Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кавалерский Г.М.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Коркунов А.Л.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Лычагин А.В.

ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова"

Середа А.П.

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Черепанов В.Г.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Тактика хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника при HIP-SPINE-синдроме

Авторы:

Кавалерский Г.М., Коркунов А.Л., Лычагин А.В., Середа А.П., Черепанов В.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(5): 54‑59

Просмотров : 1995

Загрузок: 21

Как цитировать:

Кавалерский Г.М., Коркунов А.Л., Лычагин А.В., Середа А.П., Черепанов В.Г. Тактика хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника при HIP-SPINE-синдроме. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(5):54‑59.
Kavalerskiĭ GM, Korkunov AL, Lychagin AV, Sereda AP, Cherepanov VG. Tactics of surgical treatment of degenerative-dystrophic lesions of the lumbosacral spine in case of HIP-SPINE-syndrome. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(5):54‑59. (In Russ.).

Введение

Частота клинических проявлений остеоартроза тазобедренного сустава и дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника возрастает среди нашего стареющего населения. Ввиду схожести субъективных жалоб часто очень сложно отличить внутрисуставное, либо внесуставное заболевание от дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника. Более того, эти состояния могут существовать одновременно, что осложняет определение преобладающего источника боли; только точно определив преобладающий источник боли, можно выбрать оптимальный вид операции или последовательность операций.

Жалобы на боль в ягодице, бедре и/или колене вместе с хромотой или без нее весьма обычны для больных с дегенеративными изменениями в тазобедренном суставе и позвоночнике [18, 28, 32]. Невозможность точно определить основной источник боли приводит к неэффективному лечению и соответственно к разочарованию больного в возможностях медицины и появлению недоверия к врачам. Подробный структурированный сбор анамнеза и физикальное обследование вместе с выполнением специализированных тестов могут помочь отличить остеоартроз тазобедренного сустава от дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника.

Остеоартроз является наиболее распространенным заболеванием системы органов опоры и движения и частой причиной инвалидности в старшем возрасте [16]. Рентгенологически те или иные признаки остеоартроза тазобедренного сустава (коксартроза) встречаются у 27% людей в возрасте 45 лет и старше [24]. Однако не у всех больных с рентгенологическими признаками коксартроза имеют место клинические симптомы заболевания, они развиваются только у 9,2% людей в возрасте 45 лет и старше [24]. Таким образом, гораздо чаще встречается асимптомный остеоартроз у 17,8% людей в возрасте 45 лет и старше, определить прогностическую значимость которого пока не представляется возможным. В связи с этим следует подчеркнуть важность корреляции клинических симптомов с рентгенологическими признаками, которую должен оценивать лечащий врач.

Дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника тоже может проявляться болью в конечностях и ограничениями при ходьбе. Он является наиболее частым показанием к хирургическому вмешательству на позвоночнике у больных в возрасте старше 65 лет [23, 26]. Из-за старения населения только в США ежегодно около 1,2 млн обращений к врачам связаны с проявлениями стеноза поясничного отдела позвоночника [26]. Существует много типов поясничного стеноза, включая врожденный, ятрогенный, дегенеративный и посттравматический. В старшей возрастной группе чаще всего встречается дегенеративный тип.

Клинический сценарий одновременного конкурентного существования коксартроза и дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника, или так называемый Hip-Spine-синдром, был впервые описан С. Offierski и I. MacNab в ретроспективном обзоре, опубликованном в 1983 г. [32]. Авторы заострили внимание на клинической и биомеханической связи между позвоночником и тазобедренными суставами. Они выделили три варианта Hip-Spine-синдрома: простой, комплексный, вторичный.

При простом Hip-Spine-синдроме патологические изменения имеют место и в тазобедренном суставе, и в поясничном отделе позвоночника, но к дисфункции приводит только один явный источник: либо тазобедренный сустав, либо позвоночник.

У лиц с комплексным Hip-Spine-синдромом имеются сочетающиеся патологические изменения и в тазобедренном суставе, и в поясничном отделе позвоночника, но определить наиболее четкий источник дисфункции затруднительно, и для дальнейшей дифференцировки необходимы вспомогательные исследования.

