и кратности приема [12]. Если нарушений нет, то увеличивают дозу ИПП в 2 раза или назначают другой препарат более современного поколения [5, 26, 34] . Больные, у которых эти меры не принесли результатов, образуют группу с рефрактерной ГЭРБ [4, 28]. Причина может состоять в наличии у такого больного слабокислотного и некислотного рефлюкса, хиатальной грыжи больших размеров, а также таких заболеваний, как эозинофильный эзофагит, ахалазия, гастропарез, функциональная изжога и некоторых других. Для выявления этих причин необходимо выполнение 24-часовой рН-метрии, рН-импеданс-мониторинга, пищеводной манометрии, эзофагогастродуоденоскопии с биопсией [33]. Больным с функциональными расстройствами (изжога, диспепсия, боль в груди), ахалазией, склеродермией, гастропарезом и с эозинофильным эзофагитом антирефлюксная операция не показана [57]. Таким образом, выполнение антирефлюксной операции фундопликации в связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения возможно лишь у небольшого числа больных со слабокислотным или некислотным рефлюксом, а также с параэзофагеальной грыжей больших размеров. В 2012 г. канадский хирург Hwang представил результаты исследования, в котором из 342 больных с рефрактерной ГЭРБ для выполнения оперативного вмешательства после обследования были отобраны лишь 26 [31]. У всех больных результаты хирургического лечения были расценены авторами как отличные, отмечалось уменьшение симптоматики ГЭРБ и улучшение качества жизни.

Выполнение фундопликации в связи с развитием побочных эффектов ИПП также представляется редким событием. ИПП относятся к одному из наиболее безопасных классов лекарственных веществ [3]. Доказанный побочный эффект - это взаимодействие на уровне изоэнзима 2С19 цитохрома Р450 с клопидогрелем, в результате которого снижается антиагрегантный эффект последнего [3]. В связи с этим больным, постоянно принимающим клопидогрель, назначение ИПП может быть противопоказано [33]. Также доказана связь приема ИПП с рефрактерной инфекцией Clostridium difficile и другими энтеральными инфекциями, однако абсолютный персональный риск развития такого события остается крайне низким [13]. Прием ИПП может быть связан с большей частотой развития остеопороза и внебольничной пневмонии, однако точная оценка такого риска на сегодняшний день невозможна, а механизмы и причинно-следственная связь этих фактов требуют дальнейшего изучения [3].

Рассматривая антирефлюксные вмешательства в качестве альтернативы консервативному лечению, необходимо четко представлять различия их эффективности. Количество рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивающих результаты лекарственной терапии и хирургического лечения, на настоящий момент невелико (табл. 2).

Основываясь на данных рН-метрии и манометрических показателях, можно утверждать, что фундопликация по сравнению с медикаментозной терапией значительно снижает кислотность и увеличивает давление нижнего пищеводного сфинктера [7, 8, 21, 33, 40] (уровень доказательности I-III). В период до 5 лет устранения таких симптомов, как изжога и отрыжка, более эффективо в случае выполнения фундопликации.

В наиболее крупном исследовании REFLUX 2013 г. по прошествии 5 лет наблюдения не отмечалось изжоги у 58,6% больных в группе хирургического лечения и у 26,4% в группе лекарственной терапии, а отрыжки не было соответственно у 89 и 71% больных [30]. Качество жизни, на основании самооценки здоровья, изучено в 3 исследованиях, во всех оно оказалось выше в группах хирургического лечения [9, 29, 30]. Уровень послеоперационных осложнений во всех исследованиях был относительно низким.

Пищевод Барретта при наличии симптомов гастро­эзофагеального рефлюкса рассматривается большинством авторов как четкое показание к антирефлюксным операциям [51]. При асимптомном течении заболевания этот вопрос более дискутабелен. Несмотря на доказанную регрессию метапластических изменений пищевода Барретта, нет данных, демонстрирующих уменьшение частоты возникновения аденокарциномы [20, 48, 59].

При других осложнениях ГЭРБ, таких как язва пищевода или стриктура, антирефлюксная операция может привести к улучшению, однако эффективные лекарственная терапия ИПП, инъекции кортикостероидов, методики эндоскопического лечения существенно снизили потребность в хирургическом лечении этой группы больных [45, 57].

Показания к выполнению антирефлюксных вмешательств при экстраэзофагеальных проявлениях ГЭРБ являются предметом споров [18]. Исследований в этой области представлено мало, и большинство из них имеет ретроспективный и обсервационный характер. Установлено, что такие проявления ГЭРБ, как хронический кашель, ларингит, астма, наиболее часто служат компонентами многофакторного патологического процесса, в котором пищеводный рефлюкс - это лишь один из кофакторов и редко бывает единственной или основной причиной. Кашель, ларингит или астма без сопутствующих изжоги и отрыжки крайне редко ассоциированны с ГЭРБ [19, 36, 55]. В случае доказанности наличия рефлюкса хирургическое лечение может быть эффективным [32, 50, 53]. Так, в исследовании C. Allen и M. Anvari [6] хронический кашель полностью прекратился у 51% больных из 133. В РКИ продемонстрировано улучшение течения астмы после выполнения антирефлюксной операции больным ГЭРБ [53]. Клиническим ориентиром в понимании этиологии кашля, ларингита, астмы могут быть ответ на терапию ИПП, результаты 24-часовой рН-метрии, рН-импеданс-мониторинга. Таким образом, антирефлюксное вмешательство может быть выполнено, если экстра­эзофагеальная симптоматика сочетается с типичными симптомами ГЭРБ, с доказанным рефлюксом при рН-метрии и импеданс-мониторинге, коррелирующим с этими симптомами, и если коррекция аллергии, голосовой нагрузки и назначение ИПП дали лишь частичный эффект [18].

Методики оперативного лечения ГЭРБ

Главная цель антирефлюксных операций - восстановление анатомической позиции и работоспособности кардии путем механического улучшения ее функции при сохранении нормальной способности больного глотать, удерживать аэрофагию и возможности осуществлять при необходимости искусственное или самопроизвольное опорожнение желудка через рот [1]. Эту цель реализуют путем выполнения одного из видов фундопликации. Наиболее часто выполняют 360-градусную фундопликацию по Nissen и Nissen-Rosetti, 180-270-градусную заднюю парциальную и двустороннюю фундопликацию по Toupet, переднюю парциальную фундопликацию по Dor (180°) и Watson (90-120°). В целом эффективность таких вмешательств около 90% в течение 3 лет наблюдения и около 67% в течение 7 лет [51]. Наиболее часто развивающиеся периоперационные осложнения - это перфорация, кровотечение, параэзофагеальная грыжа, а после­операционные - это дисфагия и сохранение первичных симптомов (изжога, отрыжка). Повреждение блуждающих нервов во время операции может стать причиной замедления опорожнения желудка и обусловить симптомы вздутия живота, чувства переполнения в желудке, тошноту, рвоту. До 60% больных вынуждены возобновить прием ИПП в отдаленные сроки после операции. Частота различных осложнений представлена в табл. 3.

Широкое распространение получил лапароскопический доступ. Данные 12 РКИ и 2 метаанализов убедительно доказывают превосходство лапароскопических методик в виде меньшей частоты ранних послеоперационных осложнений и более короткого периода восстановления [51]. Однако стоит отметить, что при лапароскопическом варианте частота повторных операций в ближайшие сроки после хирургического вмешательства несколько выше. В отдаленные сроки значимых различий не наблюдается. Согласно международным консенсусным рекомендациям, выполнение лапароскопической фундопликации является предпочтительным [51].

При наиболее распространенном варианте фундопликации по Nissen из передней и задней стенок дна желудка формируют циркулярную манжетку, окутывающую пищевод на 360° [5]. Это самое первое и, по устоявшемуся мнению, наиболее эффективное антирефлюксное вмешательство было описано в 1956 г. Довольно быстро появились множественные отклонения в ее технике, и в настоящий момент классическую операцию Nissen практически не выполняют. В литературе можно встретить попытки стандартизировать методику, в том числе и с целью получения надежных данных в исследованиях. Так, для крупного многоцентрового РКИ LOTUS, сравнивающего результаты лекарственного и хирургического лечения ГЭРБ, в 2008 г. группа из 40 европейских экспертов в области лапароскопической хирургии верхних отделов ЖКТ разработала стандартную методику лапароскопической фундопликации по Nissen [11]. Оновные моменты этой методики следующие:

1) рассечение пищеводно-диафрагмальной связки слева направо;

2) сохранение печеночной ветви переднего блуждающего нерва;

3) полное и бережное выделение обеих ножек диафрагмы;

4) трансхиатальная мобилизация пищевода выполняется в такой степени, чтобы длина абдоминального отдела пищевода равнялась приблизительно 3 см;

5) с целью создания манжетки без натяжения все короткие желудочные сосуды пересекаются;

6) всегда выполняется крурорафия позади пищевода нерассасывающимся шовным материалом, в случае значительных размеров пищеводного отверстия диафрагмы дополнительно производится передняя крурорафия несколькими швами;

7) создание фундопликационной манжетки длиной 1,5-2 см с захватом мышечной стенки пищевода спереди в наиболее дистальный шов, общее число швов 2-4;

8) формирование манжетки рекомендовано проводить на буже/толстом желудочном зонде, но это не является обязательным.

Методика фундопликации по Nissen-Rosetti отличается от таковой при операции Nissen тем, что при мобилизации дна желудка не пересекают короткие желудочные сосуды, а позади пищевода проводят переднюю стенку дна желудка [5]. В 2012 г. были опубликованы данные метаанализа K. Khatri и соавт. [35], включавшего 388 больных из 5 РКИ. В нем показано отсутствие статистически значимых различий результатов фундопликаций по Nissen с пересечением коротких желудочных сосудов и без него по таким параметрам, как изжога, дисфагия, регургитация, синдром вздутия («gas bloat» syndrome). Однако продолжительность вмешательства и период пребывания в стационаре после операции оказались достоверно больше при фундопликации с пересечением коротких сосудов. Рекомендации SAGES 2010 г., основанные на результатах тех же 5 РКИ, свидетельствуют, что при возможности формирования фундопликационной манжетки без натяжения короткие желудочные сосуды необходимо сохранять (степень рекомендации А). Вместе с тем эксперты из Северной Америки рекомендуют рутинное пересечение этих сосудов с целью минимизировать натяжение (степень рекомендации С) [51].

Toupet в 1963 г. и Dor в 1968 г. предложили варианты так называемых парциальных (частичных) фундопликаций со смещением дна желудка кпереди (Dor) или кзади (Toupet) от пищевода с формированием манжетки на половину его окружности (180°). Позднее были представлены методики окутывания пищевода на 270° симметрично передней и задней стенками дна желудка, получившая название двусторонней фундопликации по Toupet, и окутывания задней стенкой желудка на 210°, называемая задней фундопликацией по Toupet [5]. В случае, если в статье не упоминается конкретный вариант методики по Тоuреt, подразумевается 270-градусный вариант, являющийся стандартным. Методики частичных передних фундопликаций с охватом пищевода на 90-120° получили наименование фундопликаций по Watson.

9 РКП со сроком наблюдения от 1 года до 5 лет сравнивают фундопликацию по Nissen и по Toupet. В этих исследованиях отмечается более низкая частота дисфагии после фундопликаций по Toupet при отсутствии значимых различий в устранении симптомов ГЭРБ, а также в других параметрах. Метаанализ G. Tan и соавт. [54] включает 939 больных из 7 РКИ и сравнивает результаты фундопликаций по Nissen и Toupet. При одинаковом устранении изжоги в период до 3 лет отмечались значительная разница в возникновении дисфагии и боли в грудной клетке. Так, при фундопликации по Nissen дисфагия возникает чаще как в ранние (до 6 мес, отношение рисков (ОР) 3,34, 95% доверительный интервал (ДИ) 2,22-5,02; p<0,00001), так и в поздние (до 3 лет, ОР 2,81, 95% ДИ 1,52-5,22; р=0,001) сроки после операции. Боль в грудной клетке возникала в сроки до 3 лет также чаще в случае операции Nissen (ОР 4,66, 95% ДИ 1,49-14,56; р=0,008). Удовлетворенность операцией в этих двух группах больных не различалась. Метаанализ 2010 г. J. Broeders и соавт. [16], основанный на 7 РКИ, 5 из которых вошли в мета­анализ, описанный выше, показывает практически такие же результаты. Однако в ретроспективных исследованиях при длительных сроках наблюдения эффективность фундопликации по Toupet ниже [43]. Существует необходимость проведения рандомизированных проспективных исследований со сроком наблюдения более 5 лет для окончательного решения вопроса о превосходстве одной из методик.

Метаанализ группы австралийских исследователей под руководством J. Broeders [17], сравнивающий результаты фундопликации по Dor и Nissen, был опубликован в 2013 г. и включал 458 больных из 5 РКИ со сроками наблюдения от 1 года до 5 лет. Результаты демонстрируют превосходство методики Dor в виде меньшей частоты дисфагии после вмешательства (взвешенная разность средних 2,25, 95% ДИ от –2,66 до –1,83; p<0,001) и синдрома вздутия (относительный риск 0,59, 95% ДИ 0,36-0,97; p=0,04) при одинаковом контроле симптомов ГЭРБ.

В РКИ под руководством J. Broeders [15], опубликованном также в 2013 г., приводятся данные о наблюдении в течение 14 лет за 18 больными после выполнения им фундопликации по Dor или Nissen. Эффективность устранения симптомов ГЭРБ лучше после операции Nissen, а дисфагия реже развивалась в группе фундопликации по Dor. Уровень удовлетворенности операцией одинаков. РКИ R. Nijjar и соавт. [42], включившее 112 больных, сравнивает переднюю 90-градусную фундопликацию с операцией Nissen. Через 5 лет с момента операции хорошие и отличные результаты отмечаются в 88% наблюдений в группе фундопликации по Nissen и в 77% наблюдений в группе передней фундопликации. Частота развития осложнений, в том числе дисфагий, одинакова.

Одно РКИ, сравнивающее результаты фундопликации по Dor и Toupet, проведенное C. Engstrom и соавт. [24] и включившее 95 больных, показало существенное преимущество методики Toupet в виде более эффективного устранения симптомов ГЭРБ в течение 5-летнего периода наблюдений при одинаковом уровне послеоперационных осложнений.

В проведенном A. Mickevicius и соавт. [41] рандомизированном исследовании влияния размеров фундопликационной манжетки на результаты операции показано, что при операции по типу Nissen длина манжетки (1,5 или 3 см) не влияла на степень уменьшения симптомов рефлюкса. Отмечалась некоторая тенденция к увеличению частоты развития дисфагий в группе с длиной манжетки 3 см. При парциальной фундопликации Toupet при длине манжетки 3 см обеспечивалось более эффективное устранение симптомов ГЭРБ, чем при 1,5 см, а уровень после­операционной дисфагии не различался.

Стоит отметить, что на протяжении длительного времени существовало предубеждение против необходимости выполнения перед операцией пищеводной манометрии. Полагали, что в случае низкой сократительной способности пищевода следует выполнять исключительно парциальную фундопликацию [1]. Эти положения не находят подтверждения в рандомизированных исследованиях. В 2 РКИ результат операции не зависел от сочетания типа фундопликации и результатов манометрического исследования [14, 52]. Согласно рекомендациям SAGES, выполнение пищеводной манометрии перед антирефлюксным вмешательством не является необходимым [51].

Хирургическое лечение ГЭРБ при наличии морбидного ожирения

Распространенность ГЭРБ у больных с ожирением значительно выше, чем в целом в популяции [49]. Выполнение антирефлюксных операций больным с индексом массы тела (ИМТ)>30 не всегда приводит к желаемому результату и сопряжено со значительными техническими трудностями [10, 22]. SAGES не рекомендуют выполнять фундопликацию больным с ИМТ>35 (степень рекомендации В, уровень доказательности II-III) [51]. Выполнение бариатрических вмешательств приводит у этих больных к уменьшению симптомов ГЭРБ, снижению массы тела, улучшению течения множества заболеваний, связанных с ожирением [58]. Стандартной операцией является лапароскопическое шунтирование желудка - формирование гастроэнтероанастомоза на петле тонкой кишки по Ру [44].

Таким образом, антирефлюксные операции имеют ограниченное применение в лечении больных ГЭРБ.

Показаниями к хирургическому лечению ГЭРБ мы считаем:

1) отсутствие эффекта от консервативного лечения или выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов;

2) желание больного;

3) осложненные формы эзофагита;

4) экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ.

Наибольшая эффективность фундопликации возможна лишь у небольшого числа отобранных больных.

В случае хорошего эффекта лекарственной терапии хирургическое вмешательство может быть выполнено по желанию больного, при этом его эффективность в сроки наблюдения до 5 лет выше. На сегодняшний день нельзя рекомендовать выполнение какого-то одного типа фундопликаций. Парциальные фундопликации ассоциированы с меньшей вероятностью развития дисфагии и синдрома вздутия, однако, по мнению некоторых экспертов, при сроках наблюдения более 5 лет устранение симптомов ГЭРБ хуже, чем при тотальных. Задние парциальные фундопликации превосходят передние в связи с более эффективным устранением симптомов рефлюкса в течение 5 лет наблюдения. При морбидном ожирении выполнение фундопликации не приводит к желаемым результатам. Операции шунтирования желудка у больных этой группы улучшают течение ГЭРБ, а также дают многие другие благоприятные результаты.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail