Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) был предложен М. Rossetti в 1966 г. [47], официальное ее признание в качестве самостоятельной нозологической единицы произошло только в 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в Бельгии. В 1999 г. ГЭРБ была внесена в Международную классификацию болезней X пересмотра, где отнесена к рубрике K21.

Длительное время изучение ГЭРБ сильно затрудняло отсутствие единого четкого ее определения, потому что заброс желудочного содержимого в пищевод возможен у практически здоровых людей. Кроме того, возможны экстраэзофагеальная симптоматика, бессимптомное течение при выраженных морфологических изменениях в пищеводе и, наоборот, выраженная симптоматика при отсутствии воспаления.

На Международном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. было впервые озвучено наиболее распространенное определение ГЭРБ, получившее в дальнейшем в литературе название «монреальского» [56]. Согласно этому определению, ГЭРБ - это состояние, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов и/или развитие осложнений. Интерпретировать понятие «беспокоящие» в исследованиях следует как слабо выраженные симптомы, возникающие в течение как минимум 2 дней на протяжении недели, или умеренно/сильно выраженные в течение более 1 дня в неделю. Наиболее часто встречающиеся проявления рефлюкса желудочного содержимого приведены в табл. 1.

Использование консенсусного определения позволило стандартизировать методики исследований и получить конкретные данные по эпидемиологии ГЭРБ. Так, большинство эпидемиологических исследований показывает, что распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки составляет 10-20%, в странах Азии - 5%. Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) при поддержке Всемирной ассоциации гастроэнтерологов и Европейской ассоциации гастроэнтерологов и эндоскопистов провело первое в России многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России». В 2011 г. были доложены результаты этого исследования: распространенность ГЭРБ в Москве 23,6%, в городах России 13,3% [2].

Таким образом, ГЭРБ является на сегодняшний день наиболее распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта. Это заболевание существенно снижает качество жизни и наносит значительный экономический ущерб, что обусловливает ее высокую социальную значимость.

Традиционно лечение ГЭРБ рассматривается на трех уровнях, включающих коррекцию образа жизни и питания, медикаментозную терапию и хирургические вмешательства. В России сформулированы стандарты медицинской помощи больным ГЭРБ, регламентированные приказами Минздрава РФ №722 от 09.11.12 и №652 от 27.10.05, стандарты диагностики и лечения (4-е московское соглашение), принятые X съездом НОГР 05.03.10, рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации 2010 г., а также клинические рекомендации. Цель лечебных мероприятий при ГЭРБ - купирование симптомов заболевания, улучшение качества жизни больных, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений болезни. В большинстве наблюдений это достигается путем проведения консервативных лечебных мероприятий. «Золотым стандартом» является лекарственная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) [5]. Данная группа препаратов демонстрирует крайне высокую эффективность даже при осложненных формах болезни и при ее экстраэзофагеальных проявлениях. Вопросы хирургического лечения остаются до сих пор дискутабельными, несмотря на значительное количество исследований в этой области. В литературе можно встретить противоположные мнения об антирефлюксных вмешательствах. Их сторонники характеризуют операцию как предотвращающую развитие рака процедуру, эффективно устраняющую симптомы болезни и имеющую минимальное количество несущественных осложнений. Другие специалисты высказывают сомнения в ее целесо­образности при наличии высокоэффективных схем консервативного лечения, гипотетического операционного риска и риска развития послеоперационных осложнений, которые могут существенно снижать качество жизни.

В некоторых наблюдениях требуются и повторные вмешательства [57]. Таким образом, на сегодняшний день остро стоит задача определения места хирургии в лечении больных ГЭРБ.

В современных как международных консенсусных рекомендациях, так и российских стандартах и рекомендациях имеются приблизительно одинаковые показания к хирургическому лечению. Мы приводим показания из рекомендаций Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) 2010 г. [51]:

1) отсутствие эффекта от консервативного лечения или выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов;

2) желание больного (например, в связи с отсутствием необходимости ежедневно принимать препараты на протяжении всей жизни, стоимость которых может быть высокой);

3) осложненные формы эзофагита (пищевод Барретта, стриктуры, повторные кровотечения);

4) экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ, например рефлюксная бронхиальная астма, кашель, боль в грудной клетке.

Также, согласно рекомендациям SAGES, хирургическое лечение показано при наличии параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (когда часть желудка внедряется сбоку от нормально расположенного пищевода), которая проявляется различными симптомами, в том числе симптомами ГЭРБ [37].

Рассмотрим эти показания подробнее.

У 30% больных, несмотря на проводимую терапию ИПП, симптомы ГЭРБ могут сохраняться и даже в некоторых наблюдениях динамика может быть отрицательной. Таких больных принято обозначать как «не отвечающих на терапию ИПП» (PPI non-responders) [4, 23, 25, 27].

В этой ситуации на первом этапе необходимо выяснить режим приема препаратов, потому что в 25-42% наблюдений причина такой неэффективности кроется в несоблюдении дозировок, времени и кратности приема [12]. Если нарушений нет, то увеличивают дозу ИПП в 2 раза или назначают другой препарат более современного поколения [5, 26, 34] . Больные, у которых эти меры не принесли результатов, образуют группу с рефрактерной ГЭРБ [4, 28]. Причина может состоять в наличии у такого больного слабокислотного и некислотного рефлюкса, хиатальной грыжи больших размеров, а также таких заболеваний, как эозинофильный эзофагит, ахалазия, гастропарез, функциональная изжога и некоторых других. Для выявления этих причин необходимо выполнение 24-часовой рН-метрии, рН-импеданс-мониторинга, пищеводной манометрии, эзофагогастродуоденоскопии с биопсией [33]. Больным с функциональными расстройствами (изжога, диспепсия, боль в груди), ахалазией, склеродермией, гастропарезом и с эозинофильным эзофагитом антирефлюксная операция не показана [57]. Таким образом, выполнение антирефлюксной операции фундопликации в связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения возможно лишь у небольшого числа больных со слабокислотным или некислотным рефлюксом, а также с параэзофагеальной грыжей больших размеров. В 2012 г. канадский хирург Hwang представил результаты исследования, в котором из 342 больных с рефрактерной ГЭРБ для выполнения оперативного вмешательства после обследования были отобраны лишь 26 [31]. У всех больных результаты хирургического лечения были расценены авторами как отличные, отмечалось уменьшение симптоматики ГЭРБ и улучшение качества жизни.

Выполнение фундопликации в связи с развитием побочных эффектов ИПП также представляется редким событием. ИПП относятся к одному из наиболее безопасных классов лекарственных веществ [3]. Доказанный побочный эффект - это взаимодействие на уровне изоэнзима 2С19 цитохрома Р450 с клопидогрелем, в результате которого снижается антиагрегантный эффект последнего [3]. В связи с этим больным, постоянно принимающим клопидогрель, назначение ИПП может быть противопоказано [33]. Также доказана связь приема ИПП с рефрактерной инфекцией Clostridium difficile и другими энтеральными инфекциями, однако абсолютный персональный риск развития такого события остается крайне низким [13]. Прием ИПП может быть связан с большей частотой развития остеопороза и внебольничной пневмонии, однако точная оценка такого риска на сегодняшний день невозможна, а механизмы и причинно-следственная связь этих фактов требуют дальнейшего изучения [3].

Рассматривая антирефлюксные вмешательства в качестве альтернативы консервативному лечению, необходимо четко представлять различия их эффективности. Количество рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивающих результаты лекарственной терапии и хирургического лечения, на настоящий момент невелико (табл. 2).

В наиболее крупном исследовании REFLUX 2013 г. по прошествии 5 лет наблюдения не отмечалось изжоги у 58,6% больных в группе хирургического лечения и у 26,4% в группе лекарственной терапии, а отрыжки не было соответственно у 89 и 71% больных [30]. Качество жизни, на основании самооценки здоровья, изучено в 3 исследованиях, во всех оно оказалось выше в группах хирургического лечения [9, 29, 30]. Уровень послеоперационных осложнений во всех исследованиях был относительно низким.

Пищевод Барретта при наличии симптомов гастро­эзофагеального рефлюкса рассматривается большинством авторов как четкое показание к антирефлюксным операциям [51]. При асимптомном течении заболевания этот вопрос более дискутабелен. Несмотря на доказанную регрессию метапластических изменений пищевода Барретта, нет данных, демонстрирующих уменьшение частоты возникновения аденокарциномы [20, 48, 59].

При других осложнениях ГЭРБ, таких как язва пищевода или стриктура, антирефлюксная операция может привести к улучшению, однако эффективные лекарственная терапия ИПП, инъекции кортикостероидов, методики эндоскопического лечения существенно снизили потребность в хирургическом лечении этой группы больных [45, 57].

Показания к выполнению антирефлюксных вмешательств при экстраэзофагеальных проявлениях ГЭРБ являются предметом споров [18]. Исследований в этой области представлено мало, и большинство из них имеет ретроспективный и обсервационный характер. Установлено, что такие проявления ГЭРБ, как хронический кашель, ларингит, астма, наиболее часто служат компонентами многофакторного патологического процесса, в котором пищеводный рефлюкс - это лишь один из кофакторов и редко бывает единственной или основной причиной. Кашель, ларингит или астма без сопутствующих изжоги и отрыжки крайне редко ассоциированны с ГЭРБ [19, 36, 55]. В случае доказанности наличия рефлюкса хирургическое лечение может быть эффективным [32, 50, 53]. Так, в исследовании C. Allen и M. Anvari [6] хронический кашель полностью прекратился у 51% больных из 133. В РКИ продемонстрировано улучшение течения астмы после выполнения антирефлюксной операции больным ГЭРБ [53]. Клиническим ориентиром в понимании этиологии кашля, ларингита, астмы могут быть ответ на терапию ИПП, результаты 24-часовой рН-метрии, рН-импеданс-мониторинга. Таким образом, антирефлюксное вмешательство может быть выполнено, если экстра­эзофагеальная симптоматика сочетается с типичными симптомами ГЭРБ, с доказанным рефлюксом при рН-метрии и импеданс-мониторинге, коррелирующим с этими симптомами, и если коррекция аллергии, голосовой нагрузки и назначение ИПП дали лишь частичный эффект [18].

Главная цель антирефлюксных операций - восстановление анатомической позиции и работоспособности кардии путем механического улучшения ее функции при сохранении нормальной способности больного глотать, удерживать аэрофагию и возможности осуществлять при необходимости искусственное или самопроизвольное опорожнение желудка через рот [1]. Эту цель реализуют путем выполнения одного из видов фундопликации. Наиболее часто выполняют 360-градусную фундопликацию по Nissen и Nissen-Rosetti, 180-270-градусную заднюю парциальную и двустороннюю фундопликацию по Toupet, переднюю парциальную фундопликацию по Dor (180°) и Watson (90-120°). В целом эффективность таких вмешательств около 90% в течение 3 лет наблюдения и около 67% в течение 7 лет [51]. Наиболее часто развивающиеся периоперационные осложнения - это перфорация, кровотечение, параэзофагеальная грыжа, а после­операционные - это дисфагия и сохранение первичных симптомов (изжога, отрыжка). Повреждение блуждающих нервов во время операции может стать причиной замедления опорожнения желудка и обусловить симптомы вздутия живота, чувства переполнения в желудке, тошноту, рвоту. До 60% больных вынуждены возобновить прием ИПП в отдаленные сроки после операции. Частота различных осложнений представлена в табл. 3.

Широкое распространение получил лапароскопический доступ. Данные 12 РКИ и 2 метаанализов убедительно доказывают превосходство лапароскопических методик в виде меньшей частоты ранних послеоперационных осложнений и более короткого периода восстановления [51]. Однако стоит отметить, что при лапароскопическом варианте частота повторных операций в ближайшие сроки после хирургического вмешательства несколько выше. В отдаленные сроки значимых различий не наблюдается. Согласно международным консенсусным рекомендациям, выполнение лапароскопической фундопликации является предпочтительным [51].

При наиболее распространенном варианте фундопликации по Nissen из передней и задней стенок дна желудка формируют циркулярную манжетку, окутывающую пищевод на 360° [5]. Это самое первое и, по устоявшемуся мнению, наиболее эффективное антирефлюксное вмешательство было описано в 1956 г. Довольно быстро появились множественные отклонения в ее технике, и в настоящий момент классическую операцию Nissen практически не выполняют. В литературе можно встретить попытки стандартизировать методику, в том числе и с целью получения надежных данных в исследованиях. Так, для крупного многоцентрового РКИ LOTUS, сравнивающего результаты лекарственного и хирургического лечения ГЭРБ, в 2008 г. группа из 40 европейских экспертов в области лапароскопической хирургии верхних отделов ЖКТ разработала стандартную методику лапароскопической фундопликации по Nissen [11]. Оновные моменты этой методики следующие:

1) рассечение пищеводно-диафрагмальной связки слева направо;

2) сохранение печеночной ветви переднего блуждающего нерва;

3) полное и бережное выделение обеих ножек диафрагмы;

4) трансхиатальная мобилизация пищевода выполняется в такой степени, чтобы длина абдоминального отдела пищевода равнялась приблизительно 3 см;

5) с целью создания манжетки без натяжения все короткие желудочные сосуды пересекаются;

6) всегда выполняется крурорафия позади пищевода нерассасывающимся шовным материалом, в случае значительных размеров пищеводного отверстия диафрагмы дополнительно производится передняя крурорафия несколькими швами;

7) создание фундопликационной манжетки длиной 1,5-2 см с захватом мышечной стенки пищевода спереди в наиболее дистальный шов, общее число швов 2-4;

8) формирование манжетки рекомендовано проводить на буже/толстом желудочном зонде, но это не является обязательным.

Методика фундопликации по Nissen-Rosetti отличается от таковой при операции Nissen тем, что при мобилизации дна желудка не пересекают короткие желудочные сосуды, а позади пищевода проводят переднюю стенку дна желудка [5]. В 2012 г. были опубликованы данные метаанализа K. Khatri и соавт. [35], включавшего 388 больных из 5 РКИ. В нем показано отсутствие статистически значимых различий результатов фундопликаций по Nissen с пересечением коротких желудочных сосудов и без него по таким параметрам, как изжога, дисфагия, регургитация, синдром вздутия («gas bloat» syndrome). Однако продолжительность вмешательства и период пребывания в стационаре после операции оказались достоверно больше при фундопликации с пересечением коротких сосудов. Рекомендации SAGES 2010 г., основанные на результатах тех же 5 РКИ, свидетельствуют, что при возможности формирования фундопликационной манжетки без натяжения короткие желудочные сосуды необходимо сохранять (степень рекомендации А). Вместе с тем эксперты из Северной Америки рекомендуют рутинное пересечение этих сосудов с целью минимизировать натяжение (степень рекомендации С) [51].

Toupet в 1963 г. и Dor в 1968 г. предложили варианты так называемых парциальных (частичных) фундопликаций со смещением дна желудка кпереди (Dor) или кзади (Toupet) от пищевода с формированием манжетки на половину его окружности (180°). Позднее были представлены методики окутывания пищевода на 270° симметрично передней и задней стенками дна желудка, получившая название двусторонней фундопликации по Toupet, и окутывания задней стенкой желудка на 210°, называемая задней фундопликацией по Toupet [5]. В случае, если в статье не упоминается конкретный вариант методики по Тоuреt, подразумевается 270-градусный вариант, являющийся стандартным. Методики частичных передних фундопликаций с охватом пищевода на 90-120° получили наименование фундопликаций по Watson.

9 РКП со сроком наблюдения от 1 года до 5 лет сравнивают фундопликацию по Nissen и по Toupet. В этих исследованиях отмечается более низкая частота дисфагии после фундопликаций по Toupet при отсутствии значимых различий в устранении симптомов ГЭРБ, а также в других параметрах. Метаанализ G. Tan и соавт. [54] включает 939 больных из 7 РКИ и сравнивает результаты фундопликаций по Nissen и Toupet. При одинаковом устранении изжоги в период до 3 лет отмечались значительная разница в возникновении дисфагии и боли в грудной клетке. Так, при фундопликации по Nissen дисфагия возникает чаще как в ранние (до 6 мес, отношение рисков (ОР) 3,34, 95% доверительный интервал (ДИ) 2,22-5,02; p<0,00001), так и в поздние (до 3 лет, ОР 2,81, 95% ДИ 1,52-5,22; р=0,001) сроки после операции. Боль в грудной клетке возникала в сроки до 3 лет также чаще в случае операции Nissen (ОР 4,66, 95% ДИ 1,49-14,56; р=0,008). Удовлетворенность операцией в этих двух группах больных не различалась. Метаанализ 2010 г. J. Broeders и соавт. [16], основанный на 7 РКИ, 5 из которых вошли в мета­анализ, описанный выше, показывает практически такие же результаты. Однако в ретроспективных исследованиях при длительных сроках наблюдения эффективность фундопликации по Toupet ниже [43]. Существует необходимость проведения рандомизированных проспективных исследований со сроком наблюдения более 5 лет для окончательного решения вопроса о превосходстве одной из методик.

Метаанализ группы австралийских исследователей под руководством J. Broeders [17], сравнивающий результаты фундопликации по Dor и Nissen, был опубликован в 2013 г. и включал 458 больных из 5 РКИ со сроками наблюдения от 1 года до 5 лет. Результаты демонстрируют превосходство методики Dor в виде меньшей частоты дисфагии после вмешательства (взвешенная разность средних 2,25, 95% ДИ от –2,66 до –1,83; p<0,001) и синдрома вздутия (относительный риск 0,59, 95% ДИ 0,36-0,97; p=0,04) при одинаковом контроле симптомов ГЭРБ.

В РКИ под руководством J. Broeders [15], опубликованном также в 2013 г., приводятся данные о наблюдении в течение 14 лет за 18 больными после выполнения им фундопликации по Dor или Nissen. Эффективность устранения симптомов ГЭРБ лучше после операции Nissen, а дисфагия реже развивалась в группе фундопликации по Dor. Уровень удовлетворенности операцией одинаков. РКИ R. Nijjar и соавт. [42], включившее 112 больных, сравнивает переднюю 90-градусную фундопликацию с операцией Nissen. Через 5 лет с момента операции хорошие и отличные результаты отмечаются в 88% наблюдений в группе фундопликации по Nissen и в 77% наблюдений в группе передней фундопликации. Частота развития осложнений, в том числе дисфагий, одинакова.

Одно РКИ, сравнивающее результаты фундопликации по Dor и Toupet, проведенное C. Engstrom и соавт. [24] и включившее 95 больных, показало существенное преимущество методики Toupet в виде более эффективного устранения симптомов ГЭРБ в течение 5-летнего периода наблюдений при одинаковом уровне послеоперационных осложнений.

В проведенном A. Mickevicius и соавт. [41] рандомизированном исследовании влияния размеров фундопликационной манжетки на результаты операции показано, что при операции по типу Nissen длина манжетки (1,5 или 3 см) не влияла на степень уменьшения симптомов рефлюкса. Отмечалась некоторая тенденция к увеличению частоты развития дисфагий в группе с длиной манжетки 3 см. При парциальной фундопликации Toupet при длине манжетки 3 см обеспечивалось более эффективное устранение симптомов ГЭРБ, чем при 1,5 см, а уровень после­операционной дисфагии не различался.

Стоит отметить, что на протяжении длительного времени существовало предубеждение против необходимости выполнения перед операцией пищеводной манометрии. Полагали, что в случае низкой сократительной способности пищевода следует выполнять исключительно парциальную фундопликацию [1]. Эти положения не находят подтверждения в рандомизированных исследованиях. В 2 РКИ результат операции не зависел от сочетания типа фундопликации и результатов манометрического исследования [14, 52]. Согласно рекомендациям SAGES, выполнение пищеводной манометрии перед антирефлюксным вмешательством не является необходимым [51].

Распространенность ГЭРБ у больных с ожирением значительно выше, чем в целом в популяции [49]. Выполнение антирефлюксных операций больным с индексом массы тела (ИМТ)>30 не всегда приводит к желаемому результату и сопряжено со значительными техническими трудностями [10, 22]. SAGES не рекомендуют выполнять фундопликацию больным с ИМТ>35 (степень рекомендации В, уровень доказательности II-III) [51]. Выполнение бариатрических вмешательств приводит у этих больных к уменьшению симптомов ГЭРБ, снижению массы тела, улучшению течения множества заболеваний, связанных с ожирением [58]. Стандартной операцией является лапароскопическое шунтирование желудка - формирование гастроэнтероанастомоза на петле тонкой кишки по Ру [44].

Таким образом, антирефлюксные операции имеют ограниченное применение в лечении больных ГЭРБ.

Показаниями к хирургическому лечению ГЭРБ мы считаем:

1) отсутствие эффекта от консервативного лечения или выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов;

2) желание больного;

3) осложненные формы эзофагита;

4) экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ.

Наибольшая эффективность фундопликации возможна лишь у небольшого числа отобранных больных.

В случае хорошего эффекта лекарственной терапии хирургическое вмешательство может быть выполнено по желанию больного, при этом его эффективность в сроки наблюдения до 5 лет выше. На сегодняшний день нельзя рекомендовать выполнение какого-то одного типа фундопликаций. Парциальные фундопликации ассоциированы с меньшей вероятностью развития дисфагии и синдрома вздутия, однако, по мнению некоторых экспертов, при сроках наблюдения более 5 лет устранение симптомов ГЭРБ хуже, чем при тотальных. Задние парциальные фундопликации превосходят передние в связи с более эффективным устранением симптомов рефлюкса в течение 5 лет наблюдения. При морбидном ожирении выполнение фундопликации не приводит к желаемым результатам. Операции шунтирования желудка у больных этой группы улучшают течение ГЭРБ, а также дают многие другие благоприятные результаты.