При вторичном Hip-Spine-синдроме патологические процессы взаимосвязаны и отягощают друг друга. Например, больной, который сутулится вперед, может делать это из-за нарушения сагиттального баланса на фоне остеоартроза тазобедренного сустава со сгибательной контрактурой, что будет провоцировать дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника [33]. С. Offierski и I. MacNab [32] выделяют три сценария вторичного Hip-Spine-синдрома:

1) остеоартроз со сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе вызывает компенсаторный поясничный гиперлордоз и связанный с ним фораминальный стеноз сегмента L3-L4 (Hip-Spine-синдром, т.е. проблема с тазобедренным суставом порождает проблему в позвоночнике);

2) приводящая контрактура бедра, которая может вызвать сколиоз и соответственно дегенеративный стеноз (Hip-Spine-синдром. т.е. проблема с тазобедренным суставом порождает проблему в позвоночнике);

3) деформация позвоночника компенсаторно изменяет наклон таза, что может приводить к уменьшению площади покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной и соответственно к прогрессированию артроза, особенно при диспластических предпосылках (Spine-Hip-синдром, т.е. проблема с позвоночником порождает проблему в тазобедренном суставе) [32]. Прогрессирование артроза тазобедренного сустава у пожилых больных в связи с наклоном таза и недопокрытием подтверждается и другими исследователями [12, 31].

Точная распространенность Hip-Spine-синдро­ма неизвестна. По данным Н. Prather [36], он встречается у 10-20% больных, предъявляющих жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, S. Burns и P. Mintken [14] оценивают распространенность Hip-Spine-синдрома в 50-70%. По мнению Г.И. Герцена и соавт. [6], при патологии тазобедренных суставов люмбалгия и ишиалгия встречаются в 95% наблюдений, при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника болевой синдром с нарушениями функции тазобедренного сустава имеет место в 10-15% наблюдений. В.М. Вакуленко [5] констатирует, что Hip-Spine-синдром встречается часто. Стоит отметить, что ни одно из этих исследований не имело правильного эпидемиологического дизайна, так что приведенные цифры можно считать весьма условными. Такая вариабельность связана с отсутствием четких критериев, на основании которых можно точно диагностировать именно этот синдром. Кроме того, нужно учитывать и малую осведомленность врачей о Hip-Spine-синдроме: при наличии одновременно патологических позвоночника и тазобедренного сустава в медицинской документации большинство врачей не классифицируют это состояние как Hip-Spine-синдром, а указывают либо оба состояния раздельно, либо только одно, клинически более яркое.

Hip-Spine-синдром стали изучать и отечественные авторы [3, 7], причем в русскоязычной литературе его предлагали называть коксо-вертебральным синдромом [7]. В.М. Вакуленко [5] дает Hip-Spine-синдрому следующее определение: полиэтиологичный симптомокомплекс, который характеризуется болевым синдромом, функциональными нарушениями и изменением анатомо-биомеханических взаимоотношений в системе тазобедренный сустав - позвоночник вследствие развития миодистрофических, нейрогенных синдромов, что приводит к возникновению или прогрессированию дистрофических изменений. При этом врожденные дефекты развития (люмбализация, сакрализация, незаращение дужек и др.), вызывая статическую неполноценность позвоночника, способствуют развитию дистрофических изменений в дисках.

Украинские авторы выявили следующую закономерность: если коксартроз развивался длительно, то и дистрофические изменения в позвоночнике формировались медленно, касаясь, как правило, зад­них структур поясничного отдела позвоночника. Чем скорее прогрессировал коксартроз, тем более выраженными были изменения в позвоночнике и затрагивали чаще передние структуры (патологические изменения диска, диск-радикулярные конфликты, нестабильность) [4, 5, 11].

Весьма актуальной становится проблема хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника при Hip-Spine-синдроме [3, 12], что подтверждается появлением множества печатных работ как в отечественной, так и в зарубежной печати [1, 2, 10, 13, 17, 27, 34]. С появлением новой генерации имплантатов и материалов, используемых в хирургическом лечении заболеваний позвоночника, а также в связи с внедрением высокоинформативных визуализационных методов исследований и эффективных методик анестезиологического обеспечения существенно расширились показания к оперативному лечению этой категории больных [1, 17, 22, 34]. По данным литературы, от 68 до 98% лиц преклонного возраста имеют те или иные морфологические изменения позвоночного столба [9, 35]. При лечении таких больных большинство авторов отмечают преобладание многоуровневых поражений, которые требуют проведения декомпрессивных вмешательств [13, 17, 19, 20] зачастую с необходимостью стабилизации и реконструкции позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) [17, 27, 35].

Цель данного исследования - определение тактики хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника при Hip-Spine-синдроме.

Материал и методы

В основную группу вошли 52 больных в возрасте от 48 лет до 81 года (67,7±7,8 года), оперированных по поводу многоуровневых дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника в период с 2010 по 2013 г. Среди больных было 37 (71,2%) женщин и 15 (28,8%) мужчин. Критериями отбора служили возраст старше 45 лет, наличие показаний к оперативному лечению по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника на двух и более уровнях. В возрасте от 45 до 60 лет было 4 (7,7%) больных, от 60 до 70 лет - 29 (55,8%), от 70 до 80 лет - 12 (23%), старше 80 лет - 7 (13,5%) больных.

Во всех наблюдениях были выполнены стандартные и функциональные спондилограммы, произведены МСКТ, МРТ, а также рентгеноденситометрия. Учитывая полиморфность и многоуровневость дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника в старческом возрасте, разделение на отдельные нозологические формы проводили путем выделения основного поражающего фактора, наиболее значимого в клиническом и прогностическом плане. Наиболее часто, в 36 (69,2%) наблюдениях, диагностирован центральный стеноз позвоночного канала. Принимая во внимание результаты визуализационных методов исследования, все стенотические поражения условно разделили на две подгруппы. Классифицирующим фактором выступали направленность и распространенность компрессии. В первой подгруппе, включавшей 19 (36,5%) больных, стенозирование возникало преимущественно за счет гипертрофии структур заднего опорного комплекса ПДС (желтой связки и межпозвоночных суставов), распространялось чаще всего на два уровня (табл. 1).

В 19 (36,5%) наблюдениях, вошедших во вторую подгруппу, выявлен циркулярный стеноз, возникавший за счет сочетания передних (протрузия межпозвоночных дисков, остеофиты тел позвонков) и задних компримирующих факторов. В случае «циркулярного» стеноза дегенеративные изменения были более выражены и захватывали больше сегментов по сравнению с группой «задних» стенозов (см. табл. 1). В 9 (17,3%) наблюдениях диагностирован многоуровневый дегенеративный спондилолистез. Спондилолистез максимально распространялся на три уровня, не превышая I степени смещения (по Н. Meyerding [29]) (рис. 1 и далее на цв. вклейке).
Рисунок 1. Магнитно-резонансные томограммы (а, б, в) и спондилограммы (г, д) в разных проекциях до операции при спондилолистезе I ст.
У 5 (9,6%) больных выявлен дегенеративный сколиоз. Наблюдаемые деформации имели признаки сколиоза с дегенеративной этиологией de novo [35] и характеризовались незначительной торсией апикального позвонка, отсутствием анамнеза в раннем возрасте, углом сколиотической дуги от 10 до 30° по J. Cobb [15] (рис. 2).
Рисунок 2. Межостистая фиксация DIAM. Спондилограммы (а, б) после операции и фотографии (г, д) во время операции.
Общее количество пораженных уровней при каждой нозологии представлено в табл. 1. Многоуровневый спондилоартроз II-III степени выявлен у всех больных. Дегенеративная нестабильность диагностирована в 39 (75%) наблюдениях. Для распознавания нестабильности, помимо функциональных спондилограмм, использовали критерии определения дегенеративной нестабильности, предложенные С.К. Макировым [8] (снижение высоты межтелового пространства менее 50% исходной высоты), и данные МРТ - II тип изменения тел смежных позвонков (жировая дегенерация) по классификации М. Modic [30].

Все больные прошли стандартный неврологический и ортопедический осмотр. Основной жалобой во всех наблюдениях являлась боль различного происхождения с вовлечением области тазобедренного сустава, ограничивающая самообслуживание и повседневную активность. Картина перемежающейся нейрогенной хромоты преобладала у 41 (78,8%) больного. Корешковая симптоматика была представлена в 30 (57,7%) наблюдениях, в 11 (21,2%) она была монорадикулярной, в 19 (36,5%) - полирадикулярной. Синдром эпиконуса имел место у 2 (3,8%) больных. В 26 (50,0%) наблюдениях имелась недостаточность статической функции позвоночного столба, которая проявлялась возникновением люмбалгии (так называемая «механическая боль») практически сразу после принятии вертикального положения тела. У 42 (80,8%) больных диагностированы различные рефлекторные болевые синдромы, в 9 (17,3%) наблюдениях они являлись ведущими в клинической картине. Различные нарушения походки имели место у 48 (92,3%) больных.

Показаниями к оперативному лечению были резистентные к консервативной терапии вертеброгенные болевые синдромы с неврологическим дефицитом и без него. При выборе вида хирургического вмешательства учитывали направление компрессии и степень снижения высоты межтелового пространства - степень дегенеративной нестабильности (см. схему).

Схема 1. Тактика хирургического лечения.
При центральном стенозе с преимущественно задней компрессией в 19 (36,5%) наблюдениях использовали миниинвазивные декомпрессирующие вмешательства (флавэктомия, аркотомия, медиальная фасетэктомия), дополненные динамической межостистой фиксацией во всех случаях (см. рис. 2). Динамические системы не применялись более чем на 2 уровнях. В качестве динамических фиксаторов были использованы имплантаты DIAM в 11 (21,2%) случаях и Coflex в 8 (15,4%) случаях.

В 19 (36,5%) наблюдениях, учитывая сочетание вентральной и дорсальной компрессии (циркулярные стенозы, спондилолистезы, дегенеративные сколиозы), производили широкие декомпрессивные вмешательства (ламинэктомия, фасетэктомия, фораминотомия), заканчивающиеся ригидной транспедикулярной фиксацией - ТПФ (рис. 3).

Рисунок 3. Магнитно-резонансные томограммы (а, б, в) в разных проекциях и спондилограммы (г, д) до операции.
При уменьшении высоты межтелового пространства более 50% от исходного значения у 9 (17,3%) пациентов широкие декомпрессивные вмешательства дополнены межтеловым спондилодезом задним доступом (с использованием технологий PLIF или TLIF). При наличии грубых деформаций, как и в других случаях комбинированной компрессии, произведена полноценная декомпрессия с последующей ригидной стабилизацией и инструментальной коррекцией заинтересованных уровней (рис. 4).
Рисунок 4. Декомпрессия и инструментализация заинтересованных уровней.

Результаты

Интраоперационно возникло осложнение в 1 (1,9%) наблюдении из-за некорректной установки транспедикулярного винта при лечении дегенеративного сколиоза, и в 1 (1,9%) наблюдении была повреждена твердая оболочка вследствие выраженного рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале и ее истончения. В раннем послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: поверхностное нагноение послеоперационной раны в 2 (3,8%) наблюдениях, глубокая инфекция раны с развитием септического состояния в 1 (1,9%) наблюдении. После проведения соответствующего лечения все осложнения удалось купировать. В случае некорректной установки транспедикулярного винта имелось усугубление неврологической симптоматики в виде развития корешкового болевого синдрома с уменьшением силы в мышцах-разгибателях стопы, вследствие этого понадобилось проведение повторного оперативного вмешательства, после которого корешковая симптоматика регрессировала.

Для оценки болевого синдрома и уровня повсе­дневной активности использовали Визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) и опросник Oswestry Disability Index (ODI). Учет данных проводили в предоперационном периоде, в раннем послеоперационном периоде до 3 мес и позднем послеоперационном периоде в сроки от 24 до 36 мес. Полученные данные, представленные в табл. 2, показывают эффективность выбранной тактики хирургического лечения и стойкость достигнутых результатов.

Обсуждение

Несмотря на явные успехи в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у возрастных пациентов, остается ряд нерешенных вопросов [19, 20, 27, 34]. На настоящий момент не уточнен вид и объем оперативных вмешательств при каждой конкретной нозологии и их сочетании. С одной стороны, предлагаются миниинвазивные вмешательства с максимально возможным сохранением опорных структур [13, 19], с другой - широкие декомпрессивные вмешательства [20, 25]. Активно дискутируются вопросы о необходимости и методе стабилизации ПДС при каждом виде нозологии, особенно в условиях остеопороза [13, 21, 27, 34]. Следует отметить сложность патогенеза дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника в старческом возрасте. С одной стороны, патологические изменения имеют стадийный характер и единую патогенетическую основу, с другой - их можно разделить на ряд отдельных нозологий: центральный стеноз, латеральный стеноз, дегенеративный спондилолистез, дегенеративный сколиоз, дегенеративная нестабильность, грыжа межпозвоночного диска. Фактически каждое клиническое наблюдение сочетает в себе различные нозологические дефиниции, особенно при много­уровневом поражении [13, 27, 35, 37], что требует избирательного подхода к выбору хирургического вмешательства у этой категории больных.

Таким образом, в данной работе предложена тактика хирургического лечения дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника при Hip-Spine-синдроме. Целью хирургического лечения явились максимально возможная декомпрессия и реконструкция позвоночно-двигательного сегмента с учетом стадии и распространенности дегенеративных изменений. Полученные результаты показывают существенное улучшение качества жизни опе­рированных больных за счет снижения болевыхощущений и улучшения повседневной активности, а также стойкость достигнутого эффекта, что в со­вокупности доказывает эффективность предложенной тактики хирургического лечения. В свою очередь, конечно, эндопротезирование считается «золотым стандартом» лечения клинически выраженного кокс­артроза, которое также позволяет надежно и прогнозируемо улучшить качество жизни пациентов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail